En Allemagne, de nombreuses personnes sont touchées chaque année par l'arthrose, et selon les estimations, environ 250 000 à 300 000 patients par an ont besoin d'une prothèse de hanche ou de genou. Ces interventions visent à améliorer considérablement la qualité de vie des personnes concernées en soulageant la douleur et en rétablissant la mobilité. Les progrès constants réalisés dans le domaine de l'arthroplastie contribuent à optimiser durablement les résultats et la qualité de vie des patients. Des complications peuvent toutefois survenir. À ce sujet, la rédaction du Leading Medicine Guide s'est entretenue avec le Dr Thorsten Gehrke, spécialiste en prothétique.
_1-1.jpg "Dr. med. Thorsten Gehrke")
L'implantation de prothèses de hanche et de genou peut entraîner diverses complications spécifiques. Parmi les plus fréquentes, on compte les infections, qui peuvent survenir aussi bien immédiatement après l'opération qu'à un stade ultérieur. Selon les estimations, l'incidence des infections de la plaie après une opération de prothèse de hanche ou de genou est d'environ 1 à 2 %.
Pour mieux comprendre les complications possibles, le Dr Thorsten Gehrke explique le danger que représentent les bactéries capables de se multiplier dans un biofilm : « En endoprothèse, il faut d’abord distinguer les prothèses de hanche et de genou, car ces deux zones présentent leurs propres complications typiques. Parallèlement, certains problèmes peuvent survenir avec toutes les prothèses. Il ne s’agit pas ici de risques généraux tels que les thromboses ou les embolies, mais de complications si graves qu’elles nécessitent une réparation, voire un remplacement de la prothèse. La complication la plus importante et la plus redoutée concerne la hanche, le genou, l’épaule – c’est-à-dire tout type de prothèse : l’infection. Des bactéries se fixent sur la prothèse qui, en tant que corps étranger, ne dispose d’aucun système de défense propre. Les germes adhèrent au métal, y forment une couche protectrice visqueuse – appelée biofilm – et peuvent s’y multiplier sans être dérangés. Ce biofilm recouvre peu à peu l’ensemble de la prothèse. À un moment donné, les bactéries s'échappent de cet espace protecteur, pénètrent dans les tissus environnants et endommagent les muscles, les tendons et le tissu conjonctif. Dans le pire des cas, elles pénètrent dans la circulation sanguine et provoquent une infection grave, potentiellement mortelle, pouvant aller jusqu’à la septicémie, qui touche l’ensemble du corps et peut entraîner une défaillance des organes. Ce cas extrême est très rare, mais il montre à quel point une infection prothétique peut être grave », et il ajoute :
« Depuis des décennies, on tente de doter les prothèses de revêtements antibactériens – à base d’antibiotiques, de cuivre, d’iode ou d’argent, par exemple – afin d’empêcher les bactéries de se fixer sur l’implant. Le problème fondamental réside toutefois dans le fait que ces substances, à une concentration suffisante pour tuer efficacement les bactéries, sont souvent nocives pour les tissus environnants. Les os et les tissus conjonctifs sont sensibles, et un revêtement toxique nuirait considérablement à la cicatrisation de la prothèse. De nombreux implants doivent être solidement ancrés dans l’os, et pour cela, il est essentiel que l’os puisse se fixer à la surface de la prothèse. Or, c’est précisément ce qu’empêchent bon nombre de ces revêtements. Malgré des décennies de recherche, aucune solution n'a donc encore été mise au point qui soit à la fois efficace contre les bactéries et permette néanmoins une intégration stable de la prothèse. Lorsqu'une prothèse se descelle, elle perd sa fixation solide dans l'os – même si elle avait été initialement cimentée. Ce descellement provoque des douleurs et endommage les tissus environnants, rendant nécessaire le remplacement de l’implant. Une infection ne peut pas être simplement éliminée par des antibiotiques, car les bactéries se trouvent dans un biofilm protecteur à la surface de la prothèse. Dans cette couche muqueuse, elles sont jusqu’à mille fois plus résistantes que lorsqu’elles se trouvent librement dans les tissus et sont pratiquement inaccessibles aux médicaments. Il ne reste donc que l’extraction mécanique : la prothèse doit être retirée et les tissus infectés soigneusement nettoyés – une intervention importante et souvent techniquement complexe.
