Ανακατασκευή καρδιακών βαλβίδων: Πληροφορίες & ειδικοί

Η ανθρώπινη καρδιά διαθέτει τέσσερις καρδιακές βαλβίδες.

Δύο καρδιακές βαλβίδες, οι ιστιοειδείς βαλβίδες, βρίσκονται μεταξύ των κόλπων και τις χωρίζουν από τις κοιλίες:

• η τριγλώχινη βαλβίδα στα δεξιά και
• η μιτροειδής βαλβίδα στα αριστερά.

Δύο ακόμη καρδιακές βαλβίδες, οι θυλακώδεις βαλβίδες, κλείνουν τα ανοίγματα των κοιλιών προς τις μεγάλες αρτηρίες:

• η αορτική βαλβίδα (αριστερά) προς την αορτή και
• η πνευμονική βαλβίδα (δεξιά) προς την πνευμονική αρτηρία.

Και οι τέσσερις καρδιακές βαλβίδες μπορούν να προσβληθούν από παθήσεις και, σε αυτή την περίπτωση, πολύ συχνά απαιτείται θεραπεία μέσω χειρουργικών επεμβάσεων στις καρδιακές βαλβίδες.

Ουσιαστικά, εμφανίζονται δύο σημαντικές παθήσεις των καρδιακών βαλβίδων:

• η στένωση των καρδιακών βαλβίδων και
• η καρδιακή ανεπάρκεια.

Οι τέσσερις καρδιακές βαλβίδες: Οι πτερυγικές βαλβίδες βρίσκονται εξωτερικά, ενώ οι δύο θυλακώδεις βαλβίδες εσωτερικά © Martin | AdobeStock

Στην στένωση της καρδιακής βαλβίδας, η βαλβίδα δεν ανοίγει επαρκώς. Ως αποτέλεσμα, η ροή του αίματος που διέρχεται από αυτήν είναι μειωμένη. Αυτό προκαλεί αύξηση της πίεσης μπροστά από τη βαλβίδα (στο εσωτερικό της καρδιάς).

Αν η καρδιακή βαλβίδα δεν κλείνει σωστά, μιλάμε για καρδιακή ανεπάρκεια. Αυτό σημαίνει ότι το αίμα, αφού περάσει από την καρδιακή βαλβίδα, επιστρέφει πάλι στην κοιλία. Το αποτέλεσμα είναι η λεγόμενη «αναρροή αίματος».

Τόσο στη στένωση όσο και στην ανεπάρκεια, η καρδιά επιβαρύνεται περισσότερο. Για να αναπτύξει περισσότερη δύναμη, η καρδιά μεγαλώνει, δηλαδή ο καρδιακός μυς παχύνεται και οι κοιλίες της καρδιάς διευρύνονται.

Από ένα ορισμένο πάχος τοιχώματος και πάνω, ο καρδιακός μυς δεν τροφοδοτείται πλέον επαρκώς, με αποτέλεσμα να υπάρχει κίνδυνος καρδιακής ανεπάρκειας (καρδιακή αδυναμία). Για να αποφευχθεί αυτό, οι γιατροί μπορεί να προτείνουν ανακατασκευή της καρδιακής βαλβίδας.

Η ανακατασκευή καρδιακών βαλβίδων πραγματοποιείται, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, μέσω χειρουργικής επέμβασης σε ανοιχτή καρδιά. Κατά τη διαδικασία αυτή, ο χειρουργός ανοίγει το θώρακα ακριβώς πάνω από το στέρνο και αποκαλύπτει την καρδιά. Για να μπορέσει να επεμβαίνει στην καρδιακή βαλβίδα, η καρδιά πρέπει να τεθεί σε αναστολή. Μια μηχανή καρδιοπνευμονικής υποστήριξης αναλαμβάνει την κυκλοφορία, όσο η καρδιά δεν χτυπά.

Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ανακατασκευής της καρδιακής βαλβίδας, ο ασθενής βρίσκεται υπό γενική αναισθησία και έτσι δεν αντιλαμβάνεται τη διαδικασία.

