Böbrek yetmezliği | Bilgiler ve doktor arama

Doktorlar bu durumu kronik böbrek yetmezliği (KBY) veya kronik böbrek fonksiyon bozukluğu olarak adlandırır. Bundan ayırt edilmesi gereken ise böbrek fonksiyonunun ani olarak durmasıdır. Buna ise akut böbrek yetmezliği (ABY) denir. Böbrek yetmezliği veya böbrek zayıflığı, bir dizi sekel hastalığa ve semptoma yol açar. Bunlar, tedavi edilmezse böbrek fonksiyonunun tamamen kaybedilmesine ve nihayetinde ölüme yol açar.

Terminal böbrek yetmezliği olan kişiler her zaman diyalize bağımlıdır ve yaşam kalitelerini uzun vadede ancak böbrek nakli (böbrek bağışı) yoluyla artırabilirler. Peki, böbreklerin asıl görevleri nelerdir? Sadece idrar üretmekten başka işlevleri de var mı?

Elbette ki – böbreklerin vücuttaki en önemli görevleri:

• İdrarla atılması gereken, genellikle toksik metabolik ürünlerin veya ilaçların atılması
• Su dengesinin düzenlenmesi
• Elektrolit dengesinin düzenlenmesi (homeostaz)
• Asit-baz dengesinin düzenlenmesi
• Hormonların üretimi (örn. eritropoietin, renin)
• D vitamini metabolizmasına katılım
• Kan basıncının düzenlenmesi

Böbrekler, insan kan dolaşımı içinde çok önemli bir filtreleme istasyonu oluşturur. Kan, böbrek arteri yoluyla böbreklere ulaşır. Böbrek içinde bu arter giderek küçülen kan damarlarına ayrılır ve sonunda bir kılcal damar demeti oluşturur. Çapı en küçük olan bu kan damarlarına glomerül denir; bu kelime Latince'de "demet" anlamına gelir.

Her böbreğin böbrek kabuğu olarak adlandırılan kısmında bir milyondan fazla glomerül bulunur. Glomerüller ise en ince idrar kanalları olan tübüllerle çevrilidir. Kan, glomerüllerin ince kılcal duvarından süzülerek damarlardan çıkar. Kan, “birincil idrar” olarak adlandırılan halde idrar kanallarına ulaşır. Bu süreç sayesinde her gün 180 litreye kadar birincil idrar oluşur! Ancak günde sadece 1 ila 1,5 litre idrar atılır. Peki, süzülen birincil idrarın geri kalanına ne olur?

Bu gizemin çözümü, geri emilimdir. Glomerüllere bağlı tübül yapılarında, birincil idrardan birkaç aşama boyunca nihai idrar oluşur. Bu nihai idrar (ürin) sonunda idrar kanalı, mesane ve idrar borusu yoluyla vücut dışına atılır. Başlangıçtaki 180 litre birincil idrar, minerallerin ve suyun geri emilimi yoluyla günde yaklaşık iki litre idrara yoğunlaştırılır.

Böbrekler düzgün çalışmadığında, bundan sadece idrar oluşumu etkilenmez. Aksine, böbrek yetmezliğinin etkileri çok sayıda başka organda da görülür. Vücuttan su atılımının yetersiz olması nedeniyle ödemler oluşabilir. Bu durum özellikle bacaklarda, karın bölgesinde ve akciğerlerde görülür.

Bunun yanı sıra, kronik böbrek yetmezliği olan kişiler sıklıkla yüksek tansiyon (hipertansiyon) sorunu yaşar. Arteriyoskleroz, böbrek yetmezliği için özel bir risk faktörüdür. Vücuttaki damarlar birikintiler nedeniyle giderek daralırsa, bu da yüksek tansiyona yol açabilir. Ayrıca glomerüllerdeki ince böbrek kılcal damarlarında hasara yol açabilir. Arteriyoskleroz, sıklıkla koroner kalp hastalığına da neden olur. 

Böbrek yetmezliği ilerledikçe vücut, idrarla atılması gereken maddeleri ve toksinleri artık yeterince atamaz. Bu nedenle vücut yavaş yavaş kendi kendini zehirler. Kronik böbrek yetmezliğinde bu süreçte beyin, bazı sinirler ve kas dokusunda da hasar meydana gelir.

