Çocuk Kalp Cerrahisi | Uzmanlar ve Bilgiler

Çocuk kardiyokirurjisi (çocuk kalp cerrahisi olarak da bilinir), doğuştan kalp kusurlarının tüm cerrahi tedavi yöntemlerini kapsar. Tıpkı kalp cerrahisi gibi, çocuk kalp cerrahisi de nispeten yeni bir tıp dalıdır.

Çocuk kalp cerrahisinde devrim yaratan gelişme, kalp-akciğer makinesinin kullanımı olmuştur. Bu makine, sadece açık kalp ameliyatlarında kalp ve akciğerin işlevini üstlenmekle kalmaz. Kalp-akciğer makinesi, günümüzde çocuk kalp cerrahisinin ameliyat rutininden artık ayrılmaz bir parçadır.

Bununla birlikte, yeni cerrahi teknikler, daha kaliteli dikiş malzemeleri ve steril koşullar da küçük hastaların ölüm oranının daha da düşmesini sağlamıştır. Genel olarak, günümüzde doktorlar doğuştan kalp kusurlarını düzeltmek için erken dönem çocuk kalp cerrahisine yönelmektedir.

Kalp kusurları, çocuklarda en sık görülen doğuştan gelişim bozukluklarıdır. Almanya’da her yıl yaklaşık 5.000 – 6.000 yenidoğan bu durumdan etkilenmektedir. Doğum öncesi tanı yöntemleri gelişmesine rağmen, kalp kusuru olan çocukların sayısı azalmamaktadır.

Doğuştan veya sonradan oluşan kalp kusurlarını ya da kalp hastalıklarını teşhis etmek için kalp ultrasonu kullanılır @ liubovyashkir /AdobeStock

Erken teşhis ve optimize edilmiş doğum ve tedavi planları, en ağır kalp kusurlarında bile hayatta kalma şansını artırır. Çocuk kalp cerrahisi, günümüzde kalp cerrahisi içinde ayrı bir uzmanlık alanı haline gelmiştir.

Almanya’da birkaç çocuk kalp cerrahisi merkezi bulunmaktadır. Ancak her hastane çocuk kalp cerrahisi hizmeti sunmamaktadır.

Bebeklerde ve çocuklarda kalp septumunda kalp kusurları sıklıkla görülür. Bunlar, atriyumlarda veya ventriküllerde karışık kan akışına yol açan küçük veya büyük septum defektleri olabilir.

Kan karışımı, defekt nedeniyle vücuttan gelen oksijensiz kanın, akciğerlerden gelen oksijen bakımından zengin kanla karışması anlamına gelir.

Belirtiler ve ameliyat endikasyonu

Duvar kusurunun büyüklüğüne bağlı olarak farklı şiddette belirtiler ortaya çıkar. Daha büyük deliklerde kan karışımı meydana gelir ve bu da vücuda giden oksijen tedarikinde azalmaya yol açar. Bu durum, örneğin cilt renginde değişiklik ve efor yetersizliği şeklinde kendini gösterir.

Bu durumda çocuk kalp cerrahisi, kusuru cerrahi olarak kapatarak yardımcı olabilir. Buna karşın, daha küçük kusurlar yıllarca fark edilmeden ve fark edilmeden kalabilir. Kalp kusurları genellikle EKG, kalp kateteri veya diğer görüntüleme yöntemleriyle teşhis edilebilir.

Doktor daha sonra ebeveynlerle en uygun tedavi yöntemini görüşebilir. Her kalp kusuru, çocuk kalp cerrahisi gerektiren bir durum değildir.

Küçük septum defektlerinin çoğunda ilk etapta sadece düzenli ekokardiyografi kontrolleri yeterlidir. Bebeklerde ve çocuklarda, kalbin sağ ve sol yarısını ayıran septumdaki birçok delik kendiliğinden kapanır. Bu durumlarda cerrahi müdahaleye gerek yoktur.

Bir delik kalırsa, bu genellikle bir sorun teşkil etmez. Bu tür kalp kusurları, küçük çocukluk veya ergenlik döneminde bile büyük bir risk olmaksızın tedavi edilebilir.

Ancak zamanında tedavi uygulanmazsa, aşağıdakiler gibi ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir:

• Enflamasyonlar
• Kalp ritmi bozuklukları
• Kapak hastalıkları veya
• kalıcı akciğer değişiklikleri

Sık görülen bir duvar defekti, sağ ve sol kalp odacıkları arasındaki septal defekttir. Ameliyat standart bir protokol izlenerek gerçekleştirilir ve komplikasyon riski düşüktür.

