Chirurgie hépatique, y compris les techniques ablatives : entretien avec le Prof. Dr Merten Hommann

À la clinique centrale de Bad Berka, le professeur Merten Hommann, docteur en médecine, allie une expertise médicale exceptionnelle à une profonde bienveillance humaine. En tant que médecin-chef du service de chirurgie générale et viscérale, il s'est particulièrement spécialisé dans le traitement des tumeurs neuroendocrines, la chirurgie hépatique et la chirurgie pancréatique. Sous sa direction, la clinique propose des soins interdisciplinaires à la pointe de la technologie, offrant un traitement d'excellence aux patients présentant des pathologies complexes. La Zentralklinik Bad Berka est un centre reconnu à l'échelle européenne pour le traitement des tumeurs neuroendocrines. Depuis 2013, le centre détient le certificat très convoité de la Société européenne des tumeurs neuroendocrines (ENETS) en tant que centre d'excellence, ce qui confirme la qualité exceptionnelle des soins médicaux prodigués.

Le Prof. Dr Hommann et son équipe misent sur des méthodes de traitement innovantes, qui englobent aussi bien des techniques mini-invasives que des technologies de pointe pour un diagnostic et un traitement précis. Parmi celles-ci figure la sonde gamma à haute énergie, qui permet de localiser avec précision de minuscules tumeurs neuroendocrines et métastases pendant l'opération. En chirurgie pancréatique également, l'équipe mise sur des méthodes de pointe, notamment l'électroporation irréversible (IRE), une technique permettant la destruction ciblée des tumeurs.

La collaboration interdisciplinaire joue un rôle central à la Zentralklinik. Des experts en chirurgie, médecine interne, radiologie et médecine nucléaire travaillent en étroite collaboration afin de développer une stratégie thérapeutique sur mesure pour chaque patient. Ce réseau étroit permet non seulement un diagnostic et un traitement précis, mais garantit également une prise en charge globale qui place le patient au centre de l’attention en tant qu’être humain.

L'engagement du Prof. Dr Hommann envers ses patients est particulièrement impressionnant. Il s'engage non seulement à respecter les normes médicales les plus élevées, mais accorde également une grande importance à une prise en charge personnalisée et empathique. Chaque patient est informé de manière exhaustive sur sa maladie et les options thérapeutiques individuelles, ce qui lui permet d’être activement impliqué dans le processus décisionnel. Cette philosophie instaure la confiance et apporte aux patients un sentiment de sécurité dans une situation de vie souvent difficile.

Grâce à sa longue expérience, à sa quête permanente d'innovation médicale et à son engagement sans faille, le Prof. Dr Hommann a acquis une position de leader dans le traitement des maladies du pancréas et du foie ainsi que des tumeurs neuroendocrines. Les patients de la Zentralklinik Bad Berka bénéficient d'une technologie médicale de pointe, d'une expertise approfondie et d'une qualité de soins unique, reconnue bien au-delà des frontières de l'Allemagne.

Au cours d'un entretien approfondi et passionnant, le Prof. Dr Hommann a apporté des éclaircissements sur la chirurgie hépatique et a fourni des informations sur les éventuelles techniques ablatives complémentaires (par exemple, l'ablation par micro-ondes).

La chirurgie hépatique joue un rôle central dans le traitement des maladies hépatiques bénignes et malignes et comprend à la fois des interventions chirurgicales visant à retirer des tumeurs et des techniques modernes mini-invasives. En particulier dans le cas des tumeurs hépatiques malignes, des techniques d'ablation innovantes telles que l'ablation par micro-ondes sont de plus en plus utilisées en complément des résections classiques. Cette méthode peu invasive permet de détruire de manière ciblée les tissus tumoraux sans endommager inutilement les tissus hépatiques sains. La combinaison d'interventions chirurgicales et de techniques d'ablation avancées permet d'offrir aux patients des stratégies thérapeutiques personnalisées qui améliorent les chances de guérison et minimisent les effets indésirables du traitement.

Une résection chirurgicale du foie est privilégiée notamment lorsque la tumeur est anatomiquement résécable, qu'il n'y a pas de maladie hépatique étendue telle qu'une cirrhose avancée et que le patient dispose d'une fonction hépatique (résiduelle) suffisante pour supporter l'intervention. Elle est considérée comme la meilleure option curative, en particulier, par exemple, dans le cas de métastases hépatiques d'origine colorectale.

