Aort kapakçığı rekonstrüksiyonu – Protez yerine hastanın kendi aort kapakçığının rekonstrüksiyonu

Aort kapağı, sol kalp odacığının (ventrikel) kalp tabanında aortu kapatan bir valftir. Aortun başlangıç kısmında aort duvarına tutturulmuştur ve birbirine doğru açıldığında aortun çapını doldurup kapatan üç kesecikten oluşur. Oksijen bakımından zengin kan buradan kalbi terk eder ve aort aracılığıyla vücut dolaşımına pompalanır.

Kalbin pompalama hareketleri sayesinde kan kapakçığa doğru itilir ve bu da kapakçığın açılmasına neden olur. Basınç azaldığında kapakçık kapanır ve kanın kalbe geri akmasını engeller.

Dört kalp kapağı @ Dee-sign /AdobeStock

Almanya’da her yıl 12.000’den fazla kişi, ciddi şekilde hasar görmüş aort kapağı nedeniyle ameliyat olmak zorunda kalmaktadır. Bu ameliyatların yaklaşık %20’si, kapağın ciddi yetmezlik, yani sızıntı göstermesi nedeniyle gereklidir.

Kalbin işlevini yerine getirebilmesi için kalp kası ve kalp kapakçıklarının uyumlu çalışması gerekir. En önemli kalp kapakçıkları sol kalpte bulunanlardır: giriş kapakçığı (mitral kapakçığı) ve çıkış kapakçığı (aort kapakçığı).

En sık görülen bozukluklar aort kapakçığını ilgilendirir. Kapakçık tamamen kapanmazsa sızıntı oluşur ve buna aort kapak yetmezliği denir. Bu durumda kan, aorttan kalbe geri akar.

Aort kapağı yeterince açılmadığında ise tam tersi durum ortaya çıkar. Kapak daralmış olduğundan vücut dolaşımına yeterli miktarda kanın ulaşmasını engeller. Bu daralmaya aort kapak darlığı denir.

Her iki bozukluğun bir arada görülmesi de mümkündür.

Aort kapak darlığı, en sık görülen kalp kapak hastalığıdır @ rob3000 /AdobeStock

Vakaların %50’sinde, buna eşlik eden bir yükselen aort (aorta ascendens) genişlemesi görülür; bu durum, aort kapağının keselerinin artık yeterince birbirine temas etmemesine ve dolayısıyla sızdırmaz bir şekilde kapanamamasına neden olur. Yetersizliğin eşlik eden bir nedeni olarak veya tek nedeni olarak, kapakçığın geometrisini bozan bir veya daha fazla kapakçık kesesinin deformasyonu sıklıkla görülür.

Aort kapak yetmezliğine (sızıntıya) çeşitli nedenler yol açabilir. 50 yaşın altındaki kişilerde en sık görülen neden, aort kapağının yapısal bir bozukluğudur; bu durumda kapak 3 değil, sadece 2 kapaktan oluşur. Bunun sonucunda kapakta bir deformasyon meydana gelebilir ve bu deformasyon yıllar veya on yıllar içinde sızıntıya yol açar.

50 yaşın üzerindeki kişilerde ise bağ dokusunun yıpranması sonucu kapakçık keselerinde meydana gelen deformasyonlar en önemli nedendir; buna sıklıkla aortun (ana damar) genişlemesi de eşlik eder veya bunun bir sonucu olarak ortaya çıkar. Romatizmal ateşin bir sonucu olarak kapakçığın küçülmesi günümüzde nadir görülmektedir.

Aort kapak yetmezliğinin başlıca belirtisi nefes darlığıdır; bu durum başlangıçta eforla, daha sonra ise istirahatte de ortaya çıkar. İnsanlar yavaş değişikliklere uyum sağlama eğiliminde oldukları için, nefes darlığı veya bunun sonucunda ortaya çıkan performans düşüşü genellikle ilk olarak kişinin yakın çevresindeki kişiler tarafından fark edilir.

