Kornea nakli: Göz kliniğinde uygulanan modern kornea nakli yöntemleri

Kornea nakli, insan korneasının veya korneanın bazı bölümlerinin nakledilmesidir. Bunun için hastalıklı alıcının bir donörden organ veya doku bağışı alması gerekir.

Tıp dilinde buna “keratoplasti” denir. Kornea nakli, örneğin ciddi iltihaplanmalar veya yaralanmaların ardından korneada meydana gelen geri dönüşümsüz değişikliklerin tedavisi için kullanılan bir yöntemdir.

Kornea nakli, genel anestezi altında veya lokal anestezi altında yapılabilir. Bu, uygulanan keratoplasti türüne bağlıdır.

Göz, çevreden gelen görsel uyaranları algılar ve bunları beyne iletir. Beyin bu bilgileri işler ve buna göre tepki verir.

Kornea olarak da adlandırılan göz korneası, gözümüzün net görüntüler algılamasına önemli bir katkı sağlar.

Işığın büyük bir kısmını, retinaya ulaşmadan önce kırar. Ardından beyin, iletilen sinyalleri alır.

Kornea, gözün ön kısmını oluşturur ve konjonktivaya geçer. Kornea, damar içermeyen berrak ve şeffaf bir dokudur.

Altı farklı hücre tabakasından oluşur:

• Epitel tabakası
• Bowman zarı
• Stroma
• Dua tabakası
• Descemet zarı
• Endotel hücre tabakası

Korneanın düzgün çalışabilmesi için gözyaşı sıvısıyla nemli olması gerekir. Kornea, görme sisteminin önemli bir parçası olduğundan, bu sistemde meydana gelen bir bozukluk ciddi görme bozukluklarına yol açabilir. Korneada bulanıklık oluşursa, göz yeterli ışığı alamaz ve görme yeteneği azalır. En kötü durumda körlük tehlikesi ortaya çıkar. Kornea bulanıklığı yaşam boyunca gelişebilir veya doğuştan mevcut olabilir.

Kornea bulanıklığının tedavisi, bazı durumlarda belirli kontakt lensler kullanılarak veya ameliyatla gerçekleştirilebilir. Ciddi kornea hasarı veya tedavi edilemez bir hastalık durumunda, nakil işlemi görme yeteneğini geri kazandırabilir.

Bu durum, ilerlemiş kornea distrofilerinde görülür. Bu hastalıkta korneada giderek artan bir bulanıklık söz konusudur. Bu nedenle kornea şeffaflığını yitirir.

Doktorlar, korneada görmeyi önemli ölçüde kısıtlayan geri dönüşümsüz değişiklikler olduğunda kornea nakli gerçekleştirir.

Bunlar şunlar olabilir: 

• Ciddi kornea iltihaplanmalarının ardından oluşan yara izleri: Bunlar genellikle yumuşak kontakt lenslerden kaynaklanır. 
• Korneanın incelmesi ve şekil bozukluğuyla seyreden dejeneratif hastalıklar (keratokonus olarak adlandırılır)
• Doğuştan gelen kornea hastalıkları

Şekil 1: Yumuşak kontakt lenslerin neden olduğu ciddi kornea iltihabı. Bu durum, korneada kalıcı bir bulanıklığa yol açar; bu da ciddi bir görme bozukluğuna neden olur ve gerektiğinde uzun vadede kornea nakli ile tedavi edilebilir.

Açıklanan kornea değişikliklerinde, giderek artan ve geri dönüşü olmayan bir görme bozukluğu ortaya çıkar. Görme keskinliğindeki kaybın şiddetine bağlı olarak, göz doktoru kornea nakli endikasyonunu belirler. 

Genellikle, göz doktoru, gözü “yarık lamba” ile inceleyerek tanıyı koyabilir. Bazen tanıyı kesinleştirmek için ek olarak korneanın topografisi (“haritası”) de yararlı olabilir.

