In Deutschland sind jährlich viele Menschen von Gelenkverschleiß betroffen, und Schätzungen zufolge benötigen etwa 250.000 bis 300.000 Patienten pro Jahr eine Hüft- oder Knieendoprothese. Diese Eingriffe zielen darauf ab, die Lebensqualität der Betroffenen erheblich zu verbessern, indem Schmerzen gelindert und die Mobilität wiederhergestellt wird. Die kontinuierlichen Fortschritte in der Endoprothetik tragen dazu bei, die Ergebnisse und die Lebensqualität der Patienten nachhaltig zu optimieren. Dennoch können Komplikationen auftreten. Hierzu konnte die Redaktion des Leading Medicine Guide mit dem Endoprothetik Spezialisten Dr. med. Thorsten Gehrke sprechen.
_1-1.jpg "Dr. med. Thorsten Gehrke")
Bei der Implantation von Hüft- und Knieendoprothesen können verschiedene spezifische Komplikationen auftreten. Zu den häufigsten zählen Infektionen, die sowohl unmittelbar nach der Operation als auch zu einem späteren Zeitpunkt auftreten können. Schätzungen zufolge liegt die Inzidenz von Wundinfektionen nach Hüft- und Knieprothesenoperationen bei etwa 1-2 %.
Dr. med. Thorsten Gehrke erläutert zum Verständnis der möglichen Komplikationen die Gefährlichkeit von Bakterien, die sich in einem Bioschleim vermehren können: „In der Endoprothetik muss man zunächst zwischen Hüft- und Knieprothesen unterscheiden, weil beide Bereiche ihre eigenen typischen Komplikationen haben. Gleichzeitig gibt es Probleme, die bei allen Prothesen auftreten können. Gemeint sind hier nicht allgemeine Risiken wie Thrombosen oder Embolien, sondern Komplikationen, die so schwerwiegend sind, dass die Prothese repariert oder sogar ausgetauscht werden muss. Die wichtigste und zugleich gefürchtetste Komplikation betrifft Hüfte, Knie, Schulter – also jede Art von Prothese: die Infektion. Dabei setzen sich Bakterien auf der Prothese fest, die als Fremdkörper keine eigene Abwehr besitzt. Die Keime haften am Metall, bilden dort eine schleimige Schutzschicht – den sogenannten Biofilm – und können sich darin ungestört vermehren. Dieser Biofilm überzieht nach und nach die gesamte Prothese. Irgendwann brechen die Bakterien aus diesem Schutzraum aus, dringen in das umliegende Gewebe ein und schädigen Muskeln, Sehnen und Bindegewebe. Im schlimmsten Fall gelangen sie in den Blutkreislauf und lösen eine schwere, lebensbedrohliche Infektion bis hin zur Sepsis aus, bei der der gesamte Körper betroffen ist und Organe versagen können. Dieser Extremfall ist sehr selten, zeigt aber, wie gravierend eine Protheseninfektion werden kann“ und ergänzt:
„Seit Jahrzehnten versucht man, Prothesen mit antibakteriellen Beschichtungen zu versehen – etwa mit Antibiotika, Kupfer, Jod oder Silber –, um Bakterien daran zu hindern, sich auf dem Implantat festzusetzen. Das Grundproblem besteht jedoch darin, dass diese Substanzen in einer Konzentration, die Bakterien zuverlässig abtötet, oft auch für das umliegende Gewebe schädlich sind. Knochen und Bindegewebe reagieren empfindlich, und eine toxische Beschichtung würde das Einheilen der Prothese massiv beeinträchtigen. Viele Implantate müssen fest im Knochen verankert werden, und dafür ist es entscheidend, dass der Knochen in die Oberfläche der Prothese einwachsen kann. Genau das verhindern viele dieser Beschichtungen. Trotz jahrzehntelanger Forschung hat sich daher bislang keine Lösung durchgesetzt, die gleichzeitig wirksam gegen Bakterien ist und dennoch ein stabiles Einwachsen der Prothese ermöglicht. Wenn sich eine Prothese lockert, verliert sie ihren festen Halt im Knochen – selbst dann, wenn sie ursprünglich einzementiert wurde. Diese Lockerung verursacht Schmerzen und schädigt das umliegende Gewebe, sodass ein Austausch des Implantats notwendig wird. Eine Infektion lässt sich dabei nicht einfach mit Antibiotika beseitigen, weil die Bakterien in einem schützenden Biofilm auf der Prothese sitzen. In dieser Schleimschicht sind sie bis zu tausendmal widerstandsfähiger als frei im Gewebe und lassen sich durch Medikamente praktisch nicht erreichen. Deshalb bleibt nur die mechanische Entfernung: Die Prothese muss ausgebaut und das infizierte Gewebe gründlich gereinigt werden – ein großer und oft technisch anspruchsvoller Eingriff“.