Bazen fiziksel eforun bir sonucu olarak artan yorgunluk hissedilir. Daha nadiren, kalbe atfedilen göğüs ağrıları görülür. Kalbin önemli ölçüde zorlanmasına rağmen herhangi bir belirti hissetmeyen kişiler de vardır; bu kişilerde kapak hasarının boyutu ve ciddiyeti ancak ekokardiyografi (kalp ekosu) ile net bir şekilde ortaya çıkar.

Aort kapak yetmezliği, çoğu hastada uzun bir süre boyunca tolere edilir. Sol ventrikül (kalp odacığı), geri akan kanın yarattığı yükü telafi etmek için kas gücü kazanır ve büyür.

Yıllar geçtikten sonra, kalbin rezervlerinin tükenmekte olduğunu gösteren değişiklikler ortaya çıkar. Bu durum genellikle, hastanın kendisinin veya yakınlarından birinin, fiziksel performansın yavaş yavaş azaldığını ya da aynı efor düzeyinde nefes darlığının daha sık yaşandığını fark etmesiyle sonuçlanır.

Bazı kişilerde ise, kendilerinin hissettiği herhangi bir belirti olmamasına rağmen, ekokardiyografi ile sol ventrikülün kasılma gücünde azalma olduğu veya belirgin bir şekilde büyüdüğü tespit edilir. Tüm bu değişiklikler, kapak yetmezliğinin artık zararsız olmadığını, kalp yetmezliği riski bulunduğunu ve yaşam süresinin kısaldığını gösterir.

Bu aşamada, hastalıklı aort kapağının ameliyat edilmesi gerekir. Ameliyat, deneyimli bir kalp cerrahı tarafından gerçekleştirilmelidir.

Ameliyatın amacı, aort kapağının şeklini ve işlevini tamamen veya en azından büyük ölçüde normale döndürmektir. Böylelikle kalp fonksiyonu normale döner; hasta neredeyse her zaman performansında bir iyileşme fark eder ve semptomları azalır veya ortadan kalkar.

Aort kapakçığı replasmanına kıyasla, bu hedeflerin uzun vadeli yan etki olasılığı daha düşük bir şekilde gerçekleştirilmesi amaçlanır.

Aort kapak rekonstrüksiyonunda kalp cerrahisinin iki ana yöntemi kullanılır: David yöntemi ve Yacoub yöntemi. Her ikisi de hastanın kendi aort kapağının işlevini korumayı ve kalıcı olarak stabilitesini sağlamayı amaçlar. Aradaki fark, aort kökü ve sinüsün nasıl rekonstrükte edildiğinde yatmaktadır. Her iki yöntem de, aort kapak yetmezliği veya aort kapağının daralması durumunda aort kapak replasmanına alternatif olarak kabul edilmektedir.

Ann Thorac Surg dergisinde yayınlanan güncel uzun dönemli çalışmalara göre, her iki yöntem de mükemmel sonuçlar vermektedir ve kalıcı antikoagülasyon gerektirmeden hastanın kendi aort kapağının uzun vadede korunmasını sağlamaktadır. Uygun yöntemin seçimi, hastanın anatomisine, aort duvarı yapısına ve kalp merkezinin deneyimine bağlıdır.

Bilgilendirme, her bir hasta için olası riskler de dahil olmak üzere tüm önemli avantaj ve dezavantajları içerir. Rekonstrüksiyonun gerçekleştirilme olasılığı yüksek olsa bile, ameliyat sırasında yeni bir karar alınmasını gerektirecek beklenmedik durumlar ortaya çıkabilir.

Bu nedenle, planlanan aort kapak rekonstrüksiyonunun yanı sıra, alternatif plan olarak olası protez yöntemlerinden birini de görüşmek önemlidir.

Ameliyatın ayrıntıları: Ameliyatın amacı, hastanın kendi aort kapağının şeklini ve işlevini yeniden sağlamaktır. Deforme olmuş aort kapağını normal şekline ve dolayısıyla işlevine mümkün olduğunca yaklaştırmak için bu işlem hassas bir şekilde gerçekleştirilmelidir.

Ameliyat için göğüs kafesi sternumdan açılır ve kan pıhtılaşması engellendikten sonra hasta kalp-akciğer makinesine bağlanır. Kalp, soğuk bir solüsyon vererek durdurulur.