Ayrıca bağışıklık sistemi, biriken toksinlerin yükü altında ezilir ve işlevselliği önemli ölçüde azalır. İdrarla atılması gereken maddelerin konsantrasyonu, beslenme düzeninin değiştirilmesiyle kontrol altına alınabilir. Sonuç olarak, böbrek yetmezliği olan kişiler genellikle hastalıklara karşı çok daha savunmasızdır. Böbrek yetmezliği tek başına bile kan eksikliğine, yani anemiye yol açabilir.

Her durumda, diyaliz hastalarında da anemi görülmesi tipiktir. Bunlar, böbrek yetmezliğinin çok ileri bir aşamasında bulunan hastalardır. Anemi, böbrek fonksiyon bozukluğu nedeniyle kırmızı kan hücrelerinin (eritrositlerin) oluşumunu uyaran bir hormon olan eritropoietin üretiminin azalması sonucu ortaya çıkar.

Böbrek yetmezliği, böbrek fonksiyonunun yavaş yavaş kaybedildiğini gösterir. Yetmezlik terimi, böbreklerin artık işlevlerini yetersiz bir şekilde yerine getirdiğini ifade eder; kısacası: Böbrek artık yeterli performansı gösterememektedir. “Kronik” kelimesi ise böbrek dokusundaki tahribatın yıllar boyunca giderek arttığını ifade eder.

Kronik böbrek yetmezliğinin nedenleri arasında şunlar sayılabilir

• diyabet (diabetes mellitus),
• böbrek iltihapları,
• yüksek tansiyon (hipertansiyon) ve
• uzun yıllar süren ağrı kesici kötüye kullanımı.

Kronik böbrek yetmezliği yavaşça gelişir ve çeşitli aşamalardan geçer; bu aşamalar, doktorun hastaları sınıflandırmasına olanak tanır.

Kronik böbrek yetmezliği genellikle hastalığın ciddiyetine göre ayrılan beş aşamada yavaşça gelişir. Aşama numarası arttıkça, kronik böbrek yetmezliği o kadar ilerlemiş demektir.

Aşamaların sınıflandırılması keyfi olarak yapılmaz; hastalarda ölçülen ve glomerüler filtrasyon hızı (GFR) olarak adlandırılan bir laboratuvar değerine dayanır. GFR, böbreklerin idrarla atılması gereken ve toksik maddeleri ne kadar iyi attığını gösterir.

Bu maddelerin atılımı artık yeterince gerçekleşmiyorsa, idrarla atılması gereken maddeler kanda birikir. Bu maddeler genellikle toksik etki gösterdiğinden, vücuttaki diğer organların işlevlerini giderek daha fazla bozarlar. Peki, idrarla atılması gereken maddeler tam olarak nelerdir? İdrarla atılması gereken maddeler arasında örneğin şunlar bulunur:

• Kas metabolizmasından kaynaklanan kreatinin,
• Protein metabolizmasının son ürünü olan üre ve
• hücre metabolizmasının bir son ürünü olan ürik asit.

Kronik böbrek yetmezliği veya kronik böbrek fonksiyon bozukluğu, temel olarak aşağıdaki parametrelere göre gelişir:
Kompanse aşama: Filtreleme kapasitesinde ilk hafif kısıtlanma görüldüğünde, kandaki kreatinin düzeyi başlangıçta hala normaldir.

• kompanse retansiyon: Kandaki kreatinin seviyesi yavaşça yükselir. Ancak hasta hâlâ herhangi bir şikâyet hissetmez.
• praterminal böbrek yetmezliği: Kreatinin seviyesi artmaya devam eder. Ayrıca, böbrek yetmezliğinin ilk tipik belirtileri ortaya çıkar. Bunlar arasında mide bulantısı, kusma, performans düşüşü, yorgunluk, iştahsızlık, kaşıntı, konsantrasyon bozukluğu, nefes darlığı, duyu bozuklukları ve kramplar yer alır.
• terminal böbrek yetmezliği: Böbreklerin işlevini yitirmesi sonucu kreatinin düzeyi dramatik bir şekilde yükselir. Kimyasal olarak asidik reaksiyon gösteren maddeler artık böbrekler yoluyla atılmadığından kan giderek asitlenir. Artık böbrek yetmezliğinin geç evresine özgü tüm tipik belirtiler ortaya çıkar. Bunlar arasında çok derin solunum veya “Kussmaul solunumu” olarak adlandırılan solunum şekli, kan basıncında düşüş ve muhtemelen şok belirtileri yer alır. Diyaliz uygulanmazsa, bu hastalık evresindeki hasta kaçınılmaz olarak hayatını kaybeder.