Για την ανακατασκευή της καρδιακής βαλβίδας, ο γιατρός έχει στη διάθεσή του διάφορες επιλογές:

• το άνοιγμα της βαλβίδας μπορεί να αυξηθεί με την αφαίρεση ιστού,
• μπορούν να αφαιρεθούν οι αποθέσεις στην περιοχή της καρδιακής βαλβίδας,
• οι σύνδεσμοι που ελέγχουν τις βαλβίδες μπορούν να επιδιορθωθούν και, για παράδειγμα, να συνδεθούν ξανά με την καρδιακή βαλβίδα.

Επιπλέον, είναι δυνατό να ενισχυθεί η βάση της βαλβίδας (δακτύλιος) με την προσθήκη ιστού ή την τοποθέτηση ενός δακτυλίου στήριξης.

Μόλις ο γιατρός αποκαταστήσει τη βαλβίδα, ο ασθενής αποσυνδέεται από τη μηχανή καρδιοπνευμονικής υποστήριξης. Η καρδιά αρχίζει να χτυπά και πάλι αυτόνομα και τα χειρουργικά τραύματα της ανακατασκευής της καρδιακής βαλβίδας ράβονται.

Ακολουθούν μερικές ημέρες στη μονάδα εντατικής θεραπείας, όπου ο ασθενής παρακολουθείται. Έτσι, οι γιατροί μπορούν να εντοπίσουν ταχύτερα τυχόν επιπλοκές μετά την ολοκλήρωση της ανακατασκευής της καρδιακής βαλβίδας.

Η ανθρώπινη καρδιά © Peter Hermes Furian | AdobeStock 

Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι δυνατή η ανακατασκευή της καρδιακής βαλβίδας ενώ η καρδιά χτυπά. Μέσω μιας λεγόμενης ελάχιστα επεμβατικής διαδικασίας, ο χειρουργός αποκτά πρόσβαση στην καρδιά και στη βλάβη της καρδιακής βαλβίδας.

Η ανακατασκευή της μιτροειδούς βαλβίδας ενδείκνυται ιδιαίτερα για ελάχιστα επεμβατική ανακατασκευή καρδιακής βαλβίδας.

Για τον σκοπό αυτό, ο χειρουργός πραγματοποιεί τομές μήκους περίπου πέντε έως έξι εκατοστών στο δεξί μέρος του θώρακα, κατά μήκος του στέρνου. Η διατομή του στέρνου δεν είναι απαραίτητη στην ελάχιστα επεμβατική ανακατασκευή καρδιακής βαλβίδας.

Επίσης, στην αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας μπορεί, όποτε είναι δυνατόν, να πραγματοποιηθεί η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επέμβαση. Σε αυτή την περίπτωση, το στέρνο διαχωρίζεται μόνο στο άνω τμήμα και μόνο εν μέρει. Το μήκος της τομής για την επέμβαση μειώθηκε έτσι από 20 έως 30 εκατοστά σε λιγότερο από οκτώ εκατοστά.

Η ελάχιστα επεμβατική επέμβαση μειώνει πρωτίστως

• τον πόνο μετά την ανακατασκευή της καρδιακής βαλβίδας,
• τη δημιουργία ουλών και
• τη διάρκεια της ανάρρωσης.

Ιδιαίτερα όσον αφορά την επούλωση του τραύματος, η μέθοδος αυτή προσφέρει σημαντικές βελτιώσεις. Αποφεύγονται οι διαταραχές στην επούλωση του τραύματος. Ως εκ τούτου, η χειρουργική ουλή επουλώνεται ταχύτερα σε σύγκριση με την παραδοσιακή ανακατασκευή της καρδιακής βαλβίδας. Λόγω της μικρότερης καταπόνησης στην περιοχή του στέρνου, ο ασθενής αισθάνεται λιγότερο έντονο πόνο. Αυτό του διευκολύνει την εισπνοή.

Σήμερα, η ελάχιστα επεμβατική μέθοδος χρησιμοποιείται όλο και πιο συχνά ακριβώς λόγω αυτών των πλεονεκτημάτων. Στη Γερμανία, ωστόσο, αυτή η μορφή καρδιοχειρουργικής διατίθεται μέχρι στιγμής μόνο σε λίγα επιλεγμένα καρδιολογικά κέντρα.

