Endoprothèse et remplacement de prothèse de l'épaule au Centre allemand certifié de l'épaule et du coude de Karlsruhe - Entretien avec le professeur Lehmann

Le professeur Lars-Johannes Lehmann est un expert reconnu dans le domaine de l'orthopédie et de la chirurgie traumatologique, spécialisé notamment dans la chirurgie de l'épaule, du coude et de la main. En tant que directeur de la clinique de chirurgie traumatologique, de la main et de médecine sportive des cliniques chrétiennes ViDia de Karlsruhe, il s'est forgé une excellente réputation grâce à des méthodes de traitement innovantes, des techniques chirurgicales précises et sa vaste expérience clinique. Sous sa direction, la clinique a été la première à être certifiée en 2019 parmi les quatre seuls centres allemands certifiés pour l'épaule et le coude (DSEZ) à ce jour.

Cette certification souligne le haut niveau d'expertise du service ainsi que les excellentes conditions structurelles et humaines pour la prise en charge des patients souffrant de pathologies et de blessures de l'épaule et du coude. Le Prof. Dr Lehmann et son équipe réalisent chaque année plus de 5 000 interventions chirurgicales sur l'appareil locomoteur, dont bien plus de 1 500 interventions spécifiques à l'épaule et au coude. Outre la prise en charge chirurgicale des blessures graves ou des maladies dégénératives, le Prof. Dr Lehmann mise sur un diagnostic complet et une thérapie personnalisée. Les techniques mini-invasives et la prothèse articulaire de l'épaule comptent parmi ses domaines de spécialité.

Le Prof. Dr Lehmann s’engage non seulement dans la médecine pratique, mais aussi dans le domaine scientifique. Il est membre de sociétés savantes, a siégé pendant de nombreuses années au comité directeur de la DVSE, dont il a été le dernier président, participe à l'élaboration de directives médicales et intervient en tant qu'expert pour des revues spécialisées en chirurgie orthopédique et traumatologique. Il transmet également son expérience à la prochaine génération de médecins. Son approche holistique se reflète également dans l’étroite collaboration interdisciplinaire au sein des cliniques ViDia. Du diagnostic standardisé au suivi physiothérapeutique en passant par la prise en charge périopératoire de la douleur, les patients bénéficient d’un traitement continu et parfaitement coordonné.

La rédaction du Leading Medicine Guide s'est entretenue avec le Prof. Dr Lehmann au sujet de l'endoprothèse hautement spécialisée et du remplacement de prothèse de l'articulation de l'épaule au sein du centre certifié dédié aux articulations de l'épaule et du coude.

L'arthroplastie des articulations de l'épaule et du coude constitue un domaine hautement spécialisé de la chirurgie orthopédique et prend de plus en plus d'importance face à l'augmentation des pathologies liées à l'usure articulaire. En particulier en cas d’arthrose avancée, de maladies rhumatismales inflammatoires ou à la suite de fractures complexes, la pose d’une prothèse articulaire peut améliorer la mobilité, soulager la douleur et augmenter considérablement la qualité de vie. Cependant, comme ces interventions sont techniquement complexes, il est essentiel de les faire réaliser exclusivement dans des centres d'arthroplastie certifiés et par des spécialistes expérimentés. C'est la seule façon de garantir les normes médicales les plus élevées, de prendre en compte les besoins individuels des patients et de minimiser durablement le risque de complications. L'expérience du chirurgien, la spécialisation de l'équipe ainsi qu'un suivi structuré jouent un rôle décisif dans le succès à long terme du traitement.

La clinique chrétienne ViDia de Karlsruhe a été certifiée en 2019 comme le premier des quatre centres allemands spécialisés dans l'épaule et le coude à ce jour. 

« Six chirurgiens certifiés en chirurgie de l'épaule et du coude travaillent dans notre établissement et réalisent chaque année plus de 1 500 interventions sur l'épaule et le coude. Outre ces conditions en matière de personnel et le nombre de cas requis (plus de 660 interventions de différents niveaux de difficulté), des facteurs spécifiques au site, tels que la disponibilité 24h/24 des urgences, des consultations spécialisées, la rééducation, etc., sont également nécessaires. À cela s’ajoutent l’enseignement, la formation des doctorants et l’activité scientifique avec des publications et la saisie de données scientifiques dans le registre allemand des prothèses de l’épaule et du coude. Le système de certification de l’Association allemande de l’épaule et du coude (DVSE) permet de refléter la réalité des soins en Allemagne. Parallèlement, il vise à promouvoir la qualité structurelle et procédurale de la chirurgie de l'épaule et du coude. Ce système offre en outre, et notamment, la possibilité de présenter la qualité des soins de manière transparente. Le concept repose sur une structure en trois niveaux et reflète les axes cliniques et scientifiques présents dans les différents établissements. Outre les conditions requises au niveau personnel, le concept par niveaux est divisé en trois catégories : soins aux patients, recherche, formation continue / enseignement. Pour obtenir la reconnaissance, l'établissement doit remplir différentes conditions dans les catégories respectives. Les centres de l'épaule et du coude (SEZ) couvrent ces trois piliers de manière particulièrement complète », précise le Prof. Dr Lehmann au début de notre entretien.

