Kalp Kapakçığı Rekonstrüksiyonu: Bilgiler ve Uzmanlar

İnsan kalbinde dört kalp kapakçığı bulunur.

İki kalp kapağı, yani yelken kapakçıkları, kulakçıklar arasında bulunur ve bunları kalp odacıklarından ayırır:

• sağda triküspid kapak ve
• solda mitral kapak.

Diğer iki kalp kapağı, yani kese kapakları, kalp odacıklarının büyük arterlere açılan deliklerini kapatır:

• aort kapakçığı (solda) aorta açılır ve
• pulmoner kapak (sağda) ise pulmoner artere açılır.

Dört kalp kapakçığının hepsi de hastalanabilir ve bu durumda sıklıkla kalp kapakçığı ameliyatı ile tedavi edilmesi gerekir.

Temelde iki önemli kalp kapakçığı hastalığı görülür:

• kalp kapak darlığı ve
• kalp kapak yetmezliği.

Dört kalp kapağı: Yelken kapakçıkları dışta, iki kese kapakçığı ise içte bulunur © Martin | AdobeStock

Kalp kapak darlığında kalp kapağı yeterince açılmaz. Bu nedenle kapaktan geçen kan miktarı azalır. Bunun sonucunda kapak önündeki (kalbin iç kısmındaki) basınç artar.

Kalp kapakçığı düzgün kapanmazsa, buna kalp kapak yetmezliği denir. Bu, kanın kalp kapakçığından geçtikten sonra tekrar kalp odacığına geri aktığı anlamına gelir. Bunun sonucu olarak “geri akış” meydana gelir.

Hem darlık hem de yetmezlik durumunda kalp daha fazla yük altında kalır. Daha fazla güç üretebilmek için kalp büyür, yani kalp kası kalınlaşır ve kalp odacıkları genişler.

Duvar kalınlığı belirli bir seviyeye ulaştığında kalp kası artık yeterli besin alamaz ve bu da kalp yetmezliği (kalp güçsüzlüğü) riskini beraberinde getirir. Bunu önlemek için doktorlar kalp kapakçığı rekonstrüksiyonu önerisinde bulunabilirler.

Kalp kapakçığı rekonstrüksiyonu, vakaların çoğunda açık kalp ameliyatı ile gerçekleştirilir. Bu işlemde cerrah, göğüs kafesini sternumun hemen üzerinde açar ve kalbi ortaya çıkarır. Kalp kapakçığını tedavi edebilmek için kalbin atışı durdurulmalıdır. Kalp atmadığı süre boyunca kan dolaşımı, kalp-akciğer makinesi tarafından üstlenilir.

Kalp kapakçığı rekonstrüksiyonu ameliyatı sırasında hasta genel anestezi altındadır ve bu sayede ameliyat süresince uykuda kalır.

Kalp kapakçığı rekonstrüksiyonu için hekimin elinde çeşitli seçenekler bulunmaktadır:

• doku çıkarılmasıyla kapak açıklığı genişletilebilir,
• kalp kapakçığı bölgesindeki birikintiler temizlenebilir,
• kanatçıklı kapakçıkları kontrol eden bağlar onarılabilir ve örneğin kalp kapakçığına yeniden bağlanabilir.

Ayrıca, doku ekleyerek veya bir anülüs bandı takarak kapak tabanını (anülüs) güçlendirmek de mümkündür.

Doktor kalp kapakçığını onardıktan sonra hasta kalp-akciğer makinesinden ayrılır. Kalp tekrar kendi kendine atmaya başlar ve kalp kapakçığı rekonstrüksiyonu sırasında oluşan ameliyat yaraları dikilir.

Ardından hasta, birkaç gün boyunca yoğun bakım ünitesinde gözlem altında tutulur. Böylelikle sağlık personeli, kalp kapakçığı rekonstrüksiyonu tamamlandıktan sonra ortaya çıkabilecek olası komplikasyonları daha hızlı tespit edebilir.

