Diagnostics précis, traitements innovants, mise en commun des compétences : entretien avec le professeur Heußel

Le professeur Claus Peter Heußel, docteur en médecine, est depuis 2006 médecin-chef du service de radiologie diagnostique et interventionnelle, spécialisé en médecine nucléaire, au sein de la prestigieuse clinique thoracique de Heidelberg. Expert reconnu dans son domaine, il associe les techniques d'imagerie diagnostique les plus modernes à des procédures interventionnelles, contribuant ainsi de manière significative à la qualité exceptionnelle des soins prodigués aux patients. Sous sa direction, des méthodes et des technologies innovantes sont mises en œuvre, permettant non seulement d'établir des diagnostics précis, mais aussi de réaliser des interventions thérapeutiques ciblées.

La Thoraxklinik Heidelberg, l’une des plus grandes cliniques spécialisées en pneumologie d’Europe, offre, grâce à sa tradition centenaire et à ses liens étroits avec le Centre hospitalier universitaire de Heidelberg, un cadre optimal pour les activités du Prof. Dr Heußel. C'est ici que la science de pointe rencontre la pratique clinique, ce qui revêt une importance capitale notamment dans le diagnostic et le traitement du cancer du poumon, des maladies pulmonaires interstitielles et d'autres affections thoraciques.

Les domaines de prédilection du Prof. Dr Heußel en matière de diagnostic couvrent un large éventail de techniques d'imagerie, notamment la tomodensitométrie (TDM), l'imagerie par résonance magnétique (IRM), les méthodes de médecine nucléaire telles que la scintigraphie, ainsi que la radiographie et l'échographie. Il possède une expertise particulière en tomodensitométrie haute résolution pour l'examen des maladies de la structure pulmonaire ainsi qu'en tomodensitométrie dynamique des voies respiratoires pour le diagnostic des collapsus. Les biopsies guidées par tomodensitométrie et les ablations tumorales font également partie de son éventail de prestations. L'IRM pulmonaire permet d'étudier sans rayonnement des questions spécifiques telles que la circulation sanguine pulmonaire, l'embolie pulmonaire ou les maladies cardiaques, ce qui constitue un avantage considérable, en particulier pour les groupes de patients sensibles aux rayonnements, comme les femmes enceintes ou les enfants. L'IRM dynamique permet également de répondre à des questions chirurgicales spécifiques, telles que la relation entre, par exemple, les tumeurs du thymus et les gros vaisseaux ou le cœur, ainsi que le mouvement du diaphragme.

Un axe particulier de son travail réside dans la radiologie interventionnelle, qui permet de réaliser des interventions mini-invasives telles que l'ablation de tumeurs et des biopsies pour le prélèvement de tissus. Ces procédures contribuent à affiner les diagnostics et à mettre en place de manière ciblée des traitements tels que les immunothérapies modernes. Grâce à une technologie de pointe et à une collaboration interdisciplinaire, notamment avec la chirurgie thoracique, l'oncologie et la pneumologie, le Prof. Dr Heußel apporte une contribution essentielle à la prise en charge individualisée des patients.

Outre son activité clinique, le Prof. Dr Heußel participe activement à des projets scientifiques, notamment au Centre allemand de recherche pulmonaire, et contribue à l'élaboration de directives médicales pour la Société allemande de radiologie. Cela souligne sa volonté d'intégrer les dernières découvertes de la recherche dans la pratique quotidienne et d'établir ainsi les normes les plus élevées en matière de soins aux patients. La clinique thoracique de Heidelberg bénéficie de ses nombreuses années d'expérience et de son expertise en imagerie diagnostique et interventionnelle. Les patients trouvent en la personne du Prof. Dr Heußel un médecin engagé et hautement qualifié, qui s'investit avec beaucoup de dévouement pour offrir les meilleurs soins médicaux possibles.