Malgré une activité chirurgicale considérable, avec plus de 5 000 interventions par an, dont plus de 1 500 au niveau de l’épaule et du coude, le Prof. Dr Lehmann parvient à rester activement engagé dans la recherche, à participer à des essais cliniques et à rédiger des publications scientifiques. 

Les échanges scientifiques revêtent une grande importance pour son travail clinique, car ils contribuent non seulement à une réflexion constante et au perfectionnement de ses propres méthodes de traitement, mais permettent également d’accéder aux dernières découvertes et aux techniques innovantes. Ce lien étroit entre la pratique et la recherche est un élément central pour pouvoir offrir aux patients à tout moment des soins du plus haut niveau médical. « L'activité scientifique joue également un rôle important dans les établissements de soins cliniques : elle conduit à un développement durable des compétences et à un épanouissement personnel, et constitue un aspect essentiel pour la sécurité des patients. Outre la structure et la qualité des processus, c'est bien la qualité des résultats qui est le critère décisif pour le patient. Et celle-ci doit être constamment remise en question et vérifiée. Cette combinaison entre pratique clinique et recherche est pour moi essentielle, car ces deux domaines s’enrichissent mutuellement. Cette longue expérience et le nombre élevé de cas opérés nous permettent d’aborder de manière ciblée des questions issues de la pratique et de les étudier scientifiquement. Nous intégrons donc la recherche dans le quotidien clinique en analysant systématiquement les données, en participant à des études et en intégrant directement les nouvelles connaissances dans la prise en charge des patients », souligne le Prof. Dr Lehmann, avant d’ajouter :

« Les échanges scientifiques, y compris avec des collègues au sein de sociétés spécialisées, jouent un rôle central dans le travail clinique et le développement des méthodes thérapeutiques modernes. Grâce à l’étroite imbrication entre recherche et pratique, les nouvelles découvertes peuvent être rapidement transposées en applications cliniques et les stratégies thérapeutiques existantes peuvent être continuellement améliorées. Au final, ce sont surtout les patients qui en bénéficient, car ils ont accès aux meilleures thérapies possibles, fondées sur des preuves. Le discours scientifique contribue ainsi de manière significative à l’assurance qualité et au développement de la médecine moderne ».

Ces dernières années, l’endoprothèse de l’articulation de l’épaule a fait des progrès considérables, notamment dans les domaines de la conception des implants, des techniques chirurgicales et de la prise en charge individualisée des patients. 

« Cela a par exemple permis de développer des implants et des matériaux améliorés. De nouveaux matériaux, tels que le polyéthylène enrichi en vitamine E ou le pyrocarbone, améliorent la résistance à l’abrasion et augmentent la longévité des prothèses. Des matériaux de substitution osseuse perfectionnés et des implants revêtus favorisent l’ostéointégration et réduisent le risque de descellement. Les prothèses anatomiques et inversées de l’épaule ont été encore optimisées afin de mieux imiter la biomécanique de l’articulation naturelle. La modularité des implants permet une adaptation toujours plus précise à l’anatomie individuelle du patient. La planification et la navigation de l’intervention constituent une avancée tout à fait essentielle. La planification en 3D et les instruments spécifiques au patient (PSI) permettent une implantation plus précise sur la base des données tomodensitométriques préopératoires. La navigation peropératoire et la robotique contribuent également à une plus grande précision dans le placement des implants. Des techniques chirurgicales moins invasives et des durées d’intervention nettement raccourcies réduisent les lésions des tissus mous et permettent des périodes de rééducation plus courtes. À cela s’ajoute le fait que presque toutes les interventions peuvent être réalisées sous anesthésie locale sans anesthésie générale, ce qui est particulièrement bénéfique pour les patients âgés », explique le Prof. Dr Lehmann.

Le remplacement d’une prothèse de l’épaule représente un défi chirurgical particulièrement exigeant, car il s’accompagne souvent de modifications complexes des structures anatomiques, d’une perte de substance osseuse ou de lésions des tissus mous. 