Bazı durumlarda, kalp atarken kalp kapakçığı rekonstrüksiyonu yapmak mümkündür. Cerrah, minimal invaziv olarak adlandırılan bir işlemle kalbe ve hasarlı kalp kapakçığına erişim sağlar.

Mitral kapak rekonstrüksiyonu, minimal invaziv olarak gerçekleştirilen kalp kapakçığı rekonstrüksiyonu için özellikle uygundur.

Bunun için cerrah, sağ göğüs kafesinde sternum boyunca yaklaşık beş ila altı santimetre uzunluğunda kesiler açar. Minimal invaziv kalp kapakçığı rekonstrüksiyonunda sternumun kesilmesi gerekli değildir.

Aort kapak replasmanında da, mümkün olduğu her durumda minimal invaziv cerrahi uygulanabilir. Bu işlemde sternum sadece üst bölgeden ve kısmen kesilir. Böylece, işlem için gereken kesi uzunluğu 20 ila 30 santimetreden sekiz santimetrenin altına indirilmiştir.

Minimal invaziv müdahale, öncelikle

• kalp kapakçığı rekonstrüksiyonu sonrası ağrıyı azaltır,
• yara izi oluşumunu ve
• iyileşme süresini azaltır.

Özellikle yara iyileşmesi açısından bu yöntem önemli iyileştirmeler sunmaktadır. Yara iyileşme bozuklukları önlenir. Bu sayede ameliyat yara izi, geleneksel kalp kapakçığı rekonstrüksiyonuna kıyasla daha hızlı iyileşir. Sternum bölgesindeki yükün azalması sayesinde hasta ağrıyı daha az hisseder. Bu da nefes almasını kolaylaştırır.

Günümüzde, tam da bu avantajları nedeniyle minimal invaziv yöntem giderek daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak Almanya’da bu tür kalp cerrahisi şu ana kadar yalnızca seçkin birkaç kalp merkezinde uygulanmaktadır.

Mitral kapak yetmezliğinin en sık nedenleri arasında arka mitral kanadının yırtılması yer alır. Bu durumda, kanadı kontrol eden tendon iplikleri kopmuştur. Bu nedenle, kalp kapağı ile kapak işlevini kontrol eden papiller kaslar arasındaki bağlantı kesilir. Papiller kaslar her zaman kalp kapakçığının altında bulunur ve ilgili kalp odacığının kasından kaynaklanır.

Her kalp atışında ventrikül kasları kasılır ve papiller kaslar da aynı şekilde kasılır. Bu sayede kapakçıklar açılır ve kan atıldıktan sonra tekrar kapanır.

Sızıntı yapan bir mitral kapak, çeşitli modern teknikler kullanılarak ve

• kapak hasarının ciddiyetine ve
• yeterince iyi bir şekilde

yeterince iyi bir şekilde rekonstrükte edilebilir.

Tüm ameliyat yöntemlerinde kalp kapağı, metal bir halka yardımıyla sabitlenmelidir. Bu halka, kapak kanatçıklarını açık tutar ve iyi bir şekilde kapanmalarını sağlar. Bu da kanın geri akışını (kan sızıntısı) önler.

Aşırı gerilmiş veya kopmuş tendon iplikleri, rutin olarak önceden üretilmiş Gore-Tex iplikleri kullanılarak papiller kaslara sabitlenir. Aynı zamanda, yırtılmış kapak kanadı dikilir ve böylece tekrar yırtılması önlenir. Bu Gore-Tex iplikleri, eski tendon ipliklerinin işlevini tamamen üstlenir ve böylece kapakçığın orijinal işlevi geri kazanılır.

Çok daha nadiren, mitral kapağın ön kanadının bir kısmı veya tamamı delinebilir; bu da yine mitral kapak yetmezliğine yol açar. Tendon ipçiklerinin değiştirilmesine yönelik bu yeni yöntemin en büyük avantajı, etkilenen kanadın geniş bir alana yayılacak şekilde yeniden sabitlenebilmesidir.