Μία από τις συχνότερες αιτίες της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας είναι η διάτρηση του οπίσθιου πτερυγίου της μιτροειδούς βαλβίδας. Σε αυτή την περίπτωση, τα τένοντα που ελέγχουν το πτερύγιο έχουν υποστεί ρήξη. Ως αποτέλεσμα, χάνεται η σύνδεση μεταξύ της καρδιακής βαλβίδας και των θηλώδων μυών, οι οποίοι ελέγχουν τη λειτουργία της βαλβίδας. Οι θηλοειδείς μύες βρίσκονται πάντα κάτω από την καρδιακή βαλβίδα και προέρχονται από τον μυ της αντίστοιχης καρδιακής κοιλίας.

Κατά τη διάρκεια ενός καρδιακού παλμού, ο μυς της κοιλίας συστέλλεται, όπως και οι θηλοειδείς μύες. Ως αποτέλεσμα, τα πτερύγια της βαλβίδας ανοίγουν και κλείνουν ξανά, αφού εκτοξευθεί το αίμα.

Μια μη στεγανή μιτροειδής βαλβίδα μπορεί να αντιμετωπιστεί με διάφορες σύγχρονες τεχνικές, ανάλογα

• από τη σοβαρότητα της βλάβης της βαλβίδας καθώς και
• την ποιότητα του ιστού

.

Σε όλες τις χειρουργικές μεθόδους, η καρδιακή βαλβίδα πρέπει να σταθεροποιηθεί με τη βοήθεια ενός μεταλλικού δακτυλίου. Ο δακτύλιος αυτός κρατά τα πτερύγια της βαλβίδας ανοιχτά και εξασφαλίζει ότι κλείνουν σωστά. Αυτό εμποδίζει την παλινδρόμηση του αίματος (αντίστροφη ροή).

Οι υπερτεταμένα ή σχισμένα τενόντια νήματα στερεώνονται συστηματικά στον θηλοειδή μυ με προκατασκευασμένα νήματα Gore-Tex. Ταυτόχρονα, το τρυπημένο πτερύγιο της βαλβίδας ράβεται, αποτρέποντας έτσι την επανειλημμένη διάτρηση. Αυτά τα νήματα Gore-Tex αναλαμβάνουν πλήρως τη λειτουργία των προηγούμενων τενόντων, αποκαθιστώντας έτσι την αρχική λειτουργία της βαλβίδας.

Πολύ πιο σπάνια, τμήματα ή ολόκληρο το πρόσθιο πτερύγιο της μιτροειδούς βαλβίδας υποστούν διάτρηση, γεγονός που οδηγεί επίσης σε μιτροειδή ανεπάρκεια. Η νέα μέθοδος αντικατάστασης των τενόντων έχει το μεγάλο πλεονέκτημα ότι το προσβεβλημένο πτερύγιο μπορεί να επανατοποθετηθεί σε μεγάλη έκταση.

Εάν η ανακατασκευή της καρδιακής βαλβίδας με αυτόν τον τρόπο δεν είναι εφικτή, εφαρμόζονται εναλλακτικά οι δοκιμασμένες μεθόδους κατά Carpentier. Σε αυτή την περίπτωση, το προσβεβλημένο τμήμα αποκόπτεται και τα υπολείμματα των τμημάτων της βαλβίδας συρράπτονται. Με αυτόν τον τρόπο δημιουργείται ένα μικρότερο, αλλά λειτουργικό οπίσθιο πτερύγιο της μιτροειδούς βαλβίδας.

Κυρίως σε πολύ δύσκολες ειδικές περιπτώσεις εφαρμόζεται η τεχνική «Double-orifice», που πήρε το όνομά της από τον Ιταλό καρδιοχειρουργό Alfieri. Σε αυτή την περίπτωση, ο χειρουργός συρράπτει το πρόσθιο και το οπίσθιο πτερύγιο και τα συνδέει έτσι σε ένα μικρό τμήμα, ώστε να ανοίγουν και να κλείνουν από κοινού.

Επιπλέον, τοποθετείται συστηματικά ένας πλαστικός δακτύλιος (δακτύλιος αναουλουπλαστικής). Αυτός περικλείει την ίδια τη βαλβίδα μετά την ανακατασκευή της καρδιακής βαλβίδας και μειώνει το μέγεθος του τοποθετημένου βαλβιδικού δακτυλίου.