Zu den möglichen Komplikationen zählen Thrombosen und Lungenembolien, besonders bei Patienten, die nach der Operation wenig mobil sind – ohne Vorsorge treten tiefe Venenthrombosen in etwa 15–20 % der Fälle auf. Während des Eingriffs können zudem Knochen- oder Weichteilschäden entstehen (ca. 2–4 %). Bei Hüftprothesen besteht ein Luxationsrisiko von etwa 1–5 %, vor allem bei unzureichender Stabilität oder ungünstigen Bewegungen. Selten kommt es zu Gewebeperforationen.
Weltweit wird eine infizierte Prothese in der Regel zweizeitig behandelt: Zunächst wird das Implantat entfernt, der Patient bleibt zwei bis drei Monate ohne Prothese, und erst danach wird ein neues Implantat eingesetzt. Diese Methode gilt als Standard, weil sie die Infektion zuverlässig beseitigt.
„In der ENDO-Klinik in Hamburg allerdings verfolgen wir bereits seit rund 50 Jahren erfolgreich einen einzeitigen Ansatz, bei dem die Prothese in derselben Operation ausgebaut und direkt durch eine neue ersetzt wird. Das erspart den Patienten eine lange prothesenfreie Zeit, ist deutlich schonender und zeigt in den Ergebnissen eine ebenso hohe Erfolgsrate wie das zweizeitige Vorgehen. Infektionen gehören zu den gefürchtetsten Komplikationen in der Endoprothetik, treten aber glücklicherweise selten auf – im ersten Jahr nach einer Operation in etwa ein bis zwei Prozent der Fälle. Bei Wechseloperationen liegt das Risiko etwas höher, bei drei bis fünf Prozent. Bestimmte Faktoren erhöhen die Gefahr zusätzlich: Ein BMI über 40 steigert das Infektionsrisiko um das Acht- bis Zehnfache, und auch Patienten mit geschwächtem Immunsystem, etwa durch Autoimmunerkrankungen, sind stärker gefährdet. In solchen Fällen wird häufig empfohlen, vor einer Operation Gewicht zu reduzieren – sei es durch Diät, bariatrische Eingriffe oder moderne medikamentöse Therapien wie GLP-1-Analoga. Neben Infektionen gibt es weitere Komplikationen, die sowohl Hüft- als auch Knieprothesen betreffen. Eine seltene, aber mögliche allgemeine Komplikation ist die periprothetische Fraktur, also ein Knochenbruch rund um die Prothese, etwa durch einen Sturz oder eine Schwächung des Knochens. Speziell an der Hüfte kommt es zudem gelegentlich zu Auskugelungen. Dabei rutscht der künstliche Hüftkopf aus der Pfanne – meist, weil die Komponenten nicht optimal zueinanderstehen oder weil bestimmte Bewegungen, wie starkes Verdrehen des Beins oder das Bücken bei der Fußpflege, das Gelenk ungünstig belasten. Das Einrenken ist äußerst schmerzhaft und muss manchmal sogar operativ erfolgen. Tritt eine Auskugelung mehrfach auf, müssen die Implantatkomponenten neu positioniert oder durch spezielle Modelle ersetzt werden. Insgesamt bleibt diese Komplikation jedoch selten und betrifft lediglich ein bis zwei Prozent der Patienten“, verdeutlicht Dr. Gehrke.