Kalp kapakçığı rekonstrüksiyonunun bu şekilde mümkün olmaması durumunda, alternatif olarak Carpentier yöntemine dayanan, uzun süredir başarısı kanıtlanmış prosedürler uygulanır. Bu yöntemde, etkilenen segment kesilerek çıkarılır ve kapakçık parçalarının kalan kısımları dikilir. Böylece daha küçük, ancak yine de işlevsel bir arka mitral kapakçık kanadı oluşur.

Çoğunlukla çok zor özel vakalarda, İtalyan kalp cerrahı Alfieri’nin adını taşıyan “çift delikli” (double-orifice) teknik uygulanır. Bu teknikte cerrah, ön ve arka kanatçıkları birbirine diker ve böylece kısa bir mesafe boyunca birbirine bağlayarak, kanatçıkların birlikte açılıp kapanmasını sağlar.

Ayrıca rutin olarak bir plastik halka (anuloplasti halkası) yerleştirilir. Bu halka, kalp kapakçığı rekonstrüksiyonundan sonra asıl kapakçığı sarar ve yerleştirilen kapak halkasının boyutunu küçültür.

Plastik halka, kalp kapakçığı rekonstrüksiyonunun uzun vadede de başarılı olması açısından çok önemlidir. Anuloplasti halkasının kullanılması, kalp kapakçığı rekonstrüksiyonundan sonraki yaklaşık üç ay boyunca Marcumar ile önleyici kan inceltme tedavisi gerektirir. Üç ayın sonunda yerleştirilen halka dokuya entegre olur ve artık emboli riski oluşturmaz.

Kalp kapakçığı rekonstrüksiyonunun başarılı sonuçlar vermesi nedeniyle, kapakçık değişimi artık sadece çok nadir durumlarda gerekli olmaktadır.

Özellikle zaten kalp yetmezliğinden muzdarip olan yaşlı hastalar, kalp kapakçığı rekonstrüksiyonunda sorunlar yaşayabilir.

“Kalp kusuru”nun ortadan kalkmasıyla kalp odacığı yeniden genişlediğinde, dikilen mitral kapak halkası da genişler. Mitral kapakçığın kanatçıkları bu halkaya bağlı olduğundan, kanatçıkların ortası artık düzgün bir şekilde kapanamaz ve buna “fonksiyonel mitral kapak yetmezliği” denir.

Kalp kapakçığı tekrar sızıntı yapmaya başlarsa, sallanan kan akışı nedeniyle kalp odacığına yeniden daha fazla yük biner. Kalbin gerekli pompalama gücünü yeniden sağlayabilmesi için sol ventrikül büyür. Sonunda halka esner ve mitral kapakçık giderek daha fazla sızıntı yapmaya başlar.

Kalbin büyümesi ile birlikte kalp kasına kan akışının sınırlarına ulaşması nedeniyle, kalp nispeten giderek daha zayıf atar. Pompalama gücü azalır. Hasta

• hızlı yorgunluk,
• nefes darlığı ve
• kalp ritmi bozuklukları

şikayetleri ile başvurur.

Mitral kapağın tamamen değiştirilmesi, ancak kalp kapağı çok şiddetli kireçlenmişse veya iltihaplanma nedeniyle tahrip olmuşsa gereklidir.

Alman Toraks, Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği’nin (DGTHG) istatistiklerine göre, 2012 yılında tüm Alman kalp merkezlerinde yaklaşık 5.500 hastaya mitral kapak ameliyatı yapılmıştır.

Bunların 3.600'ünde kalp kapakçığı rekonstrüksiyonu gerçekleştirildi; bunların %60'ında ise minimal invaziv yöntemler kullanıldı. Mitral kapak yetmezliğinde ölüm oranı, 2000 ile 2012 yılları arasında kalp kapak rekonstrüksiyonu sayesinde yarı yarıya azaldı.