Un concept performant est également intégré dans la formation initiale et continue en radiologie à la Thoraxklinik Heidelberg. L'agrément de formation continue obtenu en radiologie et le taux d'occupation complet des postes de médecins et de techniciens en radiologie témoignent du vif intérêt des jeunes collaborateurs pour la formation au sein du service de radiologie de la Thoraxklinik Heidelberg. La rédaction du Leading Medicine Guide s'est entretenue avec lui et a pu en apprendre davantage sur la radiologie diagnostique et interventionnelle à partir de l'exemple des cancers du poumon.

Fumer, c'est une catastrophe !

« Avant d’aborder le thème de la radiologie, je tiens à lancer l’appel le plus important qui soit : s’il vous plaît, ne fumez pas ! Si vous ne fumez pas, tout va bien. Si vous avez fumé et que vous avez arrêté, il faut attendre environ 15 ans, après quoi vos poumons retrouveront un état relativement satisfaisant. Cela ne concerne bien sûr pas seulement le cancer du poumon, mais aussi presque toutes les autres maladies graves que nous voyons à la clinique thoracique. Personne ne doit fumer – peu importe quoi, peu importe comment, que ce soit de manière classique ou électronique – pas une seule cigarette ! Il n’y a alors rien d’autre à faire. Pas besoin de dépistage, pas besoin de diagnostic précoce, car il y a très peu de cancers du poumon ou de maladies pulmonaires graves quand on ne fume pas. Le fait que le tabagisme soit encore largement accepté dans notre société est problématique ! « Dans notre clinique, nous proposons un programme de sevrage tabagique avec notre collègue, le Dr Claudia Bauer-Kemény, responsable du service de prévention et de sevrage tabagique », souligne le Prof. Dr Heußel dès le début de notre entretien.

Le cancer du poumon est l’un des cancers les plus fréquents et les plus graves, qui passe souvent inaperçu pendant longtemps. Comme les symptômes précoces font généralement défaut, le diagnostic n’est souvent posé qu’à un stade avancé, lorsque, par exemple, les organes voisins sont déjà touchés. Les chances de guérison sont alors nettement plus faibles. Un dépistage précoce est donc déterminant pour améliorer les chances de réussite du traitement. Les techniques d’imagerie radiologique, telles que le scanner à faible dose, jouent un rôle central dans le diagnostic, car elles permettent de visualiser précocement les modifications les plus infimes du tissu pulmonaire. Grâce à des examens de dépistage réguliers chez les patients à risque, il est souvent possible d'empêcher la progression de la maladie à temps ou de la traiter efficacement. La radiologie diagnostique et interventionnelle est une spécialité médicale qui traite de l'utilisation des techniques d'imagerie pour le diagnostic et le traitement des maladies. Alors que la radiologie diagnostique se concentre sur la production d'images détaillées du corps afin de détecter des maladies ou des blessures, la radiologie interventionnelle utilise ces images pour réaliser des interventions thérapeutiques mini-invasives.

La radiologie offre une multitude de possibilités diagnostiques pour détecter et traiter précocement des maladies telles que le cancer du poumon et d’autres pathologies thoraciques. 

« Chez environ deux tiers des patients, le cancer du poumon est détecté parce que les patients présentent des symptômes, tels que des crachats de sang ou un essoufflement. À ce stade, le cancer du poumon est généralement à un stade si avancé qu’il n’est plus possible de le guérir. En effet, la tumeur a le plus souvent déjà envahi des structures centrales, d’où il n’est plus possible de l’extraire chirurgicalement. Cela signifie que les deux tiers des patients présentant des symptômes ne peuvent plus être guéris. Pour le tiers restant, il s’agit de découvertes fortuites, par exemple lors d’un scanner abdominal ou cardiaque », explique le Prof. Dr Heußel, avant d’ajouter :