Eine weitere Problematik, die zwar medizinisch nicht als klassische Komplikation gilt, für Betroffene aber äußerst belastend ist, betrifft Beinlängendifferenzen nach einer Hüftoperation. Häufig wird das operierte Bein ungewollt um ein bis zwei Zentimeter verlängert, seltener verkürzt.
Hier zu erläutert Dr. Gehrke: „Obwohl der Patient anschließend schmerzfrei laufen kann und das eigentliche Ziel der Operation erreicht wurde, entsteht ein dauerhaftes Gefühl des ,Unrundlaufens´, als würde man ständig über einen kleinen Hügel gehen. Diese Differenz zwingt viele dazu, einen Schuh-Ausgleich zu tragen, was im Alltag – etwa am Strand, zu Hause barfuß oder bei eleganteren Schuhen – als sehr störend empfunden wird. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um einen vermeidbaren Operationsfehler, da nur selten medizinische Gründe bestehen, ein Bein bewusst zu verlängern. Zusammen mit dem Auskugeln der Hüfte gehört diese Beinlängendifferenz zu den häufigsten spezifischen Problemen nach Hüftprothesen. Beim Knie treten andere Herausforderungen auf, da das Gelenk biomechanisch komplexer ist. Eine zentrale Rolle spielt die richtige Balancierung: Das Knie muss gleichzeitig stabil und gut beweglich sein. Wird es zu straff eingestellt, verliert es Beweglichkeit; ist es zu locker, entsteht hingegen Instabilität. Eine wackelnde Knieprothese oder ein dauerhaftes Gefühl des Wegknickens wird von den Patienten als extrem unangenehm erlebt und zählt zu den häufigsten Gründen für Unzufriedenheit nach einer Knieoperation. Zusätzlich können Schmerzen rund um die Kniescheibe auftreten, wenn diese nicht exakt mittig über das Gelenk geführt wird. Auch das ist ein Punkt, auf den während der Operation besonders geachtet werden muss. Eine weitere nicht seltene Komplikation ist die Arthrofibrose, bei der das Knie zunehmend steif wird. Sie führt zu Schmerzen und erheblichen funktionellen Einschränkungen: Treppensteigen, Radfahren oder sogar normales Gehen werden schwierig, wenn das Knie nicht mehr ausreichend gebeugt werden kann. Die Ursachen sind vielfältig und oft nicht direkt auf die Operation zurückzuführen. Die Behandlung ist anspruchsvoll und reicht von intensiver Physiotherapie über medikamentöse Maßnahmen bis hin zu erneuten Eingriffen, bei denen das vernarbte Gewebe operativ gelöst wird“.
Patienten können Beschwerden verschlimmern, wenn sie ein steifes Knie mit Gewalt durchbewegen – das führt oft zu noch mehr Versteifung. Stattdessen braucht es eine sanfte, gut abgestimmte Therapie. Außerdem lockert sich jede Prothese irgendwann nach vielen Jahren, was Schmerzen verursacht und einen Austausch notwendig macht.
Studien zeigen, dass nach zehn Jahren noch etwa 95 Prozent der Implantate funktionieren, nach zwanzig Jahren rund 90 Prozent und nach dreißig Jahren immer noch etwa 80 bis 85 Prozent. Eine wichtige Rolle spielt hierbei auch die Prähabilitation.