« On envisage une résection tumorale en cas de tumeurs malignes ou de métastases, c'est-à-dire de tumeurs secondaires. Les métastases hépatiques sont plus fréquentes que les tumeurs hépatiques primaires, et cela se produit le plus souvent dans le cas du cancer colorectal. En cas de lésions bénignes, on pense plutôt rarement à une résection. Il existe bien sûr également la possibilité de procéder à une résection pour les tumeurs bénignes – on parle ici notamment des gros adénomes. Pour les tumeurs malignes, la référence est la résection avec analyse histologique. Cela permet d’évaluer les marges de résection et de confirmer une ablation complète. Les techniques ablatives ont bien sûr leur place, surtout lorsqu’on constate qu’une résection n’est pas possible. C’est par exemple le cas lorsque les foyers sont répartis dans le foie de telle sorte qu’une résection laisserait trop peu de tissu hépatique fonctionnel, ou lorsque le tissu hépatique présente des altérations pathologiques. Même lorsque le patient présente des insuffisances cardiopulmonaires, on renonce parfois à la résection en raison du risque lié à l'anesthésie. L'avantage des techniques ablatives est qu'elles n'affectent qu'une petite partie du tissu hépatique fonctionnel. Le traitement peut être ciblé avec précision, tout en respectant une distance de sécurité nécessaire par rapport au reste du tissu. Cela permet de préserver autant que possible le tissu sain. Par exemple, lorsqu’il s’agit d’un petit foyer, d’une métastase hépatique située au centre, qui devrait être retirée en emportant beaucoup de tissu sain, la décision penche également en faveur de l’ablation. « Les techniques d’ablation se sont considérablement améliorées et affinées, et on ne risque pas de perdre trop de tissu sain. Après tout, il reste toujours la possibilité d’une résection chirurgicale ultérieure », explique le Prof. Dr Hommann au début de notre entretien.

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« L’être humain a besoin d’au moins cinq grammes de tissu hépatique sain et fonctionnel par kilo de poids corporel. Il existe des méthodes pour mesurer cela avant une opération. On peut réaliser une volumétrie par IRM ou par scanner. Grâce à différentes méthodes de mesure, on peut également déterminer la fonction hépatique, y compris la fonction hépatique potentiellement restante. Lors de la volumétrie, il faut toujours tenir compte du fait que la part de graisse du foie représente également un certain pourcentage, qui doit être déduit du résultat de la réserve fonctionnelle restante. « Plus le foie est sain, plus les options thérapeutiques sont favorables. Si le tissu présente des altérations pathologiques importantes, l’ablation reste souvent la seule option thérapeutique », précise le Prof. Dr Hommann.

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La taille de la tumeur est également un facteur déterminant dans le choix de la méthode thérapeutique. Alors que les tumeurs de petite taille peuvent faire l’objet d’une résection ou d’une ablation, les lésions plus importantes (> 5 cm) sont de préférence retirées chirurgicalement, car les traitements par ablation présentent, dans le cas de tumeurs de grande taille, une destruction tumorale incomplète et un risque de récidive plus élevé. La localisation joue également un rôle important : si la tumeur est située à proximité de gros vaisseaux sanguins, l’ablation peut être moins efficace en raison de l’« effet dissipateur de chaleur » – dans lequel le sang qui circule dissipe la chaleur et réduit ainsi l’efficacité du traitement. Une autre considération importante est le nombre de tumeurs et leur répartition dans le foie. Une répartition complexe, par exemple bilatérale, est souvent plutôt une indication en faveur d’une ablation ou d’une combinaison de résection et d’ablation.

« Malheureusement, il existe également des patients, par exemple ceux présentant des métastases hépatiques colorectales, qui sont certes éligibles en premier lieu pour une résection, mais chez lesquels la répartition des foyers dans le foie ne permet pas de préserver suffisamment de tissu hépatique fonctionnel. Dans ce cas, nous planifions généralement un traitement par ablation. Et si, en plus, le profil de répartition des métastases est trop important en termes de taille et de nombre, il faut également renoncer à l’ablation et se concentrer sur un autre traitement (systémique). Il existe d'autres options thérapeutiques qui dépendent de la taille et du nombre des métastases hépatiques, comme par exemple la chimioembolisation transartérielle (TACE) ou la radiothérapie interne sélective (SIRT), qui conviennent en cas de répartition complexe. Pour qu’une ablation puisse être réalisée avec succès, il existe une règle de base qui stipule : cinq foyers au maximum, dont le plus grand ne doit pas dépasser cinq centimètres de diamètre. S’il y a plus de foyers et si l’un d’entre eux est plus grand, l’ablation est en principe également possible au cas par cas. « Il est également envisageable d’appliquer d’abord un traitement pour réduire la taille des foyers, puis de procéder à une résection ou à une ablation », explique le Prof. Dr Hommann. 