Kornea nakli, aşağıdaki hastalıklarda endikedir:

• Fuchs endotel distrofisi (korneanın endotel hücre tabakasında su birikimi)
• Büllöz keratopati (korneanın endotel hücre tabakasında kireç birikimi)
• Keratokonus (Korneanın ilerleyen incelmesi ve koni şeklinde deformasyonu)
• Gevrek veya ızgaralı distrofi (korneanın epitel tabakasında birikimler)
• Korneada yara izleri (örneğin bir enfeksiyon sonrası)
• Göz yaralanmaları (örneğin keskin nesnelerle)
• Gözlerde kimyasal yanık

Korne nakli gerekliyse, doktorlar öncelikle uygun bir nakil dokusu bulmalıdır. Bunun için doktorlar, kornea bankası olarak adlandırılan yerden arama yaparlar. Bu süreç biraz zaman alabilir ve bazı engellerle karşılaşılabilir. Çünkü yeni bir korneaya ihtiyaç duyan kişi sayısından daha az nakil dokusu mevcuttur.

Kornea nakli, bir insandan alınan doku veya organ bağışı olduğu için belirli yasal düzenlemeler geçerlidir. Bu nedenle, iki doktorun belirli bir zaman aralığı içinde, birbirinden bağımsız olarak ve şüpheye yer bırakmayacak şekilde bağışçının beyin ölümünü tespit etmesi gerekir. Beyin ölümünün tespit edilebilmesi için belirli tıbbi kriterlerin karşılanması gerekir. Ayrıca, donörün hayattayken kornea nakli için doku alınmasına rıza göstermiş olması gerekir. 

Bu rıza, sözlü beyanlar, yazılı açıklamalar veya organ bağışı kartı yoluyla verilebilir. Rıza bulunmuyorsa, bağışçının iradesine uygun olması koşuluyla, bağışçının yakınları da rıza verebilir.

Donör ve Alıcının Koordinasyonu

Donör materyalinin alınması, ölen kişinin ölümünden sonraki 72 saat içinde mümkündür. Bunun için donörde herhangi bir kontrendikasyon bulunmamalıdır; istatistiklere göre donörlerin üçte ikisinden fazlasında bu durum söz konusudur. 

Bunlar örneğin HIV veya diğer bulaşıcı hastalıklar olabilir. Katarakt veya glokom gibi diğer görme bozuklukları ile donörün yaşı kontrendikasyon teşkil etmez.

Alım sırasında sağlık personeli, donörün gözünden bir korneoskleral disk (kornea ve skleradan oluşan bir disk) kesip çıkarır. Donör materyalinin, alınmasından sonra kornea bankasında dört haftaya kadar saklanması mümkündür. Aracılık kurumları, bu materyali bekleme listesindeki uygun alıcıya tahsis eder. 

Ardından, potansiyel alıcı, tedavisini yürüten doktorundan bir bildirim alır. Kornea nakli için ise uygun bir kliniğe başvurur.

Ameliyat sırasında hastaya ya lokal anestezi ya da genel anestezi uygulanır. Doktorlar, korneayı gözden tamamen ya da kısmen çıkarır.

Hastalıklı kornea dokusu çıkarıldıktan sonra, alıcıya donör dokusu nakledilir ve doktorlar bunu kalan kornea dokusuna diker. Kornea hastalığının türüne, kornea değişikliğinin konumuna ve şiddetine bağlı olarak farklı kornea nakli yöntemleri uygulanabilir.

Temel olarak burada uygulanan iki ana yöntem vardır:

• Perfore keratoplasti veya
• Lameller keratoplasti

Lameller keratoplastide uzmanlar, arka ve ön lameller keratoplasti arasında ayrım yaparlar. Derin bulanıklıklarda, tüm katmanları kapsayan klasik bir kornea nakli (perfore edici keratoplasti) gerçekleştirilir. 

Bu işlemde doktorlar, korneanın ortasından merkezi bir disk keserek alıcının gözünü tamamen açarlar. Donör korneasından da aynı büyüklükte bir disk kesip bunu alıcının gözüne dikerler (Şekil 2). 

Ameliyat mikroskop altında gerçekleştirilir. Korneanın ön veya arka tabakasında görülen değişikliklerde ise lameller kornea nakli uygulanır. Bu yöntemde hastanın korneasının bir kısmı korunur. Bu sayede genellikle daha hızlı iyileşme sağlanır ve reddedilme riski azalır.