« La tomodensitométrie est utilisée pour le dépistage précoce du cancer du poumon. Elle comporte une certaine exposition aux rayonnements, c’est pourquoi elle n’est réalisée que pour une raison valable et uniquement chez les personnes à risque. Ici, à Heidelberg, nous avons heureusement la possibilité supplémentaire d’examiner sans rayonnement les personnes sensibles aux rayonnements, par exemple celles de moins de 40 ans, à l’aide d’une IRM. La difficulté du dépistage réside dans le fait que le scanner est une technique très sensible, ce qui signifie qu’il fournit également beaucoup de résultats faussement positifs. Cela signifie qu’on détecte souvent ce qu’on appelle une lésion ronde, qui n’est toutefois pas un carcinome bronchique, c’est-à-dire une tumeur maligne, mais une lésion bénigne. C’est le cas chez environ 97 % des patients. Pour ces derniers, il est souvent difficile de comprendre qu’il y ait une lésion ronde qui ne soit pas opérée immédiatement. Ce lésion est alors suivie à l'aide d'un algorithme spécifique. Identifier les lésions réellement malignes nécessite une bonne technique et beaucoup d'expérience. Certains patients sont alors tellement inquiets qu'ils font opérer la lésion ronde par un autre médecin, qui n'exerce toutefois pas, par exemple, dans un centre de cancérologie pulmonaire. En Allemagne, il existe actuellement 96 centres de cancérologie pulmonaire certifiés par la Société allemande du cancer du poumon, et il est absolument indispensable de s’y rendre, car la qualité y est tout simplement bien meilleure (www.oncomap.de) ».

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En 2022, environ 1,8 million de personnes sont décédées d’un cancer du poumon, dont environ 45 000 rien qu’en Allemagne. Le cancer du poumon représente environ 15 % des dépenses de santé en Europe. Plus le cancer du poumon est détecté tôt, meilleures sont les chances de survie. Un dépistage précoce par tomodensitométrie à faible dose (LDCT) des poumons peut réduire la mortalité associée au cancer du poumon. Le cancer du poumon fait partie des tumeurs dont le pronostic est défavorable ; le taux de survie à 5 ans est d'environ 25 % chez les femmes et d'environ 19 % chez les hommes. Sur le plan histologique, on distingue principalement 3 types : Environ 44 % des cas sont des adénocarcinomes, environ 21 % sont des carcinomes épidermoïdes et environ 15 % sont des carcinomes bronchiques à petites cellules, qui présentent le pronostic le plus défavorable en raison de leur tendance à métastaser précocement.

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La collaboration interdisciplinaire entre les radiologues et les autres spécialités est un élément essentiel de la médecine moderne et joue un rôle décisif dans l'élaboration de stratégies thérapeutiques individuelles ainsi que dans l'optimisation des soins prodigués aux patients. 

La radiologie fournit les informations diagnostiques fondamentales indispensables à la planification et au suivi des traitements. L’utilisation d’une imagerie de haute précision permet non seulement de déterminer la localisation, l’étendue et le type d’une maladie, mais fournit également des indications sur la biologie tumorale et la réponse aux traitements. La collaboration étroite avec la chirurgie, la radiothérapie et l'oncologie permet d'élaborer des plans de traitement sur mesure à partir des résultats radiologiques. Par exemple, l'imagerie fonctionnelle, telle que la TEP-TDM, permet de déterminer avec précision le stade des tumeurs et de détecter précocement les métastases. Ces informations sont déterminantes pour le choix du traitement, qu'il s'agisse d'une intervention chirurgicale, d'une radiothérapie, d'une immunothérapie ou d'une chimiothérapie. Grâce à la discussion quotidienne des résultats lors de comités tumoraux, qui se tiennent généralement en radiologie, toutes les disciplines spécialisées peuvent apporter directement leur expertise et analyser les cas complexes sous différents angles, ce qui contribue à une prise de décision plus éclairée.