L’ablation par micro-ondes (MWA) est une technique moderne et très efficace permettant la destruction ciblée de tissus tumoraux, qui s’est imposée comme une alternative ou un complément précieux aux interventions chirurgicales, en particulier dans le traitement des tumeurs hépatiques.

« En matière d’ablation, il existe des techniques thermiques et des techniques non thermiques. Parmi les techniques thermiques, on trouve celles qui utilisent la chaleur, comme l’ablation par micro-ondes et l’ablation par ondes radio, qui génèrent de la chaleur pour détruire la tumeur. La cryoablation est une technique qui détruit la tumeur par le froid. Il existe également des techniques non thermiques qui utilisent le laser (LIT = thérapie induite par laser) ou l’électroporation irréversible, qui détruit la membrane cellulaire à l’aide de décharges électriques à haute tension, ce qui entraîne la destruction des métastases ou des tumeurs. Dans l'ensemble, il existe des différences en termes d'application, de complexité et, bien sûr, de coûts. Dans la grande majorité des cas, on s'accorde à l'hôpital sur une technique réalisable, très bonne et efficace, que l'on utilise pour le traitement des foyers hépatiques, et on dispose éventuellement d'une deuxième technique « en réserve ». Nous nous sommes concentrés sur les procédures thermiques, car celles-ci sont applicables à tout moment, par exemple lorsqu’on constate pendant l’opération qu’une résection n’est pas raisonnablement possible et que la stratégie chirurgicale doit être adaptée. Les procédures d’ablation thermique sont très efficaces et précises. Elles fonctionnent quel que soit le type de tumeur. Une technique non thermique peut parfois être plus appropriée lorsque les métastases ou la tumeur sont situées à proximité immédiate des vaisseaux sanguins ou des voies biliaires, car elle permet de moins endommager ces structures. Les techniques d’ablation peuvent également être réalisées par voie percutanée, guidées par échographie, tomodensitométrie ou IRM, ou encore par laparoscopie ou chirurgie ouverte. « Bien sûr, nous essayons toujours de privilégier la méthode la moins invasive pour le patient et, en cas d’intervention percutanée, nous demandons à nos collègues de radiologie ou de médecine interne de réaliser l’ablation », explique le Prof. Dr Hommann, avant d’ajouter :

« Les techniques d’ablation existent depuis les années 1990, et elles ne cessent de s’améliorer sur le plan technique et de gagner en efficacité. Les applicateurs et les instruments sont de plus en plus performants, et l’objectif est bien sûr de travailler de manière très efficace, avec un minimum d’effets secondaires, en un temps aussi court que possible et avec un minimum de moyens (un seul applicateur). Au cours des 25 dernières années, l’application et la rapidité se sont améliorées, et l’efficacité a également augmenté. L’efficacité et la sécurité des techniques d’ablation améliorent le pronostic pour les patients. La référence absolue reste l’ablation complète des tumeurs et/ou des métastases. La combinaison d’une résection hépatique chirurgicale et de techniques d’ablation telles que l’ablation par micro-ondes ou l’ablation par radiofréquence peut également améliorer considérablement le pronostic à long terme des patients atteints de tumeurs hépatiques. Cette thérapie combinée permet un traitement personnalisé, qui permet à la fois l'ablation complète de tumeurs volumineuses ou situées en position centrale, et la destruction ciblée de lésions plus petites et difficiles d'accès.

L'agressivité d'une tumeur hépatique dépend de son type, de son mode de croissance et de sa capacité à former des métastases. 

Les tumeurs bénignes, telles que les hémangiomes ou les hyperplasies nodulaires focales, se développent lentement, restent confinées au foie et provoquent rarement des symptômes locaux. Les tumeurs malignes, en revanche, telles que le carcinome hépatocellulaire (CHC) ou le carcinome des voies biliaires, se développent rapidement, envahissent les tissus environnants et peuvent former des métastases. Les métastases hépatiques provenant d’autres types de cancer sont agressives, ce qui signifie que la maladie tumorale est à un stade avancé. La nature de la masse tumorale influence considérablement le choix du traitement et le pronostic.