Parmi les complications possibles figurent les thromboses et les embolies pulmonaires, en particulier chez les patients peu mobiles après l’opération – sans prévention, des thromboses veineuses profondes surviennent dans environ 15 à 20 % des cas. Des lésions osseuses ou des tissus mous peuvent également survenir pendant l’intervention (environ 2 à 4 %). Dans le cas des prothèses de hanche, le risque de luxation est d’environ 1 à 5 %, surtout en cas de stabilité insuffisante ou de mouvements inappropriés. Des perforations tissulaires surviennent rarement.
À l’échelle mondiale, une prothèse infectée est généralement traitée en deux temps : l’implant est d’abord retiré, le patient reste sans prothèse pendant deux à trois mois, puis un nouvel implant est mis en place. Cette méthode est considérée comme la norme, car elle élimine l’infection de manière fiable.
« À la clinique ENDO de Hambourg, cependant, nous pratiquons avec succès depuis environ 50 ans une approche en une seule étape, dans laquelle la prothèse est retirée et directement remplacée par une nouvelle au cours de la même intervention chirurgicale. Cela évite aux patients une longue période sans prothèse, est nettement moins traumatisant et affiche un taux de réussite tout aussi élevé que la procédure en deux temps. Les infections comptent parmi les complications les plus redoutées en endoprothétique, mais elles sont heureusement rares – environ 1 à 2 % des cas au cours de la première année suivant l’opération. Le risque est légèrement plus élevé lors des opérations de remplacement, où il se situe entre 3 et 5 %. Certains facteurs augmentent encore ce risque : un IMC supérieur à 40 multiplie par huit à dix le risque d’infection, et les patients dont le système immunitaire est affaibli, par exemple en raison de maladies auto-immunes, sont également plus exposés. Dans de tels cas, il est souvent recommandé de perdre du poids avant l’opération, que ce soit par un régime, une chirurgie bariatrique ou des traitements médicamenteux modernes tels que les analogues du GLP-1. Outre les infections, il existe d’autres complications qui touchent aussi bien les prothèses de hanche que celles de genou. Une complication générale rare mais possible est la fracture périprothétique, c'est-à-dire une fracture osseuse autour de la prothèse, due par exemple à une chute ou à un affaiblissement de l'os. Au niveau de la hanche en particulier, des luxations surviennent également parfois. La tête fémorale artificielle glisse alors hors de la cavité cotyloïdienne, généralement parce que les composants ne s’adaptent pas parfaitement l’un à l’autre ou parce que certains mouvements, comme une forte torsion de la jambe ou le fait de se baisser pour se soigner les pieds, exercent une contrainte défavorable sur l’articulation. La réduction est extrêmement douloureuse et doit parfois même être réalisée par voie chirurgicale. Si une luxation se produit à plusieurs reprises, les composants de l’implant doivent être repositionnés ou remplacés par des modèles spéciaux. Dans l’ensemble, cette complication reste toutefois rare et ne touche qu’un à deux pour cent des patients », précise le Dr Gehrke.
Un autre problème, qui n’est certes pas considéré médicalement comme une complication classique, mais qui est extrêmement pénible pour les personnes concernées, concerne les différences de longueur des jambes après une opération de la hanche. Souvent, la jambe opérée est involontairement allongée d’un à deux centimètres, plus rarement raccourcie.
Le Dr Gehrke explique à ce sujet : « Bien que le patient puisse ensuite marcher sans douleur et que l’objectif initial de l’opération ait été atteint, il en résulte une sensation permanente de « marche déséquilibrée », comme si l’on marchait constamment sur une petite bosse. Cette différence oblige de nombreuses personnes à porter une semelle compensatrice, ce qui est perçu comme très gênant au quotidien – par exemple à la plage, à la maison pieds nus ou avec des chaussures plus élégantes. Dans la plupart des cas, il s’agit d’une erreur chirurgicale évitable, car il existe rarement des raisons médicales de rallonger délibérément une jambe. Avec la luxation de la hanche, cette différence de longueur des jambes fait partie des problèmes spécifiques les plus fréquents après une prothèse de hanche. Au niveau du genou, d’autres défis se posent, car l’articulation est plus complexe sur le plan biomécanique. Un bon équilibrage joue un rôle central : le genou doit être à la fois stable et suffisamment mobile. S’il est réglé trop serré, il perd en mobilité ; s’il est trop lâche, cela entraîne en revanche une instabilité. Une prothèse de genou instable ou une sensation permanente de fléchissement est perçue comme extrêmement désagréable par les patients et compte parmi les causes les plus fréquentes d'insatisfaction après une opération du genou. De plus, des douleurs peuvent apparaître autour de la rotule si celle-ci n’est pas positionnée exactement au centre de l’articulation. C’est également un point auquel il faut accorder une attention particulière pendant l’opération. Une autre complication fréquente est l’arthrofibrose, qui se caractérise par une raideur croissante du genou. Elle entraîne des douleurs et des limitations fonctionnelles importantes : monter les escaliers, faire du vélo ou même marcher normalement deviennent difficiles lorsque le genou ne peut plus être suffisamment fléchi. Les causes sont multiples et ne sont souvent pas directement imputables à l’opération. Le traitement est complexe et va de la physiothérapie intensive aux mesures médicamenteuses, en passant par de nouvelles interventions chirurgicales visant à libérer le tissu cicatriciel.