Septum defektinde kan sol ventrikülden sağ ventriküle akar, bu da sol kalbin ve akciğerlerin aşırı yüklenmesine neden olur @ Kadmy /AdobeStock

Diyastal septal defekt ameliyatının akışı

İlk olarak doktorlar göğüs kemiği üzerinden göğüs kafesini açar. Kalp-akciğer makinesi aynı anda kan dolaşımını devralır ve kalp atışını ve solunumu yerine getirir.

Doktorlar, ameliyat süresince kalbi durdurur ve kalbin sağ kulakçığını açar. Doktor, buradaki kalp kapakçığı (triküspid kapakçığı) üzerinden kalp odacığına girer. Defekti birkaç dikişle kapatır.

Bu ameliyatla, benzer nitelikteki diğer kalp kusurları da tedavi edilip kapatılabilir. Defektin konumuna bağlı olarak, çocuk kalp cerrahisi ekibi kalbe ulaşmak için farklı yollar hazırlamalıdır.

Alternatif yollar arasında sol kalp (pulmoner kapak) üzerinden veya doğrudan aort kapakçığı üzerinden sol ventriküle ulaşmak sayılabilir. Nadir durumlarda doktorlar, bir kesi yoluyla sağ ventrikülü açarlar.

Çocuk kalp cerrahisi sonrasında, çocuğun kalbi düzgün çalışan sağlıklı bir yaşam sürme şansı çok yüksektir. Yine de, özellikle başlangıçta durum çok yakından takip edilir.

Ciddi kalp hastalıkları genellikle kalp fonksiyonunu olumsuz etkiler. Bu nedenle, çocuk kalp cerrahisi yardımıyla mümkün olduğunca erken bir aşamada cerrahi olarak düzeltilmesi önemlidir.

Düzeltilebilir kalp kusurlarında kalp cerrahları, ilk bir yıl içinde “iyileştirici ameliyat” uygular. Günümüzde kalp kusuruna bağlı olarak ilk üç ay içinde de ameliyatlar gerçekleştirilebilmektedir.

Başarılı bir tedavinin ardından, psikolojik ve fiziksel olarak neredeyse normal bir gelişim mümkündür. Ayrıca, ciddi kalp kusurunun yol açabileceği sekeller de bu şekilde önlenebilir.

Tedavi edilmezse, örneğin kalp yetmezliği ve kalp güçsüzlüğü gibi riskler ortaya çıkabilir. En kötü durumda tek çare yapay kalptir, ancak bu da vücutta sadece geçici bir süre kalabilir.

Uygun bir donör kalp bulmak genellikle uzun sürer ve çoğu zaman umutsuz bir çabadır. Bu nedenle, kalp kusurlarının erken düzeltilmesi, çocuğun gelecekteki yaşamı için daha iyi bir yoldur.

Çocuk kalp cerrahisinde en yaygın tedavi seçeneklerinden biri kalp kapakçığı ameliyatıdır. Günümüzde birçok zorlu kalp kusuru, kusursuz bir rekonstrüksiyonla düzeltilebilmektedir. Vücudun kendi dokusu dayanıklıdır ve büyüme potansiyeline sahiptir.

Özellikle çocukluk ve ergenlik döneminde vücudun oranları ve dokuları hâlâ belirgin bir şekilde değişmektedir. Bu nedenle kapak onarımı, kalp kapakçığı replasmanına tercih edilmelidir.

Çoğu, hatta belki de tüm klinikler, kapak ameliyatlarında rekonstrüksiyonu hedeflemektedir. Bunun kalp fonksiyonu ve yaşam kalitesi açısından kanıtlanmış faydaları vardır.

Kapak replasmanında ise doktorlar, genç hastalar için genellikle kişiye özel çözümler aramak ve bulmak zorundadır. Spor aktiviteleri, planlanan bir hamilelik veya fiziksel/zihinsel bir engel nedeniyle bakım ihtiyacı da protez seçiminde etkili olur.

Çocuk kalp cerrahisinde, vücut kendi dokusundan elde edilen protez kapakçıklar en sık pulmoner kapak replasmanında kullanılır.

Aort kapakçığı rekonstrüksiyonu ve aort kapakçığı replasmanı

Bunun yanı sıra, doktorlar sıklıkla aort kapakçığına müdahale etmek zorunda kalırlar. Bunun için de kalbi ortaya çıkarmak amacıyla göğüs kafesini sternum boyunca açmaları gerekir.