« Les tumeurs présentent bien sûr des degrés d’agressivité et une vascularisation variables. Mais en fin de compte, les métastases d’un carcinome du côlon ou un carcinome hépatocellulaire, par exemple, ne sont pas traitées différemment sur le plan technique. La question décisive est de savoir s’il est possible de détruire complètement les métastases ou le foyer tumoral. Dans le cas d’une résection, la confirmation s’effectue au microscope après l’intervention, car on peut ainsi vérifier qu’il n’y a vraiment plus de cellules tumorales au niveau des bords de la coupe. Avec l’ablation, cela ne peut pas être vérifié de cette manière ; il faut être sûr et pouvoir compter sur le fait que l’ablation a été réalisée de la manière la plus efficace possible. « Dans ce cas, on ne peut vérifier si un foyer est encore actif qu’à l’aide de contrôles à intervalles réguliers par le biais de marqueurs tumoraux ou d’imagerie en coupe avec produit de contraste, voire par TEP/TDM », précise le Prof. Dr Hommann.

L'utilisation des appareils destinés aux procédures d'ablation exige une précision maximale et une planification minutieuse afin de garantir un traitement sûr et efficace. 

« Les collègues qui pratiquent l’ablation, qu’il s’agisse d’internistes, de chirurgiens ou de radiologues, doivent bien connaître la procédure et maîtriser les applicateurs et les générateurs qu’ils utilisent. Avec une main experte, une bonne équipe et un équipement en état de marche, une ablation n’est ni meilleure ni pire d’un endroit à l’autre. La technique s’apprend facilement. Il faut être capable de penser en trois dimensions, de savoir, grâce à l’échographie peropératoire, où l’on se trouve dans l’organe et de savoir également quelles structures pourraient être endommagées », explique le Prof. Dr Hommann à propos des compétences nécessaires à une ablation réussie.

De plus, une expérience dans la gestion des complications éventuelles est nécessaire. Cela inclut la prévention des lésions des organes et vaisseaux sanguins voisins, ainsi que la bonne gestion de ce qu’on appelle l’effet « heat sink » lors du traitement de vaisseaux proches. Les soins postopératoires et le suivi sont également essentiels pour garantir le succès de l’ablation et réagir rapidement à d’éventuelles récidives ou effets secondaires.

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Concernant l’avenir de l’IA et de la robotique, le Prof. Dr Hommann commente : « Il existera certainement à l’avenir des systèmes assistés par IA ou robotique pour une meilleure navigation, afin de cibler avec précision la métastase ou la tumeur. Ces technologies sont déjà largement utilisées en neurochirurgie ; elles feront donc leur apparition dans les procédures d’ablation hépatique. »

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Le pronostic du cancer du foie s’est nettement amélioré ces dernières années grâce à l’amélioration des possibilités de diagnostic et de traitement. Les progrès en imagerie permettent une détection plus précoce des tumeurs, ce qui augmente les chances de réussite du traitement.

« Le pronostic pour les patients s’est amélioré, non pas parce qu’il peut être lié à une seule procédure, mais parce qu’il repose sur la disponibilité de plusieurs procédures pouvant également être utilisées en combinaison. La séquence thérapeutique et la prochaine étape d’un traitement sont toujours discutées au sein d’un comité d’oncologie. C’est la combinaison des différentes méthodes qui, en fin de compte, renforce l’efficacité d’un traitement conforme aux directives. Et cela conduit finalement à une amélioration du pronostic global pour le patient grâce à la complexité du traitement », explique le Prof. Dr Hommann, qui conclut notre entretien en donnant quelques conseils pour prendre soin de son foie :

« Le foie apprécie naturellement une alimentation saine – par exemple sous la forme d’une cuisine méditerranéenne riche en légumes et accompagnée d’une bonne eau. Ce que le foie apprécie particulièrement, ce sont les substances amères. Celles-ci ont malheureusement été éliminées de notre alimentation, car elles ne semblent pas plaire au goût de la plupart des gens. Si l’on pense à la chicorée ou au radicchio, ces légumes avaient autrefois un goût beaucoup plus amer. On peut toutefois consommer ces substances amères sous forme de tisane ou de poudre, ce qui peut également s’inscrire dans le cadre d’un régime de trois mois. On peut citer ici les substances amères issues de la racine amère, de l'absinthe, de la gentiane, du pissenlit, du chardon-Marie ou de l'artichaut, disponibles en magasin diététique sous forme de gélules sans alcool ou de poudre.

Un grand merci, Professeur Dr Hommann, pour cet aperçu impressionnant du traitement des maladies du foie !