« La collaboration interdisciplinaire au sein de notre clinique thoracique à Heidelberg est très bien établie, car nous sommes une clinique spécialisée et regroupons toutes les disciplines sous un même toit. Nous échangeons plusieurs fois par jour lors de différentes réunions. Cela nous permet de disposer d’un circuit de régulation qui garantit une qualité constante. Ainsi, si l’évolution de la maladie d’un patient n’est pas optimale, cela se reflète mutuellement, ce qui nous permet d’optimiser à nouveau le parcours de soins. Cela ne fonctionne aussi bien que parce que nous sommes justement réunis sous un même toit. Il existe également des études qui montrent que les patients qui (doivent) « passer d’un médecin à l’autre » meurent plus tôt, car les résultats individuels ne peuvent jamais tout contenir. Il n’y a pas de « bouton magique » – même un scanner n’en a pas. L’imagerie offre autant de possibilités de réglages qu’un avion – une interprétation correcte nécessite une étroite collaboration entre les médecins », explique le Prof. Dr Heußel, qui souligne toutefois un problème majeur :

« Malheureusement, il y a un problème avec le remboursement des coûts de certaines prestations ambulatoires et hospitalières nécessaires. Celles-ci ne sont pas remboursées, ou ne le sont pas à hauteur des coûts réels, par certains organismes payeurs. Nous ne pouvons toutefois pas nous permettre de payer des centaines d’euros de notre poche et sommes donc contraints de demander aux patients de se procurer ces prestations ailleurs et d’apporter les résultats. Cela implique pour les patients des rendez-vous, des trajets et une organisation supplémentaires. De plus, le résultat n’est pas toujours celui dont nous avons réellement besoin pour le traitement. Ce n’est pas facile à comprendre pour les patients ».

Défis logistiques dans la prise en charge des patients : lorsque les traitements ambulatoires atteignent leurs limites

« Notre clinique thoracique à Heidelberg est de loin la plus grande clinique spécialisée en pneumologie d’Europe et d’Allemagne. Des patients viennent de loin pour nous consulter. Il arrive souvent qu’un patient ne parvienne tout simplement pas à se rendre à la clinique à 8 heures du matin pour commencer un traitement, car le trajet est trop long. Mais si un patient ne peut par exemple venir chez nous qu’à midi, il ne reste plus assez de temps dans la journée pour que nous puissions faire grand-chose. Nous ne pouvons alors plus pratiquer d’opération ou d’intervention, ne serait-ce qu’en raison de la nécessité d’être à jeun. Les patients doivent alors se rendre la veille dans un hôtel voisin, car nous ne sommes pas autorisés à les admettre la veille. Les frais d’hôtel éventuels sont bien sûr à la charge des patients. À cela s’ajoute le fait que nous avons de nombreux patients âgés qui dépendent de l’aide de leurs proches ou de leurs amis. Cela représente également une charge financière et une perte de temps pour eux. Tout cela constitue un défi logistique majeur. « Il faut être conscient que les soins médicaux, tels qu’ils sont dispensés aujourd’hui en Allemagne, coûtent très cher et qu’on dépend en outre de son réseau social », déplore le Prof. Dr Heußel.

La radiologie interventionnelle joue un rôle de plus en plus central dans le traitement de maladies complexes telles que le cancer du poumon et les maladies vasculaires, car elle propose des procédures mini-invasives qui offrent souvent une alternative précise et moins traumatisante aux interventions chirurgicales traditionnelles. 