Kalp durdurulduktan ve kalp-akciğer makinesi görevi devraldıktan sonra aortu açarlar. Bu kesi yoluyla sol kalpteki aort kapağına ulaşılır ve hedefli bir şekilde onarılır.

Çocuk kalp cerrahisinde bu amaçla iki farklı ameliyat yöntemi ayırt edilebilir:

• Ross ameliyatında doktorlar, aort kapağını pulmoner kapaktan alınan doku ile onarır
• David ameliyatında ise aort kökü değiştirilir ve bu sırada aort kapağı korunur

Aort kapakçığı rekonstrüksiyonunun prognozu genellikle iyidir. Dayanıklılığı, işlemin karmaşıklığına ve asıl düzeltmenin sonucuna bağlıdır.

En iyi sonuç, doktorların kalp kapakçığını (orijinalinde olduğu gibi) üç kanatlı olarak rekonstrükte etmeleriyle elde edilir.

Kalp kapakçığı ameliyatından sonra kan pıhtısı oluşmaması için çocuklara üç ay boyunca antikoagülan (aspirin, 2 mg/kg) verilir.

Hastaya mekanik bir kapak takılırsa (vücuda ait veya yabancı donör materyali kullanılmaz), ömrü sınırsızdır. Ancak, kalp kapak protezinin yapay yüzeylerinde birikintiler oluşabileceğinden, hasta ömür boyu antikoagülan tedavi görmelidir.

Yıllar boyunca kanama veya pıhtı oluşumu riski göz ardı edilemeyecek düzeydedir.

Genç bir hastaya biyoprotez takılırsa, normal ventrikül fonksiyonu ve sinüs ritmi durumunda antikoagülan tedavi sadece üç ay gereklidir.

Ancak genç hastalar bu kapakçıkları hızla yıpratır; bu da yeniden değiştirme ve dolayısıyla yeni bir ameliyat gerektirir.

Ross ameliyatından sonra antikoagülan tedaviye gerek yoktur. Orta vadede, yetişkinlik döneminde de sonuçlar olumludur.

Ancak uzun vadede, aort kapak yetmezliği (otogreft) sıklıkla tekrar ortaya çıkar.

Çocuk kalp cerrahisinde şu anda henüz deneme aşamasında olan bir seçenek, çocukla birlikte büyüyen biyokapaklardır. Bu kapaklar, hücresiz homogreftlere (insan kapakları) dayanmaktadır. Şu anda hala test aşamasındadırlar. Uzun vadeli başarılar hakkında şu anda henüz bir bilgi verilememektedir.

Bununla birlikte, biyolojik yedek olarak domuz kapakçıklarıyla yapılan denemeler, homogreftlere veya diğer biyolojik kapak sistemlerine kıyasla daha düşük bir dayanıklılık göstermiştir. Bu tür, çocukla birlikte büyüyen biyolojik kapakçıkların kullanımı, çocuk kalp cerrahisinin en büyük gelecek vizyonlarından biridir.

Çocuk kalp cerrahisinde mitral kapak ameliyatı ve mitral kapak replasmanı

Bu ameliyatta da cerrah, kalbi ortaya çıkarmak için göğüs kemiğini açar. Kalp-akciğer makinesi, dolaşımı ve solunumu sürdürmek için durdurulan kalbin ve akciğerin işlevini üstlenir.

Doktorlar bu ameliyatta mitral kapakçığını tedavi edebilmek için kalbin sol kulakçığını açar. Mitral kapak darlığı durumunda cerrah, bu darlığı gidermeye çalışır. Bunu, kapakçığın kanatçıklarını keserek veya inceltmek suretiyle yapar.

Çalışması yetersiz olan bir mitral kapakçığı, doktor tarafından uygun bir implant veya otogreft ile değiştirilmelidir. Mitral kapakçık replasmanı için, çocuklarda da mekanik protez kullanılabilir.

Çocuk yaşlandıkça, daha önce düzeltilmiş bir kalp kusuru ile yeni ortaya çıkan kusurların bir arada görülme sıklığı artar. Bu nedenle, ameliyat geçirmiş birçok çocuk daha sonra tekrar çocuk kalp cerrahisi müdahalesine tabi tutulmak zorunda kalır. 