Les patients peuvent aggraver leurs symptômes s’ils forcent pour mobiliser un genou raide – cela entraîne souvent une raideur encore plus importante. Il faut au contraire une thérapie douce et bien adaptée. De plus, toute prothèse finit par se desceller au bout de plusieurs années, ce qui provoque des douleurs et rend nécessaire son remplacement.
Des études montrent qu’après dix ans, environ 95 % des implants fonctionnent encore, environ 90 % après vingt ans et encore environ 80 à 85 % après trente ans. La préhabilitation joue également un rôle important à cet égard.
« Étant donné que les matériaux étaient nettement moins performants il y a trente ans qu'aujourd'hui – tant les résines que les céramiques ont fait d'énormes progrès –, on peut raisonnablement tabler sur une durée de vie de 25 à 30 ans. Pour réduire encore davantage le risque de complications, les patients peuvent eux-mêmes prendre certaines mesures. La perte de poids joue un rôle majeur, et elle s’accompagne presque toujours d’une recommandation en faveur d’une alimentation saine. Le microbiome intestinal, c'est-à-dire l'ensemble des bactéries présentes dans l'intestin, revêt ici une importance particulière. Une alimentation équilibrée et riche en fibres favorise les « bonnes » bactéries, qui renforcent le système immunitaire et peuvent même réduire le risque de cancer. Une alimentation malsaine favorise en revanche les « mauvaises » bactéries, qui affaiblissent les défenses immunitaires. Comme il est prouvé que le microbiome a une influence sur le taux d’infection, un changement d’alimentation avant une opération est judicieux. De plus, un programme d’activité physique ciblé est recommandé pour améliorer la musculature et la mobilité. Plus un patient est en forme au moment de l’opération, plus la convalescence qui suit est rapide et sans complication. La plupart des patients ne réagissent pas avec surprise, mais avec compréhension – les personnes en forte surpoids, en particulier, sont conscientes de leur situation. Dans ce contexte, on parle aujourd’hui de plus en plus de « préhabilitation » : une préparation ciblée à l’opération qui s’est imposée comme un moyen très efficace de prévenir les complications », précise le Dr Gehrke.
Après une arthroplastie, les patients doivent être attentifs à divers symptômes pouvant indiquer d’éventuelles complications.
Le Dr Gehrke explique à ce sujet : « Après une opération de la hanche, le signe d’alerte le plus important est toujours la douleur. Si un patient s’en sort bien au début puis développe soudainement à nouveau des douleurs ou un inconfort marqué, c’est le signe que quelque chose ne va pas. D'autres signes possibles sont des gonflements ou une élévation de la température de l'articulation, comme cela peut se produire en cas d'infection. Dans la plupart des cas, les personnes concernées sentent très vite que leur prothèse « ne fonctionne plus correctement ». De tels problèmes ne doivent pas nécessairement survenir immédiatement après l'opération – ils peuvent également apparaître plusieurs années plus tard. Des infections, par exemple, peuvent survenir même des décennies après l’intervention, notamment lorsque des bactéries issues d’une infection urinaire atteignent la prothèse par la circulation sanguine. Des luxations ou des instabilités peuvent également apparaître longtemps après une phase initialement tout à fait normale. Il est important de noter que ces complications n’ont rien à voir avec le fait que les patients doivent se déplacer avec une prudence particulière ou « comme s’ils marchaient sur des œufs » après l’opération. Au contraire : aujourd’hui, la plupart des patients sont mobilisés dès le jour de l’opération et sont autorisés à mettre pleinement en charge leur nouvelle articulation afin de retrouver rapidement une démarche normale.