Ο πλαστικός δακτύλιος είναι πολύ σημαντικός για την επιτυχία της ανακατασκευής της καρδιακής βαλβίδας και μακροπρόθεσμα. Η τοποθέτηση ενός δακτυλίου ανουλופלαστικής απαιτεί προληπτική αντιπηκτική αγωγή με Marcumar έως περίπου τρεις μήνες μετά την ανακατασκευή της καρδιακής βαλβίδας. Μετά την παρέλευση των τριών μηνών, ο τοποθετημένος δακτύλιος έχει ενσωματωθεί και δεν αποτελεί πλέον κίνδυνο εμβολής.

Λόγω των επιτυχημένων δυνατοτήτων της ανακατασκευής της καρδιακής βαλβίδας, η αντικατάσταση της βαλβίδας είναι πλέον απαραίτητη μόνο σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις.

Ιδιαίτερα οι ηλικιωμένοι ασθενείς, οι οποίοι πολύ συχνά πάσχουν ήδη από καρδιακή ανεπάρκεια, αντιμετωπίζουν προβλήματα με την ανακατασκευή της καρδιακής βαλβίδας.

Όταν η κοιλία του καρδιού επεκτείνεται ξανά λόγω της εξάλειψης της «καρδιακής ανωμαλίας», επεκτείνεται και ο ραμμένος δακτύλιος της μιτροειδούς βαλβίδας. Επειδή τα πτερύγια της μιτροειδούς βαλβίδας είναι αναρτημένα σε αυτόν, τα πτερύγια στο κέντρο δεν μπορούν πλέον να κλείσουν σωστά και προκύπτει η λεγόμενη λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας.

Εάν η καρδιακή βαλβίδα παρουσιάσει εκ νέου διαρροή, η καρδιακή κοιλία επιβαρύνεται εκ νέου έντονα από την αναρροή αίματος. Η αριστερή κοιλία μεγαλώνει, ώστε η καρδιά να μπορεί να ανακτήσει την απαραίτητη αντλητική ικανότητα. Τελικά, ο δακτύλιος φθείρεται και η μιτροειδής βαλβίδα παρουσιάζει ολοένα και μεγαλύτερη διαρροή.

Καθώς η αύξηση του μεγέθους της καρδιάς οδηγεί την αιμάτωση του καρδιακού μυός στα όριά της, η καρδιά χτυπά συγκριτικά όλο και πιο αδύναμα. Η αντλητική ικανότητα μειώνεται. Ο ασθενής παρουσιάζει

• γρήγορη εξάντληση,
• δύσπνοια και
• καρδιακές αρρυθμίες

.

Η πλήρης αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας είναι απαραίτητη μόνο όταν η καρδιακή βαλβίδα παρουσιάζει σοβαρή ασβεστοποίηση ή έχει καταστραφεί λόγω φλεγμονής.

Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία της Γερμανικής Εταιρείας Θωρακοχειρουργικής, Καρδιοχειρουργικής και Αγγειοχειρουργικής (DGTHG), το 2012 υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση στη μιτροειδή βαλβίδα περίπου 5.500 ασθενείς σε όλα τα γερμανικά καρδιολογικά κέντρα.

Σε 3.600 από αυτούς πραγματοποιήθηκε ανακατασκευή της καρδιακής βαλβίδας, ενώ στο 60 % των περιπτώσεων αυτό επιτεύχθηκε μέσω ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων. Η θνησιμότητα λόγω ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας μειώθηκε κατά το ήμισυ μεταξύ των ετών 2000 και 2012, χάρη στην ανακατασκευή της καρδιακής βαλβίδας.

Η Γερμανία βρίσκεται στην κορυφή διεθνώς όσον αφορά τον αριθμό και την ποιότητα των ανακατασκευών καρδιακών βαλβίδων. Επιπλέον, η έγκαιρη χειρουργική επέμβαση και η ανακατασκευή καρδιακής βαλβίδας μπορούν να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής και να αυξήσουν το προσδόκιμο ζωής των ασθενών.