Yara izleri ve beden ile zihin üzerinde tekrarlanan yük, modern çocuk kalp cerrahisinin karşılaştığı büyük bir zorluktur. Sürekli büyüyen ve doğuştan kalp kusuru olan en büyük hasta grubu, tek tip bir yapıya sahip değildir.

Çocuklar ve gençler üzerindeki yükü azaltmak amacıyla, günümüzde tüm atriyal septum ameliyatları minimal invaziv olarak gerçekleştirilmektedir. Bu ameliyatta doktorlar, sol göğsün hemen altındaki deriyi keserler. Bir kateter yardımıyla septumdaki deliği kapatırlar.

Bebek ve küçük çocuklarda doktorlar göğüs kemiğine de zarar vermemek için göğüs kemiğini sadece yarıya kadar açarlar.

Bu ameliyat şekli özellikle aşağıdaki durumlarda uygundur:

• Atriyal septum defekti
• Ventriküler septum defekti veya
• AV kanalı düzeltmesi

Ciddi kalp kusurlarının tedavisi bebeklik döneminde yapılırsa, çocuklar genellikle daha sonra normal bir şekilde gelişir.

Doğuştan kalp kusurlarını bebeklik döneminde düzeltmek için doktorların en modern ameliyat tekniklerine ve çok fazla deneyime sahip olması gerekir.

Kalpteki büyük damarların transpozisyonu özel bir zorluktur. Bu durumda, pulmoner arter (kalpten akciğere uzanan arter) ve aort (büyük vücut arter) yerleri değiştirilmiş olarak “bağlanmıştır”: Bu çocuklarda pulmoner arter, aslında aortun bağlanması gereken yere bağlanmaktadır. Ancak aort, akciğere doğru yönelmektedir.

Bu nedenle vücuda oksijen açısından zengin kan neredeyse hiç ulaşmaz. Çocuk kalp cerrahisi olmasaydı, bu yenidoğanlar doğumdan kısa bir süre sonra hayatını kaybederdi. Tedavi edilmezse, oksijen alışverişi yaşamın ilk günlerinde postnatal şant açıklıkları yoluyla gerçekleşir. Bunlar, doğumdan bir süre sonra kapanan kalpteki pencereler veya açıklıklardır.

Günümüzde doktorlar, büyük damarların transpozisyonunu bir switch ameliyatı ile düzeltmektedir. Bu ameliyatta, büyük sistemik arter, aort ve pulmoner arter (pulmonalis) kalpten ayrılır. Ardından bu damarlar yerleri değiştirilir ve normal konumlarında kalbe dikilir.

Arteriyel switch ameliyatının akışı

Bu ameliyatta doktorlar, göğüs kemiği boyunca göğüs kafesini açar ve kalbi ortaya çıkarır. Kalp durduktan ve kalp-akciğer makinesi dolaşımı sürdürdükten sonra, doktor pulmonal arter ile aortu ayırabilir.

Damarların yerleri değiştirildikten sonra, doktorlar bunları derhal kalbin doğru yerine tekrar dikerler. Ayrıca, daha sonra kalp kasını beslemek ve oksijen sağlamak için koroner arterlerin çıkışlarını da kontrol etmeleri gerekir.

Bu ameliyat, çocuk kalp cerrahisinde gerçek bir dönüm noktasıdır; çünkü bu sayede, aksi takdirde ölümcül olabilecek bir kalp anomalisi tedavi edilebilir hale gelmiştir.

Özellikle ağır kalp kusurlarında, sistemik ve pulmoner dolaşımın ayrıldığı ve iki kalp pompası odacığı bulunan bir düzeltme ameliyatı imkansızdır. 

Bu durumlarda doktorlar, hastayı stabilize etmek ve yaşam kalitesini artırmak için birkaç aşamalı bir ameliyat süreci uygular.

İlk olarak doktorlar, genellikle karışık kan yoluyla ve daha sonra kalp odacıklarının devreye girmeden vücut ve akciğer kan dolaşımını güvence altına alırlar.

Bu sırada, oksijeni az kanı büyük vücut damarlarından doğrudan akciğer arterine yönlendirirler (Fontan dolaşımı). Böylece kalbi devre dışı bırakarak yükünü azaltırlar. Alt vena kava'dan gelen kanı kalbin yanından geçerek akciğer arterine yönlendirirler.

Kan artık doğrudan kalpten geçmez. Bu sayede kan akışı iyileşir, böylece kalp ritmi bozuklukları azalır ve daha yüksek bir yaşam kalitesi sağlanır.