„Fleckartige Pigmentierungen“ der Haut sind eine häufig als störend empfundene Beeinträchtigung des äußeren Erscheinungsbildes. In Lateinamerika und Asien gelten sie sogar als einer der häufigsten Gründe für die Konsultation eines Hautarztes. Da Hyperpigmentierungen, die vornehmlich an sonnenexponierten Stellen auftreten, tendenziell im Alter zunehmen, werden sie laienhaft auch „Altersflecken“ genannt, medizinisch senile und/oder aktinisches Lentigines (senil = im Alter; aktinisch = durch Licht geschädigt).
In vielen Fällen sind Hyperpigmentierungen harmlos. Für die ansonsten gesunden Betroffenen besteht jedoch aufgrund der beeinträchtigten Ästhetik ein Therapiewunsch. Vor jeglicher kosmetisch-medizinischen Behandlung ist jedoch eine hautfachärztliche Konsultation unerlässlich, da Pigmentflecken anderer Genese, insbesondere auch maligne (bösartige) Hautveränderungen, die mit einer zunehmenden Pigmentierung einhergehen können, ausgeschlossen werden müssen. Anderenfalls besteht die Gefahr, dass eine an sich bösartige Erkrankung der Haut an der Oberfläche „kaschiert“ wird, die sich ungestört in der Tiefe der Haut weiter ausbreiten kann.
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Von den weit verbreiteten Altersflecken (senilen und aktinischen Lentigines) müssen unter anderem folgende Entitäten abgegrenzt werden:
Melasma (Chloasma)
Ein Melasma zeigt sich als unregelmäßig konfigurierte, grau-braune Flecken im Gesicht, insbesondere an den Wangen, Nase, Stirn, Kinn und Oberlippe. Es sind überwiegend Frauen der Phototypen IV–VI betroffen. Das Melasma ist eine erworbene, symmetrische Hypermelanose. Als wichtigste Ursachen sind die genetische Veranlagung und die UV-Licht-Exposition zu nennen, daneben auch
- Schwangerschaft,
- Medikamente (z.B. orale Antikonzeptiva/Pille),
- Hormonersatztherapien,
- Schilddrüsenfunktionsstörungen,
- Kosmetika sowie
- phototoxische Substanzen.
Bei der histologischen Untersuchung eines Melasmas zeigt sich auf Zellebene, dass die Melanozyten nicht vermehrt, aber vergrößert sind und prominente Dendriten aufweisen.
Postinflammatorische Hyperpigmentierungen
Postinflammatorische Hyperpigmentierungen können sich (im Gegensatz zum Melasma) an jeglicher Lokalisation der Haut (des Integumentes) entwickeln. Sie entstehen nach Abheilung diverser entzündlicher Hautveränderungen, am häufigsten z.B. nach Akne vulgaris, Ekzemen, Traumen, Psoriasis (Schuppenflechte), Lichen ruber planus (Knötchenflechte) oder Arzneimittelexanthemen. Je dunkler der Hauttyp der betroffenen Person ist, desto größer ist die Gefahr, postinflammatorische Hyperpigmentierungen zu entwickeln.
Auf mikroskopischer Ebene zeigt sich bei der postinflammatorischen Hyperpigmentierung, dass das im Übermaß produzierte Melaninpigment abnorm verteilt ist. Es kann sowohl ausschließlich in oberfächlichen Zellagen, aber auch in tieferen Zellschichten abgelagert sein. Die Zahl der Melanozyten ist dabei nicht verändert.
Naevuszellnaevi
Naevuszellnaevi sind gutartige Muttermale, bei denen histopathologisch in Abhängigkeit von der Art des Muttermals die Melanozyten ausschließlich in der Oberschicht (epidermal), ausschließlich in der Lederschicht (dermal) oder kombiniert in allen Schichten (epidermal und dermal) verteilt sind.
Maligne Melanome, Lentigo maligna
Das maligne Melanom und die Lentigo maligna ist ein bösartiger schwarzer Hautkrebs, bei dem die Melanozyten entarten, unkontrolliert wachsen und Metastasen (Absiedlungen) an anderen Stellen des Körpers und in anderen Organen bilden können. Vor der Behandlung von Altersflecken muss das Vorliegen eines malignen Melanoms und einer Lentigo maligna differentialdiagnostisch sicher ausgeschlossen sein!