Kreatinin için GFR’nin normal değeri dakikada 95 ile 110 ml arasındadır. Buna göre sağlıklı bir böbrek, dakikada en az 95 ml kanı kreatininden arındırır ve bu kreatinin idrarla atılabilir. Bu değerin önemli ölçüde altına düşülürse, hastanın kanındaki kreatinin düzeyi de yükselir.

GFR ölçümü hayati önem taşır. Bu sayede böbrek yetmezliği erken teşhis edilebilir ve tedaviye başlanabilir. Yalnızca kandaki kreatinin ölçülseydi, böbreklerin düzgün çalışmadığı çok daha geç fark edilirdi. Böbrek yetmezliğinin 5 evresi ayrıntılı olarak şu şekilde tanımlanır:

1. Evre: Kan değerleri normal aralıktadır

GFR değeri hâlâ 90 ml/dk'nın üzerindedir.
Bu değer, böbreklerin hâlâ normal çalıştığını gösterir. Başlangıçta, idrarla atılan maddelerin kan değerleri hâlâ normal aralıktadır. Bazı vakalarda, böbrek yetmezliğinin başlangıcında idrarla protein atımı görülür. 1. aşamada, böbreklerin neden tam olarak çalışmadığının saptanması önemlidir.

Hastalığın nedeni nihayetinde tedavi edilirse, böbrek yetmezliğinin bu evresinde durumun daha da kötüleşmesi önlenebilir. Bu erken evrede böbrek yetmezliği tanısı genellikle tesadüfen konur, çünkü hastalarda henüz herhangi bir belirti görülmez. 

2. Evre: Böbrek yetmezliğinin ilk küçük belirtileri

GFR değeri 60 ile 89 ml/dk arasında seyretmektedir.
2. aşamada da böbrek yetmezliği her zaman kolayca teşhis edilemez. Kan tahlili ilk ipuçlarını verebilir. Böbrekler hâlâ yeterli düzeyde çalışmaktadır. Ancak daha ayrıntılı bir nefrolojik muayenede GFR değerindeki düşüşler hızla ortaya çıkar.

Hipertansiyon ve diyabet, sıklıkla böbrek hasarına yol açabilen iki hastalıktır. Böbrek yetmezliğinin ilerlemesini durdurmak için bu hastalıkların hızlı bir şekilde tedavi edilmesi önemlidir. Özellikle diyabet durumunda beslenmeye de dikkat edilmelidir.

3. Evre: Böbrek hasarı belirgin

GFR 30 ila 59 ml/dk seviyesine düşer.
Böbrek hasarı daha da ilerlemiştir ve kanda kreatinin ve üre değerlerinde artış görülür. Böbrek yetmezliğinin belirtileri ortaya çıkar: Hastalar yüksek tansiyon (hipertansiyon), güçsüzlük ve yorgunluktan şikayet eder. Bu belirtiler genellikle böbreklerle ilgili bir soruna işaret edecek kadar spesifik değildir.

Bu aşamada kardiyovasküler hastalık riski de belirgin şekilde artar. Normalde böbrekler yoluyla atılan ilaçların, yan etkileri önlemek için dozları azaltılmalıdır. 

4. Evre: İlerleyen böbrek yetmezliği

GFR 15 ila 29 ml/dk'ya düşer. Böbrek
yetmezliği ilerler ve aynı zamanda şikayetler de artar: Hastalar iştahsızlık, kusma, mide bulantısı, sinir ağrıları, kaşıntı ve sıklıkla kemik ağrılarından muzdariptir. Vücut daha az tuz ve su atar. Bu da dokularda su birikmesine neden olur. Örneğin bacaklarda veya yüzde ödemler oluşur.

4. aşamada böbrek hücrelerindeki hasar zaten çok büyüktür. Vücudun tamamı, idrarla atılması gereken maddelerin yetersiz atılmasından etkilenir. Ancak böbrek yetmezliğinin belirtileri, yalnızca biriken toksinlerden kaynaklanmaz. Aksine, böbrek fonksiyonundaki kısıtlılık, önemli hormon ve mineral maddelerin kaybıyla birlikte görülür.

Örneğin yorgunluğun bir nedeni, kırmızı kan hücrelerinin eksikliğidir. Böbrek, filtreleme işlevinin yanı sıra hormonlar ve sinyal maddeleri de üretir. Spor alanında sıklıkla doping maddesi olarak da kullanılan eritropoietin (EPO), kırmızı kan hücrelerinin oluşumunu artırır. Bu madde olmadan vücut hücrelerine hayati önem taşıyan oksijen daha az ulaşır ve bu da hücrelerin performansını düşürür.