Kapak rekonstrüksiyonu için öncelikle aort ve aort kapağı, normal durumuna mümkün olduğunca yakın olacak şekilde gerilmelidir.

Günümüzde aort kapağının çeşitli boyutları için standart ölçüm değerleri mevcuttur. Bu değerler ölçülerek, normal fonksiyonun yeniden sağlanmasına yönelik kişiye özel bir plan belirlenir. Çoğu durumda bu plan, aort kapağındaki bir ceplerin aşırı gerilmesini “dikişler” ile düzeltmeyi içerir. Diğer sorunlar için de her birine uygun ameliyat yöntemleri mevcuttur.

Vücudun yeniden ısınması ve kalbe kan akışının yeniden başlamasının ardından, kalbin ve rekonstrüksiyonu yapılan aort kapağının işlevi transözofageal ekokardiyografi (TEE) ile dikkatle kontrol edilir.

Ardından kalp-akciğer makinesinden çıkarılır. Kan pıhtılaşması normale döndürülür, yara drenajları yerleştirilir ve göğüs kafesi kapatılır.

Ekokardiyografi ile aort kapak yetmezliğinin varlığı objektif olarak tespit edilebilir. En kesin bilgiler, transözofageal ekokardiyografi (TEE) ile elde edilebilir. Ana damarda (aort) genişleme varsa, bu durum bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans tomografi (MRG) ile kesin olarak belgelenebilir.

Yaş, aile öyküsü veya belirli risk faktörleri nedeniyle koroner arter daralması riski yüksekse, kalp kateteri muayenesi gerekebilir.

Yetersiz/sızıntı yapan aort kapağı şu anda sadece ameliyatla tedavi edilebilir. Geniş çaplı çalışmalar, ağır sızıntı vakalarında ilaç tedavisinin herhangi bir fayda sağlamadığını göstermiştir.

Prensip olarak, her birinin kendine özgü avantajları ve dezavantajları olan çeşitli alternatif cerrahi yöntemler mevcuttur ve bunların her bir hastada uygulanması dikkatlice değerlendirilmelidir.

Aort kapağının değiştirilmesi, ileri derecede aort yetmezliğinin geleneksel tedavisidir. Hem mekanik hem de biyolojik protezler güvenlidir. Mekanik protezler kapakta pıhtı oluşumuna yol açar, bu nedenle ömür boyu kan pıhtılaşma önleyici ilaçların alınması gerekir. Bununla birlikte, pıhtı ve kanama komplikasyonları riski düşük de olsa mevcuttur.

Biyolojik protezlerde pıhtı oluşumu eğilimi çok düşüktür; bu nedenle kan pıhtılaşma önleyici ilaçların alınması sadece 3 ay boyunca gereklidir. Ancak zamanla aşınırlar ve hasta ne kadar gençse bu aşınma o kadar hızlı ilerler.

Mekanik kalp kapakçıkları @ pirke /AdobeStock

Genç hastalarda, zaman zaman pulmoner arter kapağının (pulmoner kapak) şeklinin aort kapağına çok benzediği gerçeğinden yararlanılır. Bu durumda pulmoner kapak orijinal yerinden çıkarılır ve aorta nakledilir (Ross ameliyatı).

Orijinal pulmoner kapakçığın yerine, aorttakine göre daha az yük altında kalan biyolojik bir kapakçık implante edilir. Bu ameliyatın uzun vadeli sonuçları iyidir ve kan pıhtılaşmasını önleyici ilaçların alınmasına gerek yoktur. Ancak, başlangıçta sadece bir kapakçık hastalıklı olsa da, ameliyat iki kalp kapakçığını da etkiler.

Tüm yöntemler, tekrar ameliyat gerekliliği de dahil olmak üzere kendine özgü riskler taşır.

Son 5 yıl içinde, kateter tekniği kullanılarak bir kalp kapakçığının aort kapakçığının yerine yerleştirilebildiği yeni yöntemler geliştirilmiştir. Bu yöntemler şu anda yalnızca seçilmiş hastalarda uygulanabilir.

