Akut böbrek yetmezliği - Uzmanlar ve bilgiler

Böbrekler, vücudun en küçük organlarından biridir. Ancak aynı zamanda, hem dinlenme halindeyken hem de fiziksel efor sırasında kan akışının en yoğun olduğu organlardır. Böbrekler, insan vücudunda çok sayıda görevi yerine getirir (Şekil 1). Doktorlar ve hastalar genellikle böbreklerin önemini hafife alırlar.

Şekil 1: İnsan vücudunda böbreklerin görevleri

Akut böbrek yetmezliği, böbrek sağlığı en iyi durumda iken (akut) veya bilinen bir böbrek hastalığı varken (akut kronik) ortaya çıkabilir.

Kronik böbrek yetmezliğinden farklı olarak, akut böbrek yetmezliği böbrek fonksiyonunun ani kaybıyla karakterize edilir. Çoğu durumda böbrek fonksiyonundaki bozulma birkaç gün içinde ortaya çıkar.

Akut böbrek yetmezliğinin görülme sıklığı son 7 yıldır artmaktadır.

Bu durum, hem hastanede gelişen vakalar (en büyük grubu oluşturur) hem de ayakta tedavi sırasında gelişen vakalar için geçerlidir. Akut ve kronik böbrek yetmezliği, ABD’de uzun süreli diyalize girilmesinin en yaygın nedenleri arasındadır.

Nedenleri çok çeşitlidir. Aşağıdaki sınıflandırma kendini kanıtlamıştır:

• preneral akut böbrek yetmezliği
• renal akut böbrek yetmezliği
• ve postrenal akut böbrek yetmezliği

Bu şekilde, her türlü ciddi organ hastalığı veya böbrekteki kan dolaşımı bozukluğu böbrek yetmezliğine yol açabilir. En sık görülen nedenler kan kaybı, dehidrasyon ve şoktur. Ciddi bir kalp veya karaciğer hastalığı da böbrek yetmezliğine yol açabilir.

Akut böbrek yetmezliğinin bir diğer yaygın nedeni ise daha önce yapılan kontrast madde incelemeleridir. Kalp kateterizasyonu sonrası böbrek yetmezliği vakalarının kayıt dışı kalma oranı yüksektir. Ancak kreatinin düzeyindeki artış, kontrast madde verildikten 24 ila 48 saat sonra gerçekleştiği için hastalar bu süre zarfında hastaneden çoktan taburcu olmuş olurlar.

Daha önce böbrekleri sağlıklı olan hastaların yaklaşık yüzde 1’i, kalp kateteri işleminden sonra diyaliz tedavisine ihtiyaç duyar. Böbrek yetmezliği nedeniyle kalp hastalarının hastane içi ölüm oranı yüzde 1'den yüzde 36'ya yükselir. Kontrast madde verilmesinden sonra diyalize ihtiyaç duyan hastaların yüzde 13 ila 50'si kalıcı olarak diyalize bağımlı kalır.

Ağrı kesiciler, tansiyon ilaçları ve diüretiklerin yanı sıra aşağıdaki hastalıklar da böbrek yetmezliğine neden olabilir:

• Böbrek embolileri
• Kolesterol embolileri
• Plazmositom
• Kas erimesi
• İdrar yollarında tıkanma (üreter, mesane, idrar yolu)

Akut böbrek yetmezliği başlangıçta belirti göstermez, bu nedenle hem doktor hem de hasta genellikle bunu fark etmez. İdrar çıkışı genellikle devam eder.

Ancak böbrek fonksiyonunun yüzde 90'ı kaybedildiğinde idrar çıkışı azalır. Buna ek olarak, yüksek tansiyon, vücutta sıvı tutulması ve nefes darlığı görülür.

Eskiden her zaman ölümle sonuçlanan böbrek yetmezliği, günümüzde aşağıdaki gibi spesifik olmayan belirtilerle kendini gösterir:

• Performans düşüşü
• İştahsızlık
• Mide bulantısı ve kusma
• Duyusal bozukluklar
• Kalp ritmi bozuklukları
• Zihin bulanıklığı
• Kramplar

Erken aşamada, doktor akut böbrek yetmezliğini yalnızca böbrek fonksiyonlarını ölçerek teşhis edebilir. Bunun için kandaki serum kreatinin düzeyini ölçer ve bunu böbrek fonksiyonuna (glomerüler filtrasyon hızı, GFR) dönüştürür (Grafik 2).

Bu hesaplama gereklidir, çünkü serum kreatinin düzeyi cinsiyete, yaşa, kas kütlesine, besin alımına ve sıvı tüketimine bağlıdır.

Ancak kreatininin vücutta birikmesi için yeterli zaman olmamışsa, bu değer böbreklerin mevcut durumunu göstermez. Bu durumda, böbrek fonksiyonu zaten belirgin şekilde azalmış olsa da serum kreatinin düzeyi düşük olur.

Diyaliz tedavisi sırasında da diyaliz, kreatinini vücuttan uzaklaştırdığı için böbrek fonksiyonu artık serum kreatinin düzeyiyle ölçülemez.

Grafik 2: Böbrek fonksiyonu en sık olarak kanda ölçülen kreatinin yardımıyla hesaplanabilir. Kreatinin ile böbrek fonksiyonu arasında ikinci dereceden bir ilişki vardır. Bu nedenle, serum kreatininindeki küçük artışlar bile (örn. 0,3 mg/dl) böbrek fonksiyonunda büyük bir kayba (örn. %50) yol açabilir.