La décision de procéder à une intervention de révision dépend de divers facteurs, notamment la cause de l’échec de la prothèse initiale – telle que le descellement, l’infection ou l’instabilité –, l’état général du patient ainsi que la qualité de l’os et de la musculature restants. Une planification préopératoire minutieuse, un diagnostic complet et le choix des implants appropriés sont essentiels pour obtenir les meilleurs résultats fonctionnels possibles et une articulation stable lors d’une telle intervention. 

« Les principales causes d’échec prothétique sont aujourd’hui l’infection, l’instabilité prothétique et ce qu’on appelle la fracture périprothétique, c’est-à-dire la fracture du bras au niveau de la prothèse en place. La question principale est de savoir ce qui a conduit à l’échec de la prothèse et quelles en sont les causes. Il n’existe pas de solution uniforme à cet égard, et la stratégie visant à restaurer la fonction du bras est généralement individuelle, complexe et nécessite une collaboration interdisciplinaire. Une intervention de révision est nécessaire lorsque la souffrance du patient l’exige ou lorsqu’une attente prolongée risque d’entraîner une détérioration supplémentaire de l’articulation. En principe, pour les interventions de révision, l’ensemble du matériel nécessaire à toutes les situations imaginables doit être disponible. Cela concerne les possibilités de planification spécifiques, les prothèses spéciales, les options de reconstruction osseuse, divers instruments de démontage et, bien sûr, l’expertise en anesthésie et en soins intensifs », précise le Prof. Dr Lehmann.

Lors du choix de la prothèse d’épaule appropriée, les conditions anatomiques individuelles du patient ainsi que son mode de vie et son profil fonctionnel sont soigneusement pris en compte. 

L’état des os et des structures des tissus mous, en particulier de la coiffe des rotateurs, ainsi que les éventuelles interventions chirurgicales antérieures ou les comorbidités existantes sont notamment déterminants. Le niveau d’activité, l’âge et les contraintes quotidiennes du patient sont également pris en compte dans la prise de décision. L'objectif est de trouver une solution prothétique parfaitement adaptée à la situation initiale du patient et garantissant une fonctionnalité optimale ainsi qu'une stabilité à long terme.

À ce sujet, le Prof. Dr Lehmann explique : « Une anamnèse précise et un examen comprenant des radiographies, un scanner et une IRM sont indispensables à la planification. Les questions auxquelles il faut répondre sont les suivantes : la coiffe des rotateurs est-elle intacte ou irrémédiablement endommagée ? Y a-t-il de l’ostéoporose ou une lésion de la glène ? Quelle est la cause de la pathologie : l’arthrose, les maladies rhumatismales, les fractures ou les interventions de révision influencent, comme décrit précédemment, le choix de la prothèse. Quelles sont les exigences fonctionnelles : les contraintes sportives ou professionnelles influencent également le choix du type de prothèse. L'âge peut jouer un rôle, mais ce n'est pas une fatalité, car il est souvent corrélé à des facteurs tels que la substance osseuse, le potentiel de guérison et le mode de vie. L'âge n'est toutefois pas le critère déterminant à lui seul, mais il influence le choix de la prothèse d'épaule. Les patients plus jeunes ont besoin de solutions durables et préservant l'os, tandis que les patients plus âgés bénéficient souvent d'une prothèse inversée, en particulier en cas de lésions de la coiffe des rotateurs. Une décision individuelle, adaptée au patient, tenant compte de la fonction, du mode de vie et des comorbidités, est déterminante pour le succès à long terme.

La rééducation postopératoire après une prothèse de l'épaule a considérablement évolué ces dernières années. 

« L’accent est aujourd’hui mis sur des concepts de mobilisation précoce, des plans thérapeutiques personnalisés et une prise en charge centrée sur le patient. Autrefois, l’épaule était souvent immobilisée pendant plusieurs semaines après l’opération. Aujourd’hui, la kinésithérapie passive et active commence souvent dès le premier jour postopératoire. Les concepts modernes misent également sur une prise en charge multimodale de la douleur. L’accent est toutefois mis ici, en particulier dans les premiers jours suivant l’opération, sur l’absence de douleur grâce à un cathéter dit « interscalénaire ». La rééducation est davantage adaptée au patient, en fonction du type de prothèse, de l’état musculaire, de la substance osseuse et des objectifs fonctionnels. La formation du patient reste également importante : information sur les limites de mouvement et les exercices à faire chez soi, ainsi que la définition d’objectifs réalistes. Dans une étude récente que nous avons menée, nous avons par exemple pu démontrer qu’après la pose d’une prothèse d’épaule suite à une fracture du bras, l’immobilisation du bras n’apporte aucun avantage par rapport à une reprise immédiate des mouvements », constate le Prof. Dr Lehmann, et c’est ainsi que nous terminons notre entretien.

Un grand merci, professeur Lehmann, pour ces explications !