« On entend généralement par radiologie interventionnelle surtout les interventions vasculaires, mais cela a beaucoup changé ces dernières années. Il y a encore 15 à 20 ans, la plupart des examens de radiologie interventionnelle étaient plutôt thérapeutiques, par exemple dans le cadre d’une dilatation vasculaire ou d’une embolisation tumorale – une méthode que nous ne pratiquons plus du tout ici à la clinique thoracique. Nous réalisons environ 1 500 interventions par an à la clinique thoracique. Il s’agit principalement de biopsies guidées par tomodensitométrie pour le prélèvement de tissus, mais aussi d’ablations tumorales visant à détruire les tissus tumoraux dans les poumons. Si, par exemple, un patient issu du dépistage présente une lésion ronde qui a légèrement grossi lors du suivi, il faut bien sûr clarifier la situation. Auparavant, ces lésions rondes étaient retirées chirurgicalement, mais comme environ un tiers d’entre elles sont bénignes, une opération entraînant une perte importante de tissu pulmonaire n’est en réalité pas nécessaire. Ou bien, lors de l'examen ultérieur du tissu prélevé lors de l'opération, il s'avérait qu'il s'agissait d'un carcinome bronchique – une deuxième opération était alors souvent nécessaire, car il fallait alors retirer tout le lobe pulmonaire. Une biopsie de la lésion ronde guidée par tomodensitométrie permet de déterminer en pathologie, au microscope, si une opération est réellement nécessaire et de quel type. Et grâce à l'ablation de la tumeur, nous proposons ici, en particulier aux patients déjà atteints d'une autre maladie et donc fragilisés, qui ne présentent que quelques petits foyers isolés, une méthode peu invasive pour détruire le tissu tumoral, par exemple à l'aide de micro-ondes, qui ne nécessite qu'une très légère sédation sans anesthésie », explique le Prof. Dr Heußel.

Les radiologues jouent un rôle central dans l’élaboration des directives médicales, car leur expertise en imagerie diagnostique et en procédures interventionnelles leur permet de contribuer de manière décisive à la définition de stratégies de diagnostic et de traitement fondées sur des preuves. 

Une image vaut mieux que mille mots. La radiologie permet de visualiser la maladie et constitue ainsi souvent l’une des premières étapes de tout traitement médical. Les recommandations médicales sont des conseils élaborés de manière systématique à l’intention des médecins, qui s’appuient sur les connaissances scientifiques actuelles. Elles visent à garantir le meilleur traitement possible aux patients en prescrivant des approches diagnostiques et thérapeutiques fondées sur des preuves. Ces directives sont élaborées par des sociétés spécialisées et régulièrement mises à jour. Il ne s’agit pas de prescriptions obligatoires, mais de guides qui offrent aux médecins une base de décision. Elles prennent en compte non seulement l’efficacité des mesures médicales, mais aussi leur rapport bénéfice-risque et leur rentabilité.

« La Thoraxklinik de Heidelberg participe toujours à l’élaboration des lignes directrices et occupe une place de premier plan dans ce domaine. J’ai personnellement été mandaté par la Société allemande de radiologie pour représenter la clinique dans les lignes directrices sur le cancer du poumon, le mésothéliome, la pneumonie, l’emphysème, etc. En tant que plus grande clinique allemande spécialisée dans les maladies pulmonaires, la Thoraxklinik Heidelberg occupe toujours une position de leader dans le domaine pulmonaire », commente le Prof. Dr Heußel.

Les innovations technologiques et les nouveaux concepts thérapeutiques influencent la radiologie diagnostique et interventionnelle de manière profonde et globale et contribuent à renforcer encore son rôle au sein des centres de traitement interdisciplinaires. 