En geç 3. evreden itibaren tedaviye bir böbrek uzmanı da dahil edilmelidir. İlaçlar, beslenme düzeninde ve sıvı alımında yapılan değişiklikler sayesinde böbrek yetmezliğinin ilerlemesi yavaşlatılabilir. Beslenme konusunda protein alımına özellikle dikkat edilmelidir. Ancak ilaçlar alınmazsa veya bu organlarda enfeksiyonlar ortaya çıkarsa, böbrek yetmezliği ilerlemeye devam eder. 

5. Evre: Diyaliz Gerekliliği

GFR 15 ml/dk'nın altına düşer.

Böbrekler sonunda tamamen işlevini yitirdiğinde, nefrolog terminal böbrek yetmezliğinden söz eder. Bu, 5. evre böbrek yetmezliğidir. Aksi takdirde vücut hızla zehirleneceğinden, bu durumda acil önlemlerin alınması zorunludur. İdrarla atılması gereken maddeleri süzmek için çeşitli yöntemler mevcuttur:

• Kan yıkama (hemodiyaliz)
• Karın yıkama (periton diyalizi)
• Böbrek nakli

Genel olarak, çok sayıda diyaliz hastası için mevcut böbrek bağışçı sayısı son derece yetersizdir. Bu nedenle, hayat kurtaran böbrek nakli için uzun bekleme süreleri kaçınılmazdır. Alternatif olarak, aile çevresinden bir canlı donör söz konusu ise, böbrek nakli 5. evreden önce planlanabilir.

Her gün yapılan diyalize rağmen, terminal böbrek yetmezliği vücut üzerinde etkiler yaratır. Ciltte sararma veya artan kaşıntı görülür. Her ikisi de idrarla atılması gereken maddelerin ciltte birikmesinden kaynaklanır. Ayrıca, terminal böbrek yetmezliğinde başka sorunlar da ortaya çıkar, örneğin:

• günlük sıvı alımında ciddi kısıtlama
• kan basıncında dalgalanmalar
• kas krampları
• duyusal bozukluklar veya kalp ritmi bozuklukları

Bu durum, düzenli diyalizin bile böbrek fonksiyonunu tam olarak yerine getiremediğini göstermektedir. Öte yandan, diyaliz olmadan terminal böbrek yetmezliği olan kişiler hiçbir şekilde hayatta kalamazlar.

Kronik böbrek yetmezliği olan kişilerde inme riski belirgin şekilde artar. Ayrıca, inme geçirdikten sonra sağlıklı kişilere kıyasla prognozları da daha kötüdür.

Genel olarak bakıldığında, kronik böbrek yetmezliği günümüzde on yıl öncesine kıyasla yaklaşık iki kat daha sık görülmektedir. Sanayileşmiş ülkelerde böbrek yetmezliği oranı %10 ile %20 arasındadır. 70 yaş ve üzeri hastalarda bu oran neredeyse %40’a ulaşmaktadır. Bu yüksek prevalans, inme oranını da etkilemektedir. Glomerüler filtrasyon hızı (GFR) 30 ml/dk’nın altında olduğunda inme riski üç kat artmaktadır. Diyalize bağımlı kişilerde ise bu risk altı katına kadar çıkmaktadır.

İnme atlatmış olsa bile, kronik böbrek yetmezliği olan kişilerin durumu daha kötüdür: İki yıl sonra, böbrek yetmezliği olmayan hastaların ortalama %15’i hayatını kaybetmişken, böbrek yetmezliği olanların %40’ından fazlası hayatını kaybetmiştir. Hemodiyalize bağımlı hastaların ise %60’ından fazlası hayatını kaybetmiştir.

Terminal böbrek yetmezliği olan inme hastalarının dörtte üçüne kadarı iki yıl içinde hayatını kaybetmiştir. Diyalize girmeyenlerde ise bu oran yarısından biraz fazladır. Buna karşılık, böbrekleri sağlıklı olanlarda iki yıllık ölüm oranı yalnızca yaklaşık %30’dur. Bu veriler, atriyal fibrilasyon (AF) tanısı konmuş 132.000'den fazla hastayı kapsayan bir kayıt analizi ile doğrulanmıştır: Bu analizde, böbrek yetmezliği olan kişilerin trombotik enfarktüsler ve aynı zamanda kanamalar açısından da belirgin şekilde daha yüksek risk altında olduğu ortaya çıkmıştır.