Le choix entre différentes techniques chirurgicales, en particulier entre les méthodes mini-invasives et les méthodes classiques (ouvertes), peut influencer considérablement le risque de complications pendant et après une intervention de prothèse articulaire.
Les techniques mini-invasives, telles que la chirurgie arthroscopique, présentent l’avantage de nécessiter des incisions plus petites et donc de causer moins de lésions tissulaires. Cela peut se traduire par une convalescence plus rapide, moins de douleurs postopératoires et une durée d’hospitalisation plus courte. La réduction du caractère invasif de l'intervention diminue également le risque d'infections et d'autres complications, telles que les hémorragies ou les troubles de la cicatrisation. En règle générale, les patients ayant subi une intervention mini-invasive sont capables de se mobiliser plus rapidement, ce qui réduit encore davantage le risque d'événements thromboemboliques, tels que la thrombose veineuse profonde.
« Les complications typiques diffèrent entre les opérations mini-invasives et les opérations ouvertes, sans qu’une méthode ne soit clairement supérieure dans l’ensemble. Les interventions mini-invasives comportent un risque légèrement plus élevé de lésions nerveuses, de fractures ou d’un positionnement sous-optimal des implants, car la visibilité est plus limitée. Les opérations ouvertes présentent moins de ces problèmes, mais les luxations y sont un peu plus fréquentes. Toutefois, si l’on considère le nombre total de complications, les deux techniques obtiennent des résultats similaires. L’influence de l’expérience d’un établissement est en revanche nettement plus importante. Le lien entre le nombre de cas et les résultats – ce qu’on appelle l’effet « volume-résultat » – est bien établi : plus une équipe réalise d’interventions endoprothétiques, plus le taux de complications est faible. C’est pourquoi il existe des règles de volume minimum, par exemple pour les prothèses du genou, et de nombreuses cliniques ayant un faible nombre de cas ne sont désormais plus autorisées à proposer ce type d’opérations. Environ 7 000 interventions endoprothétiques, réalisées par une vingtaine de chirurgiens, ont lieu chaque année à la clinique ENDO de Hambourg. La clinique figure ainsi parmi les établissements leaders en Europe dans ce domaine », souligne le Dr Gehrke, qui, à la fin de notre entretien, insiste sur l’importance absolue d’un haut niveau d’expertise, particulièrement nécessaire en matière de révision prothétique :
« Les interventions de révision sont nettement plus complexes que les premières opérations et imposent donc des exigences particulièrement élevées au chirurgien. Elles requièrent une grande expérience, des instruments spéciaux et des implants dont seuls les centres spécialisés disposent en quantité suffisante. C’est précisément pour cette raison que les révisions doivent être réalisées exclusivement dans de telles cliniques spécialisées – sinon, le risque de complications graves augmente considérablement. C'est précisément dans le cas des prothèses infectées que l'importance d'une équipe multidisciplinaire bien rodée se révèle : chirurgiens, microbiologistes, spécialistes des infections, internistes, soignants expérimentés et kinésithérapeutes travaillent en étroite collaboration et discutent régulièrement des cas ensemble. C'est la seule façon de gérer ce traitement complexe en toute sécurité. L'Endo-Klinik Hamburg compte parmi les centres de référence mondiaux dans ce domaine et réalise plus d'un millier de révisions par an. Il convient de souligner tout particulièrement sa spécialisation dans les prothèses infectées, qui peuvent souvent y être traitées avec succès en une seule opération – sans la phase habituelle de plusieurs mois sans prothèse.
Un grand merci, Dr Gehrke, pour cet aperçu approfondi du monde de l’endoprothèse !
- Directeur médical de la clinique HELIOS ENDO à Hambourg depuis 2005.
- Chef du service de chirurgie orthopédique articulaire et d’endoprothèse.
- Spécialités : prothèses de hanche et de genou (implantation/remplacement, aseptiques/septiques), ostéotomies de réorientation, arthroscopies, reconstructions ligamentaires, prothèses d’épaule et de coude, chirurgie du pied et de la colonne vertébrale.
- Profil de la clinique : clinique spécialisée de premier plan en chirurgie osseuse et articulaire, plus de 200 000 prothèses articulaires implantées depuis 1976, plus de 8 200 interventions d'endoprothèse par an.
- Priorité accordée à la restauration de la mobilité et à la réduction de la douleur