Ο χειρουργικός κίνδυνος μιας ανακατασκευής καρδιακής βαλβίδας αυξάνεται

• σε περιπτώσεις πολύ προχωρημένης ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας και
• σε περίπτωση ταυτόχρονης ύπαρξης παθήσεων που σχετίζονται με την ηλικία 

. Για τέτοιους ασθενείς, οι γιατροί προτιμούν επί του παρόντος την ελάχιστα επεμβατική διαδερμική εμφύτευση κλιπ μιτροειδούς βαλβίδας.

Πρόκειται για μια καθετηριακή ανακατασκευή καρδιακής βαλβίδας, κατά την οποία εισάγεται ένα κλιπ στον αριστερό κόλπο. Με αυτό το κλιπ, οι δύο πτερύγια της βαλβίδας μπορούν να συνδεθούν μεταξύ τους, αποκαθιστώντας έτσι τη λειτουργία της.

Η τυχαιοποιημένη μελέτη EVEREST II συνέκρινε την εμφύτευση κλιπ στη μιτροειδή βαλβίδα με την τυπική χειρουργική επέμβαση. Κατέστησε σαφές ποια μέθοδος θα επέφερε τα καλύτερα αποτελέσματα και σε ποιες περιπτώσεις. Η μελέτη EVEREST II εξέτασε 279 ασθενείς με ήπια μορφή καρδιακής ανεπάρκειας.

Μια ομάδα υποβλήθηκε σε ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, ενώ η άλλη σε διαδερμική ανακατασκευή της μιτροειδούς βαλβίδας με τη χρήση κλιπ. Στο 20% των συμμετεχόντων που έλαβαν κλιπ μιτροειδούς, η βαλβιδική ανεπάρκεια επιδεινώθηκε κατά τη διάρκεια των 6 μηνών. Αντίθετα, το 80% παρουσίασε καλό αποτέλεσμα, το οποίο παρέμεινε σταθερό και μακροπρόθεσμα.

Συνολικά, διαπιστώθηκε ότι η διαδερμική μέθοδος ανακατασκευής της καρδιακής βαλβίδας ενέχει χαμηλότερο κίνδυνο. Ωστόσο, η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση είναι σαφώς πιο αποτελεσματική και, ως εκ τούτου, αποτελεί την ανώτερη μέθοδο για τέτοιους ασθενείς.

Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών άλλαξαν ριζικά το χειρουργικό τοπίο για την ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας στη Γερμανία. Σήμερα, με τη διαδερμική μέθοδο αντιμετωπίζονται κυρίως ασθενείς σε κακή κατάσταση υγείας, όταν διατρέχουν υψηλό κίνδυνο επιπλοκών.

Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας είναι η δεύτερη συχνότερη βαλβιδική βλάβη στους ενήλικες Γερμανούς.

Η θεραπευτική μέθοδος επιλογής είναι η ανακατασκευή της καρδιακής βαλβίδας. Τα τελευταία χρόνια έχουν σημειωθεί σημαντικές προόδους στον τομέα της ελάχιστα επεμβατικής ανακατασκευής καρδιακών βαλβίδων. Αυτή η χειρουργική μέθοδος προσφέρει σαφή πλεονεκτήματα όσον αφορά

• το ποσοστό των επιπλοκών,
• στη διαδικασία επούλωσης καθώς και
• στην αποφυγή του πόνου μετά την επέμβαση.

Παράλληλα, αναπτύσσονται και δοκιμάζονται καινοτόμες θεραπευτικές μέθοδοι με τη χρήση καθετήρων. Σε αυτές περιλαμβάνεται, για παράδειγμα, η διαδερμική ανακατασκευή της μιτροειδούς βαλβίδας μέσω της τοποθέτησης ενός μιτροειδούς κλιπ. Η μέθοδος αυτή έχει αξιολογηθεί ιατρικά σε μελέτες και έχει δοκιμαστεί ως προς την ευρεία εφαρμογή της.

Η ανακατασκευή καρδιακών βαλβίδων προτιμάται περισσότερο από την αντικατάσταση καρδιακών βαλβίδων. Πλέον, στη Γερμανία, πάνω από το 50 % όλων των βλαβών της μιτροειδούς βαλβίδας αντιμετωπίζονται με ανακατασκευή καρδιακών βαλβίδων που διατηρεί τη βαλβίδα.