Şekil 2: Kornea nakli tamamlanmış göz. İki adet çok ince, birbirine uzanan, yıldız şeklinde ve zıt yönlü kornea dikişi görülmektedir. Bu dikişler, durum stabil hale gelene kadar birkaç ay boyunca gözde kalmalıdır.

Dikişler çıkarıldıktan sonra doktorlar yeni donör korneayı yerleştirir ve dikerler. Korneayı önceden, hastanın gözüne tam olarak uyacak şekilde keserler. Gözdeki yaraların iyileşmesi uzun zaman aldığından, dikişler ancak birkaç ay sonra çıkarılır. Ancak bu süre geçtikten sonra doktorlar naklin başarılı olup olmadığını belirleyebilir.

• Perfore edici keratoplasti

Perfore edici keratoplastide, doktorlar özel bir aletle korneayı çıkarırlar. Bu işleme trepanasyon denir. Gözden dairesel bir kornea parçası çıkarılır. Ardından, tam olarak uyacak şekilde kesilmiş donör kornea yerleştirilir. Bu kornea, kalan korneaya ince dikişlerle dikilir. 

Bu sırada doktor, iki dikişi yıldız şeklinde dikebilir veya tek tek düğümlenmiş dikişler kullanabilir. Hangi tekniğin kullanılacağı, ilgili ameliyatın koşullarına bağlıdır. 

Perfore edici keratoplasti, dünya çapında en sık uygulanan nakil yöntemidir. Dolayısıyla bu alanda bilgi birikimi ve deneyim düzeyi oldukça yüksektir. Ayrıca kullanılan greft çok küçüktür, bu da reddedilme riski azaltır.

• Arka lameller keratoplasti

Arka lameller keratoplasti, iç tabaka nakli olarak da adlandırılır. Korneanın endotel tabakası hastalandığında uygulanır. 

Çıkarma işlemi için doktorlar, hasarlı endotel tabakasını ve Descemet zarını dairesel bir şekilde keser ve ardından bunları ayırır. Donör korneanın ilgili kısmını rulo haline getirip, yan taraftaki minik bir kesikten içeri yerleştirirler. 

Gözün içinde bu parça açılır ve bir hava kabarcığı onu doğru yere bastırır. Bunun için hastanın ameliyattan sonra 24 saat sırtüstü yatması gerekir. Bu yöntemin bir avantajı, dikiş gerektirmediği için iyileşme süresinin kısa olmasıdır. Hasta yaklaşık üç ay sonra tekrar net bir şekilde görebilir.

• Ön lameller keratoplasti

Bu yöntem, dış tabaka nakli olarak da adlandırılır. Temelde iç tabaka naklinin tam tersidir. 

Bu yöntemde doktorlar, Descemet zarı ve endotel tabakasından kalan kornea tabakalarını ayırıp çıkarırlar. Ardından bu tabakaları bir greft ile değiştirirler. 

Bu işlemde donör dokusu tekrar dikişlerle sabitlenir. Perfore edici keratoplastide olduğu gibi, burada da iki veya tek dikiş kullanılır. Endotel tabakasının korunması sayesinde reddedilme riski büyük ölçüde azalır.

Bir nakil ameliyatında her zaman vücudun bir reddi reaksiyonu ortaya çıkabilir. Vücut, nakil dokusunu yabancı bir cisim olarak algılar ve savunma mekanizmalarını devreye sokar. Bu da bağışıklık sisteminin korneaya saldırmasına neden olur. 

Bu durumda korneada yeniden bulanıklık oluşabilir. Bir reddi reaksiyonu genellikle ameliyattan sonraki ilk beş yıl içinde ortaya çıkar. 

Belirtiler şunlardır:

• Gözlerde sulanma veya kızarıklık 
• Görme yetisinde bozulma

Etkilenen kişiler, tedavi eden doktorlarına derhal başvurmalı ve doktorun gerekli önlemleri almasını sağlamalıdır.