Weitere Arten von Hyperpigmentierungen
Ferner kommen bei Hyperpigmentierungen differentialdiagnostisch in Betracht (seltener):
- Riehl-Melanose (Gesicht)
- Poikiloderm Civatte
- Phototoxische Hyperpigmentierungen, Berloque-Dermatitis
- Naevus fuscocoeruleus (Ito)
- Okulodermale Melanose (Ota)
- Mongolenflecke
Behandlung von Altersflecken mit Bleichpräparaten
Depigmentierende Präparate (sog. Bleichmittel) werden in drei Gruppen kategorisiert:
- Phenolabkömmlinge
- Nichtphenolische Substanzen
- Kombinationspräparate
Am effektivsten wird eine Dreifachkombination eingesetzt, bestehend aus Hydrochinon, einem Retinoid und einem Kortikosteroid:
- Hydrochinon ist eine phenolische Substanz, ein Tyrosinaseinhibitor, der die Melaninbildung hemmt. Der bleichende Effekt tritt bei täglicher topischer Anwendung nach mehreren Wochen ein.
- Tretinoin (Retinoid) beschleunigt den oberflächlichen Zellumsatz, erleichert damit das Eindringen von Hydrochinon in die Haut und wirkt der „Steroidatrophie“ entgegen.
- Das Kortikosteroid minimiert die Irritation der Haut, die durch Hydrochinon und Tretinoin hervorgerufen wird.
Es gibt hierfür Handelspräparate in Europa, aber auch von Hautärzten zusammengestellte „Eigenrezepturen“. Die Anwendung des Hydrochinons muss auf zwei bis drei Monate beschränkt bleiben und mit Lichtschutz kombiniert werden! Bei längerer Anwendung kann eine graue Verfärbung der Haut und/oder der Nägel (Ochronose) entstehen. Die Verfärbung der Nägel wurde bisher insbesondere bei dunkelhäutigen Patienten beobachtet. Als weitere potentielle Nebenwirkung wurden Kontaktallergien gegen Hydrochinon beschrieben.
Weitere Substanzen, die zur äußerlichen Behandlung von Altersflecken eingesetzt werden:
- Hydrochinonderivate Mequinol und Arbutin
- Verschiedene Retinoide
- Kojisäure (5-Hydroxy-2-Hydroxymethyl-4-H-Pyran-4-on)
- L-Ascorbinsäure (Vitamin C)
- Lakritze
- Sojaextrakt
- N-Acetyl-Glucosamin
- Niacinamid
Die meisten dieser Präparate führen zu einer vorübergehenden Aufhellung der unerwünschten Pigmentierung, die jedoch nach Absetzen des jeweiligen Präparates wiederkehrt. Vielfach werden die Bleichmittel auch zur Vor- und Nachbehandlung anderer Behandlungsmethoden eingesetzt, um deren bleichenden Effekt zu verstärken.
Behandlung von Altersflecken mit Chemischem Peeling
Mit Peeling-Methoden können in der Hornschicht der Haut gelegene Pigmente entfernt werden. Es gibt oberflächliche, mitteltiefe und tiefe Peelings. Zur Anwendung kommen dabei 70prozentige Glycolsäure oder Trichloressigsäure in Konzentrationen von 10 bis 35 Prozent. Die einzelnen Peelingvarianten unterscheiden sich insbesondere hinsichtlich der Eindringtiefe und der daraus resultierenden Wirkung auf die einzelnen Hautschichten. Die sog. „leichten“ Peelings wirken durch eine Auflockerung und nachfolgende Ablösung oberflächlicher verhornter Hautzellen der Oberhaut (Schälwirkung). Mit mitteltiefen Peelings können auch tiefer liegende Pigmentstörungen behandelt und Sonnenschädigungen behoben werden.
Behandlung von Altersflecken mit Laser- und Lichtsystemen
Zudem können zur Behandlung von „Altersflecken“ Laser- und Lichtsysteme zum Einsatz kommen, deren Wellenlänge vom Melanin absorbiert wird und deren Impulszeiten nach dem Prinzip der selektiven Photothermolyse im Nanosekundenbereich liegen.
Bei allen Peeling- und Laser-Methoden besteht paradoxerweise auch die Gefahr einer postinflammatorischen Hyperpigmentierung. Deshalb gehören diese Methoden nur in die Hand erfahrener Therapeuten. Das therapeutische Ziel und potentielle Nebenwirkungen müssen für den Einzelfall abgewogen werden.
Um langfristig ein befriedigendes Ergebnis zu erzielen, muss die behandelte Hautregion nach dem Eingriff mittels Peeling oder Laser/Licht unbedingt vor Sonne geschützt werden, insbesondere während der Zeit, wenn das Hautgebiet nach der Behandlung noch gerötet ist. Der Schutz erfolgt durch Meiden von UV-Exposition und durch Sonnencreme mit einem hohen Lichtschutzfaktor (z.B. Faktor 50). Anderenfalls könnte es erneut zu unerwünschten Pigmentverschiebungen kommen.
Die Dauer der Rötung nach Behandlung kann in Abhängigkeit von der Stärke der Behandlung zwischen wenigen Tagen bis zu einigen Wochen bestehen. Während dieser Zeit darf die Haut mit tönenden Kosmetika abgedeckt werden.