Almanya, kalp kapakçığı rekonstrüksiyonlarının sayısı ve kalitesi açısından uluslararası alanda en önde gelen ülkeler arasında yer almaktadır. Erken dönemde yapılan ameliyat ve kalp kapakçığı rekonstrüksiyonu, hastaların yaşam kalitesini ve yaşam süresini artırabilir.

Kalp kapakçığı rekonstrüksiyonunun ameliyat riski,

• çok ileri evre mitral kapak yetmezliği ve
• eşzamanlı olarak yaşa bağlı hastalıkların varlığında 

çok belirgin bir şekilde artar. Bu tür hastalar için doktorlar şu anda minimal invaziv perkütan mitral kapak klipsi implantasyonunu tercih etmektedir.

Bu, sol atriyuma bir klips yerleştirilen kateter tabanlı bir kalp kapakçığı rekonstrüksiyonudur. Bu klips sayesinde iki kapakçık kanadı birbirine tutturulur ve böylece işlevsellik yeniden sağlanır.

Randomize EVEREST II çalışması, mitral kapak klipsi implantasyonunu standart ameliyatla karşılaştırdı. Bu çalışma, hangi yöntemin ne zaman daha iyi sonuçlar vereceği konusunda netlik sağladı. EVEREST II çalışması, düşük dereceli kalp kapak yetmezliği olan 279 hastayı inceledi.

Bir gruba açık cerrahi uygulanırken, diğer gruba klips kullanılarak mitral kapakçığın perkütan rekonstrüksiyonu yapıldı. Mitral klips takılan deneklerin %20'sinde, 6 ay içinde kapak yetmezliği kötüleşti. Buna karşılık %80'inde ise iyi bir sonuç elde edildi ve bu sonuç uzun vadede de istikrarlı kaldı.

Genel olarak, perkütan kalp kapakçığı rekonstrüksiyon yönteminin daha düşük risk taşıdığı ortaya çıktı. Ancak açık cerrahi, bu tür hastalar için açıkça daha etkili ve dolayısıyla daha üstün bir yöntemdir.

Bu çalışma sonuçları, Almanya’da mitral kapak yetmezliği tedavisinde cerrahi uygulamaları kalıcı bir şekilde değiştirmiştir. Günümüzde, komplikasyon riski yüksek olan ve sağlık durumu kötü olan hastalar ağırlıklı olarak perkütan yöntemle tedavi edilmektedir.

Mitral kapak yetmezliği, yetişkin Almanlarda en sık görülen ikinci kalp kapak hastalığıdır.

Tercih edilen tedavi yöntemi kalp kapakçığı rekonstrüksiyonudur. Son yıllarda minimal invaziv kalp kapakçığı rekonstrüksiyonu alanında önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Bu ameliyat yöntemi,

• komplikasyon oranı,
• iyileşme süreci ve
• ameliyat sonrası ağrının önlenmesi açısından belirgin avantajlar sunmaktadır.

Aynı zamanda, yeni tip kateter tabanlı tedavi yöntemleri de paralel olarak geliştirilmekte ve denenmektedir. Bunlara örnek olarak, mitral klips yerleştirilmesi yoluyla yapılan perkütan mitral kapak rekonstrüksiyonu verilebilir. Bu yöntem, yapılan çalışmalarda tıbbi açıdan değerlendirilmiş ve geniş çapta uygulanabilirliği test edilmiştir.

Kalp kapakçığı rekonstrüksiyonu, kalp kapakçığı replasmanına göre daha fazla tercih edilmektedir. Günümüzde Almanya’da tüm mitral kapakçık hasarlarının %50’den fazlası, kapakçığı koruyan kalp kapakçığı rekonstrüksiyonu ile tedavi edilmektedir.