„Angesichts der Tatsache, dass die Materialien vor dreißig Jahren deutlich schlechter waren als heute – sowohl Kunststoffe als auch Keramiken haben enorme Fortschritte gemacht – kann man realistisch von einer Lebensdauer von 25 bis 30 Jahren ausgehen. Um das Risiko von Komplikationen zusätzlich zu senken, können Patienten selbst einiges tun. Gewichtsreduktion spielt eine große Rolle, und damit verbunden ist fast immer die Empfehlung zu einer gesunden Ernährung. Besonders wichtig ist dabei das Darmmikrobiom, also die Gesamtheit der Bakterien im Darm. Eine ballaststoffreiche, ausgewogene Ernährung fördert ,gute´ Bakterien, die das Immunsystem stärken und sogar das Krebsrisiko senken können. Ungesunde Ernährung begünstigt dagegen ,schlechte´ Bakterien, die die Abwehr schwächen. Da das Mikrobiom nachweislich Einfluss auf die Infektionsrate hat, ist eine Ernährungsumstellung vor einer Operation sinnvoll. Zusätzlich wird ein gezieltes Bewegungsprogramm empfohlen, um Muskulatur und Beweglichkeit zu verbessern. Je fitter ein Patient in die Operation geht, desto schneller und problemloser verläuft die Erholung danach. Die meisten Patienten reagieren darauf nicht mit Überraschung, sondern mit Verständnis – gerade Menschen mit starkem Übergewicht wissen um ihre Situation. In diesem Zusammenhang spricht man heute zunehmend von ,Prähabilitation´: einer gezielten Vorbereitung auf die Operation, die sich als sehr wirksames Mittel zur Vermeidung von Komplikationen etabliert hat“, macht Dr. Gehrke klar.
Nach einer Endoprothesenoperation sollten Patienten auf verschiedene Symptome achten, die auf mögliche Komplikationen hindeuten können.
Dr. Gehrke erklärt dazu: „Nach einer Hüftoperation ist das wichtigste Warnsignal immer der Schmerz. Wenn ein Patient zunächst gut zurechtkommt und dann plötzlich wieder Beschwerden oder ein deutliches Unbehagen entwickelt, ist das ein Hinweis darauf, dass etwas nicht stimmt. Weitere mögliche Zeichen sind Schwellungen oder eine Überwärmung des Gelenks, wie sie bei Infektionen auftreten können. In den meisten Fällen spüren Betroffene selbst sehr schnell, dass ihre Prothese ,nicht mehr rund läuft´. Solche Probleme müssen nicht unmittelbar nach der Operation auftreten – sie können auch viele Jahre später entstehen. Infektionen etwa können selbst Jahrzehnte nach dem Eingriff auftreten, zum Beispiel wenn Bakterien aus einer Harnwegsinfektion über den Blutweg zur Prothese gelangen. Auch Auskugelungen oder Instabilitäten können lange Zeit nach einer zunächst völlig unauffälligen Phase auftreten. Wichtig ist: Diese Komplikationen haben nichts damit zu tun, dass Patienten sich nach der Operation besonders vorsichtig oder ,wie auf Eiern´ bewegen müssten. Im Gegenteil – heute werden die meisten bereits am Operationstag mobilisiert und dürfen das neue Gelenk voll belasten, um schnell wieder ein normales Gangbild zu entwickeln“.
Die Wahl zwischen verschiedenen chirurgischen Techniken, insbesondere zwischen minimalinvasiven und klassischen (offenen) Methoden, kann das Risiko von Komplikationen während und nach einem Endoprothesen-Eingriff erheblich beeinflussen.
Minimalinvasive Techniken, wie die arthroskopische Chirurgie, bieten den Vorteil, dass sie kleinere Schnitte und somit weniger Gewebeverletzungen erfordern. Dies kann zu einer schnelleren Genesung, weniger postoperativen Schmerzen und einer kürzeren Krankenhausaufenthaltsdauer führen. Durch die Reduktion der invasiven Natur des Eingriffs wird auch das Risiko von Infektionen und anderen Komplikationen, wie z. B. Blutungen oder Wundheilungsstörungen, verringert. In der Regel sind die Patienten bei minimalinvasiven Verfahren in der Lage, schneller mobil zu sein, was das Risiko von thromboembolischen Ereignissen, wie tiefer Venenthrombose, weiter mindert.