Genel olarak, aort kapak rekonstrüksiyonundaki risk düşüktür. Her kalp ameliyatında olduğu gibi, kanama, kalp ritmi bozuklukları, yara iyileşme sorunları vb. şeklinde istenmeyen komplikasyonlar ortaya çıkabilir. En önemli komplikasyon, aort kapağında sızıntının tekrarlamasıdır; bu durum, ciddiyet derecesine bağlı olarak tekrar ameliyat gerektirebilir.

Ameliyatın kişiye özgü riski, büyük ölçüde yaşa, diğer hastalıkların varlığına ve sol ventrikülde önceden var olan hasara bağlıdır. Bu konuyu en iyi şekilde cerrah, kişisel görüşme sırasında açıklayabilir.

Ameliyatın ardından hasta yoğun bakım ünitesine alınır; burada özellikle ameliyattan sonraki ilk saatlerde dolaşım dikkatle izlenir. Dolaşım stabilse ve akciğerler tarafından oksijen alımı normalse, solunum tüpü çıkarılabilir. Genellikle 1 ila 2 gün içinde normal servise geçiş mümkündür. Ardından kademeli iyileşme süreci başlar.

Hasta, ameliyattan sonraki ilk günlerde yataktan daha sık kalkarak ve bilinçli bir şekilde yürüyerek, yani vücudunu ölçülü bir şekilde çalıştırarak iyileşmesini hızlandırabilir. Genellikle 5 veya 6 gün sonra merdiven çıkmak mümkündür.

Uygulanan çeşitli tıbbi önlemler arasında, tedavi başarısını objektif olarak değerlendirmek amacıyla aort kapağının işlevinin birkaç gün sonra da kontrol edildiği ekokardiyografi yer alır.

6 ila 10 gün süren hastanede kalış süresinin ardından bir rehabilitasyon süreci başlar. Yaklaşık 8 hafta sonra tam bir iyileşme beklenebilir.

Daha önce alınan ilaçlar genellikle ameliyat öncesinde ve sonrasında da alınmaya devam edilir. Ameliyatı gerçekleştiren cerrah, ameliyat sonrasında ilaçların ameliyat sonrası duruma göre ayarlanması gerekip gerekmediğini değerlendirecektir. Rekonstrüksiyon sonrasında genellikle 2 ay boyunca aspirin alınması önerilir.

Geleneksel aort kapak replasmanı prensipte güvenli bir işlemdir, ancak yukarıda bahsedilen uzun vadeli dezavantajları da mevcuttur. Sızıntı yapan aort kapakçığında rekonstrüksiyon her zaman mümkün değildir. Mümkünse ve aort kapakçığının şekli doğru bir şekilde yeniden oluşturulursa, ilerleyen süreçte daha az sorun yaşanması beklenir.

Pıhtı oluşumu riski ihmal edilebilir düzeydedir; kan inceltici ilaçların alınması genellikle gerekli değildir. Kapakta bakteriyel enfeksiyon (endokardit) gelişme riski, mekanik veya biyolojik kapak replasmanına kıyasla belirgin şekilde daha düşüktür.

Ancak prensip olarak, aort kapağı rekonstrüksiyonu, şu ana kadar yalnızca son 10 ila 15 yıllık deneyimlere dayanan bir işlemdir; bu nedenle şu anda 20 veya 30 yıllık bir dönemle ilgili herhangi bir bilgi verilememektedir.

Aort kapak yetmezliği, aort kapağında görülen çeşitli patolojik değişikliklerden biridir ve sıklıkla efor sırasında nefes darlığı veya performans düşüşü ile kendini gösterir.

En uygun tedaviyi planlamak için kesin tanı ve bunun dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi önemlidir.

Geleneksel olarak kapak, mekanik veya biyolojik bir protezle değiştirilir. Aort kapak rekonstrüksiyonu, bu hastalığın etkili bir tedavi yöntemidir. Kapak replasmanına kıyasla, kapakla ilişkili komplikasyonların ortaya çıkma olasılığı en düşük olan tedavi yöntemidir.