« Si l’on considère les dernières années, l’immunothérapie se démarque nettement. C’est une véritable aubaine qui a permis une amélioration spectaculaire du taux de survie au cours des 15 dernières années. Mais cela coûte aussi très cher. Nous pouvons aujourd’hui constater une survie à long terme même dans les cas de cancer du poumon avancé. Le succès est si retentissant qu’on est tenté de croire qu’il est potentiellement possible de guérir le cancer du poumon par des médicaments. Dans un premier temps, l’immunothérapie nécessite une analyse précise du tissu fin, c’est-à-dire issu de la biopsie. Au cours d’un traitement anticancéreux, on a régulièrement besoin de tissu tumoral frais afin d’optimiser et d’adapter les prochaines étapes du traitement. En effet, ce n’est que grâce à des examens continus et actualisés qu’il est possible de mettre au point de nouvelles approches pour l’immunothérapie en cours. Et c’est précisément là que la radiologie interventionnelle entre à nouveau en jeu. Mais même dans le domaine du diagnostic par imagerie pure, la technologie de la tomodensitométrie (TDM) connaît actuellement une évolution : il s'agit de la « Photon-Counting-CT » (PCCT), une avancée innovante de la tomodensitométrie (TDM) qui permet d'obtenir une meilleure qualité d'image ou de réduire l'exposition aux rayonnements. Dans ce cas, soit la résolution spatiale peut être multipliée par près de 10, soit la dose de rayonnement peut être réduite à 1/10, tout en offrant la possibilité de mesurer la qualité du rayonnement. Cela permet d'utiliser simultanément différents produits de contraste, par exemple à base d'iode, de baryum, de fer ou d'or, qui marquent chacun des organes différents. Le PCCT est alors capable d’enregistrer simultanément les différents signaux et, à l’avenir, de différencier les différents produits de contraste et de calculer des images qui, par exemple, représentent séparément et simultanément les organes, les tumeurs et les vaisseaux. Ce développement technique est loin d’être achevé, et certains de ces produits de contraste n’existent même pas encore. Mais la technologie CT est déjà disponible dans quelques rares établissements en Allemagne. « Cette évolution influencera considérablement la technique CT au cours des prochaines années », constate le Prof. Dr Heußel.

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La tomodensitométrie à comptage de photons : l’avenir de l’imagerie

La tomodensitométrie par comptage de photons (PCCT) est une évolution révolutionnaire de la tomodensitométrie classique. Elle permet d’obtenir une meilleure qualité d’image avec une exposition aux rayons X réduite, car elle compte les photons X individuels et analyse leur énergie. Elle offre ainsi une meilleure résolution, une distinction plus précise des tissus et une utilisation plus efficace des produits de contraste. La PCCT améliore considérablement le diagnostic, en particulier en oncologie, en cardiologie et en pneumologie. Cette technologie est déjà utilisée dans certaines cliniques et a le potentiel de révolutionner le diagnostic par tomodensitométrie dans les années à venir.

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« Mon plus grand souhait est que l'humanité arrête de fumer ! Cela aurait de loin l'impact le plus important. Le Centre fédéral d'éducation pour la santé propose d'excellents conseils et aides à ce sujet. Depuis 2024, il existe un programme de dépistage précoce du cancer du poumon, qui coûte toutefois environ 300 euros par patient. Je constate cependant que la plupart des fumeurs ne veulent pas du tout arrêter. Ils veulent obtenir une « attestation » leur permettant de continuer à fumer. De nombreux fumeurs ont réussi à arrêter de fumer et souhaitent s’assurer, grâce à un dépistage, qu’ils ne présentent pas de lésion circulaire. La plupart des personnes appartenant au groupe à haut risque ne souhaitent toutefois ni arrêter de fumer ni participer au dépistage. Dans le meilleur des cas, on s'attend à ce que 5 % du groupe à risque participe au dépistage – personnellement, j'estime que ce chiffre sera plutôt de 2 à 3 %. Ainsi, 95 % des personnes à risque ne se présentent pas au dépistage. Il faudra attendre bien avant l’année prochaine pour que le dépistage soit pris en charge par l’assurance maladie, même si l’on peut se demander si cela en vaut la peine. Car au final, cela conduit également aux résultats faussement positifs déjà mentionnés, ce qui entraîne à nouveau des opérations inutiles et l’ablation d’une partie du poumon qui aurait peut-être pu être préservée. Pour évaluer une lésion ronde, il faut une très grande expertise ! Celle-ci est disponible dans les 96 centres allemands de cancérologie pulmonaire actuels. « La prise de conscience d’un foyer rond détecté chez soi peut toutefois motiver personnellement les fumeurs à arrêter de fumer, car cela a un effet différent de celui des « images choc » sur les paquets de cigarettes », note le Prof. Dr Heußel, et c’est ainsi que nous concluons notre entretien.

Un grand merci, Monsieur le Professeur Heußel, pour cet entretien franc et critique !