Genel olarak, reddedilme riski diğer organ nakillerine kıyasla daha düşüktür. Yeni nakledilen kornea da tekrar hastalanabilir. Tekrar bulanıklaşma meydana gelirse, ancak bir başka nakil bu sorunu giderebilir. Bu nakil, önceki nakil ile aynı riskleri ve başarı şansını taşır. 

Ayrıca, perforatif keratoplasti sırasında kronik endotel kaybı meydana gelebilir. Bu durumda endotel tabakasındaki hücre yoğunluğu giderek azalır. Ameliyattan 15 ila 20 yıl sonra, bir ikinci keratoplasti gerekir.

Kornea nakli sonrası iyileşme süreci, ameliyatın türüne bağlı olarak haftalar hatta aylar sürebilir. 

Perfore edici keratoplasti sonrasında, kornea dikişleri bir yıla kadar veya daha uzun süre kalmalıdır. Aynı şekilde hasta uzun vadede göz damlası kullanmak zorundadır. Bu süre zarfında kırılma gücü hala değişebilir, bu nedenle gözlük ayarlaması henüz mümkün olmayabilir. Ayrıca dikiş nedeniyle çok şiddetli bir kornea eğriliği ortaya çıkabilir; bu da görmeyi kısıtlar ve gözlük ayarlamasını zorlaştırır. 

Excimer lazerle kornea asferikliğinin azaltılmasına yönelik lazer tedavisi (“Refraktif Cerrahi”), bazı durumlarda yararlı ve başarılı olabilir. Bazı vakalarda, hastalar retinanın sağlam olması koşuluyla yüzde 100 görme keskinliğine ulaşabilir. Ancak sıklıkla görme keskinliği yüzde 40 ila 80 arasındadır.

Bazı hastalarda tedavi sürecinde bir red reaksiyonu ortaya çıkabilir. Bu durumda kornea bulanıklaşır ve işlevini yitirir. 

Aşağıdaki durumlarda reddedilme riski daha yüksektir:

• Ameliyat öncesinde alıcının korneasında yoğun damar ağları varsa 
• Tekrarlanan bir kornea nakli söz konusuysa

Kornea nakli sonrası hastalar, göz doktoruna düzenli olarak (günlük veya iki günde bir) kontrol muayenelerine gitmelidir.

Kornea nakli genellikle hastanede yatarak yapılır. Burada sıkı bir takip (örneğin yaranın sızdırmazlığı açısından) sağlanır. Zamanla kontrol aralıkları uzar (önce haftalık, daha sonra aylık). Düzenli göz damlası uygulaması ve gerekirse ilaç alımının yanı sıra, başlangıçta yan koruma özellikli bir gözlük kullanılması da yararlı olabilir. 

Hasta, kornea nakli sonrasında gözüne yabancı cisimlerin girmesini veya küçük yaralanmaları önlemelidir. Hasta bunları başlangıçta genellikle fark etmez, çünkü donör dokusunda başlangıçta alıcının sinir lifleri bulunmaz. Bu sinir lifleri, hissetme ve yabancı cisim hissi açısından önemlidir.

Alıcının yeni sinir liflerinin donör dokusunda büyümesi birkaç ay sürer. Görme keskinliğini iyileştirmek için gözlük ayarlaması da genellikle ancak aylar sonra mümkün olur.

• Kornea nakli sonrası ilaçlar

Kornea nakli sonrasında hasta, uzun süreli olarak (aylarca hatta yıllarca) günde birkaç kez, başlangıçta saat başı olmak üzere göz damlası kullanmalıdır.

Bunlar kortizon içeren göz damlalarıdır; başlangıçta antibiyotikli olanlar kullanılır. Ayrıca hasta düzenli olarak gözyaşı ikamesi (“yapay gözyaşı”) damlatmalıdır. 

Reddedilme riskinin yüksek olduğu riskli ameliyatlarda, hastalara vücudun kendi savunma tepkisini baskılayan tabletler (immünosüpresifler) de verilir. Bunları da kornea naklinden sonra birkaç ay boyunca kullanması gerekir.

• Kornea nakli sonrası spor

Hasta, temas gerektiren sporlardan kaçınmalıdır; çünkü nakledilen kornea, başlangıçta ameliyat geçirmemiş bir göze kıyasla belirgin şekilde daha dengesizdir. 