Akut böbrek yetmezliğinde farklı evreler vardır (Grafik 3).

Şekil 3: Akut böbrek yetmezliğinin evreleri.

Teşhis için doktorlar, kan tahlilinin yanı sıra idrar tahlili ve böbrek ultrasonu da yaparlar. Ultrasonografi, kronik veya postrenal böbrek yetmezliğini dışlar.

Nadiren de olsa, böbreklerin dupleks muayenesi kan dolaşım bozukluğunu saptar. Bilgisayarlı tomografi, böbrek arter embolisinin teşhisini sağlar.

Bu yöntemlerle akut böbrek yetmezliğinin nedeni netleştirilemezse, böbrek biyopsisi yapılmalıdır. İdeal olarak, doktorlar bu işlemi hastanın hastaneye yatırıldığı gün gerçekleştirir.

Akut böbrek yetmezliğinin tedavisi, aşağıdakiler gibi bir dizi önlemi içerir:

• Geri dönüşümlü pre- ve postrenal nedenlerin düzeltilmesi
• Sıvı ve elektrolit dengesinin korunması
• Diğer böbrek toksinlerinden kaçınma
• Böbrek fonksiyonuna uygun ilaç dozajı
• Diyaliz

Kısa vadede, aşırı yüksek potasyum değerleri kalp durmasına yol açabilir. Bu nedenle doktorlar, potasyum alımını (meyve suları ve meyveler) durdurmak için diyet önlemleri almalıdır.

Hasta, potasyum içeren ilaçlardan veya potasyum tutucu, idrar söktürücü ilaçlardan kaçınmalıdır. Gerekirse doktorlar bir potasyum bağlayıcı kullanır.

Aşırı sıvı alımının nefes darlığına yol açma riski de vardır. Ancak sıvı alımının yetersiz kalması da böbreklere daha fazla zarar vereceğinden, tuz ve sıvı alımının dengeli bir şekilde sağlanması gerekir. Sıvı alımının miktarı, idrar miktarına ve deri yoluyla gözle görülmeyen sıvı kayıplarına göre belirlenir.

Böbrek yetmezliği durumunda, doktorlar suda çözünen ve böbrekler yoluyla atılan tüm ilaçların dozlarını azaltmalıdır. Aksi takdirde, bu ilaçlar kanda birikir ve yan etkilere ve zehirlenmelere neden olur.

Genellikle doktorlar, akut böbrek yetmezliği durumunda, durumun daha da kötüleşmesine katkıda bulundukları için ACE inhibitörleri, AT1 blokerleri ve steroidal olmayan antienflamatuar ilaçları (ağrı kesiciler) keserler. Kontrast madde kullanılan tetkikler de kesinlikle yapılmamalıdır.

Böbrek toksinlerinde kritik bir artış olması durumunda, doktorlar böbrek replasman tedavisi uygular. Bu tedavi hemodiyaliz yoluyla gerçekleştirilir. Akut böbrek yetmezliğinde, erken diyalize başlanması (üre 150 mg/dl) ve daha yoğun diyaliz (günlük diyaliz) önemli hayatta kalma avantajları sağlar.

Hemodiyaliz için diyaliz ünitesi @ Tyler Olson /AdobeStock

Akut böbrek yetmezliği, hastalar ve doktorlar tarafından sıklıkla hafife alınan ciddi bir hastalıktır. 1960 yılında diyalizin kullanılmaya başlanmasından önce ölüm oranı neredeyse yüzde 100 idi.

Günümüzde ise akut böbrek yetmezliği olan yoğun bakım hastalarında bu oran yüzde 40 ila 70 arasındadır. Çoğu durumda böbrek fonksiyonu 1 ila 3 hafta içinde düzelir.

Kısa vadeli prognoz:

Birkaç yıl öncesine kadar tıp uzmanları, böbrek yetmezliğinin atlatılmasının ve böbrek fonksiyonunun normale dönmesinin ardından her şeyin yoluna gireceğine inanıyordu. Ancak çeşitli çalışmalar, böbrek yetmezliğinden sonra prognozun sanıldığı kadar iyi olmadığını ortaya koydu.

Zaten diyalize ihtiyaç duyan hastaların, diyalize bağımlı kronik böbrek yetmezliğine yakalanma riski 28 kat daha yüksektir.

Uzun vadeli prognoz:

Akut böbrek yetmezliği sadece böbrekleri etkilemekle kalmaz. Böbrek fonksiyonunun düzelmesine rağmen, uzun vadede ölüm oranının artmasına neden olur. 

Görünüşe göre böbrek, akut böbrek yetmezliğini hafızasında tutar. Daha sonra, kreatinin seviyesi normal aralıkta olsa bile hiçbir şey eskisi gibi olmaz.

Akut böbrek yetmezliği olan hastaların bakımı için uzmanlara ihtiyaç vardır.

Araştırmalar, akut böbrek yetmezliğini önlemek için bir nefrologun mümkün olduğunca erken devreye sokulması gerektiğini göstermiştir. Yine de böbrek yetmezliği meydana gelirse, şiddet derecesi daha az belirgindir ve ölüm oranı daha düşüktür.