„Bei minimalinvasiven und offenen Operationen zeigen sich unterschiedliche typische Komplikationen, ohne dass aber eine Methode insgesamt klar überlegen wäre. Minimalinvasive Eingriffe bergen etwas häufiger das Risiko von Nervenschädigungen, Brüchen oder einer suboptimalen Positionierung der Implantate, weil der Überblick eingeschränkter ist. Offene Operationen haben diese Probleme weniger, dafür kommt es dort etwas öfter zu Auskugelungen. Betrachtet man jedoch die Gesamtzahl der Komplikationen, schneiden beide Verfahren ähnlich ab. Deutlich größer ist dagegen der Einfluss der Erfahrung einer Klinik. Der Zusammenhang zwischen Fallzahl und Ergebnis – der sogenannte Volume-Outcome-Effekt – ist gut belegt: Je häufiger ein Team endoprothetische Eingriffe durchführt, desto geringer ist die Komplikationsrate. Deshalb gibt es Mindestmengenregelungen, etwa für Knieprothesen, und viele Kliniken mit geringen Fallzahlen dürfen solche Operationen inzwischen gar nicht mehr anbieten. Rund 7000 endoprothetische Eingriffe, durchgeführt von etwa 20 Chirurgen, finden in der ENDO-Klinik Hamburg jährlich statt. Damit gehört die Klinik europaweit zu den führenden Einrichtungen auf diesem Gebiet“, betont Dr. Gehrke und verdeutlicht zum Abschluss unseres Gesprächs die absolute Wichtigkeit von hoher Expertise, die im Besonderen bei der Wechselendoprothetik notwendig ist:
„Revisionseingriffe sind deutlich komplexer als Erstoperationen und stellen deshalb besonders hohe Anforderungen an den Operateur. Sie erfordern viel Erfahrung, spezielles Instrumentarium und Implantate, die nur spezialisierte Zentren in ausreichender Vielfalt vorrätig haben. Genau deshalb sollten Revisionen ausschließlich in solchen Fachkliniken durchgeführt werden – andernfalls steigt das Risiko schwerer Komplikationen erheblich. Gerade bei infizierten Prothesen zeigt sich, wie wichtig ein eingespieltes, multidisziplinäres Team ist: Chirurgen, Mikrobiologen, Infektionsspezialisten, Internisten, erfahrene Pflegekräfte und Physiotherapeuten arbeiten eng zusammen und besprechen die Fälle regelmäßig gemeinsam. Nur so lässt sich die komplexe Behandlung sicher steuern. Die Endo-Klinik Hamburg gehört weltweit zu den führenden Zentren auf diesem Gebiet und führt jährlich über tausend Revisionen durch. Besonders hervorzuheben ist ihre Spezialisierung auf infizierte Prothesen, die dort häufig sogar in einer einzigen Operation erfolgreich behandelt werden können – ohne die sonst übliche mehrmonatige prothesenfreie Phase“.
Herzlichen Dank, Dr. Gehrke, für diesen intensiven Einblick in die Welt der Endoprothetik!
- Ärztlicher Direktor der HELIOS ENDO-Klinik in Hamburg seit 2005.
- Leiter der Abteilung für Orthopädische Gelenkchirurgie und Endoprothetik.
- Schwerpunkte: Hüft- und Knieendoprothesen (Implantation/Wechsel, aseptisch/septisch), Umstellungsosteotomien, Arthroskopien, Bandrekonstruktionen, Schulter- und Ellenbogenprothesen, Fuß- und Wirbelsäulenchirurgie.
- Klinikprofil: Führende Spezialklinik für Knochen- und Gelenkchirurgie, über 200.000 implantierte Gelenkprothesen seit 1976, jährlich über 8.200 endoprothetische Eingriffe.
- Fokus auf Wiederherstellung der Beweglichkeit und Schmerzreduktion