Uzun vadede spor yapma uygunluğu, bulgulara ve kornea naklinin türüne bağlıdır. Bu konuyu, sizi takip eden göz doktorunuzla bireysel olarak görüşmelisiniz.

Kornea nakilleri, göz cerrahları tarafından gerçekleştirilir. Bir göz cerrahı, tıp fakültesini bitirdikten sonra bu alanda 5 yıllık uzmanlık eğitimi alır. Çoğu kornea nakli uzmanı, ayrıca göz cerrahisi alanında yoğun bir şekilde mesleki gelişim eğitimine devam eder.

Kornea nakliyle ilgili sonuçlar, Descemet tabakasında uygulanan endotel tekniği gibi modern yöntemlerin görme keskinliğini ve görme gücünü önemli ölçüde iyileştirebileceğini göstermektedir. Bu işlemde, hastalıklı kornea yüksek kaliteli donör dokusuyla değiştirilir ve böylece yeniden şeffaf hale gelen yeni bir kornea oluşur. Tanı sonuçlarına göre, ya korneanın tamamı ya da sadece bir kısmı nakledilir ve özenle dikilir. Özellikle kornea hastalıklarında veya korneada bulanıklık durumunda, kornea nakli etkili bir tedavi yöntemidir.

Lameller yöntemlerde, korneanın belirli katmanları, örneğin stroma veya epitel, hedefli olarak değiştirilir; bu sayede diğer organ nakillerine kıyasla reddedilme reaksiyonu riski azalır. Görme yeteneğinin ve görme keskinliğinin uzun vadede stabil kalabilmesi için nakledilen donör dokusunun iyi bir şekilde iyileşmesi gerekir. Bazı durumlarda, bulanıklıkları veya kornea eğriliğini daha da iyileştirmek amacıyla ek olarak lazer teknikleri kullanılır.

Ameliyat edilen gözün, birkaç ay sürebilen özenli bir iyileşme süreci geçirmesi gerekir; ancak ilk iyileşmeler genellikle ameliyattan birkaç hafta sonra görülmeye başlar. Olası komplikasyonları erken teşhis etmek için düzenli göz muayenesi önemlidir. Nadir durumlarda keratoprotez gibi alternatiflerin gerekli olabilmesine rağmen, çoğu hasta bu işlemden önemli ölçüde fayda görür.

Genel olarak, kornea nakli konusu, kornea hastalıklarında veya bir hastalık ya da yaralanma sonrasında görme kalitesini iyileştirmek amacıyla korneanın değiştirilebileceğini göstermektedir. Katarakt gibi eşlik eden hastalıklar da dikkate alınabilir. Kornea nakli gerçekleştirildiğinde ve takip tedavisi titizlikle uygulandığında başarı oranı yüksektir. Yeni bir korneaya ihtiyaç duyan birçok hasta, bu sayede görme yetisinde kalıcı bir iyileşme elde eder.

Kornea nakli nedir?

Kornea nakli, hastalıklı korneanın sağlıklı bir donör dokusuyla değiştirildiği bir ameliyattır. Kornea ciddi şekilde hasar gördüğünde uygulanır.

Ne zaman kornea nakli gerekir?

Kornea nakli, keratokonus, yara izi oluşumu veya korneada bulanıklık gibi hastalıklarda gereklidir. Enfeksiyonların ardından da bu müdahale gerekli olabilir.

Ameliyat nasıl yapılır?

Kornea naklinde, hastalıklı doku çıkarılır ve yerine bir donörden alınan kornea yerleştirilir. Kullanılen yönteme bağlı olarak, korneanın tek tek katmanları veya tamamı nakledilir.

Riskleri nelerdir?

Her nakilde olduğu gibi, enfeksiyon veya reddedilme riski vardır. Bu nedenle göz doktoru tarafından düzenli kontrol edilmesi önemlidir.

İyileşme süresi ne kadardır?

İyileşme süreci birkaç ay sürebilir. Göz damlaları iyileşmeyi destekler ve reddedilme reaksiyonlarını önlemeye yardımcı olur.