C'est précisément au sujet du traitement des maladies et des lésions de la trachée, c'est-à-dire de la chirurgie trachéale, que la rédaction du Leading Medicine Guide a pu en savoir plus lors d'un entretien avec le Dr Schega.
La chirurgie trachéale est une spécialité chirurgicale hautement spécialisée qui traite les maladies, les blessures et les malformations de la trachée. La trachée jouant un rôle central dans le système respiratoire, un diagnostic et un traitement précis sont indispensables en cas de problèmes tels que des rétrécissements, des tumeurs ou des lésions. Les interventions de chirurgie trachéale vont de l'ablation de tumeurs à la reconstruction de sténoses trachéales et de lésions traumatiques. Grâce aux techniques modernes et mini-invasives, ces opérations peuvent aujourd'hui souvent être réalisées de manière peu invasive et permettre une convalescence plus rapide.
Les rétrécissements de la trachée (sténoses trachéales), qui peuvent résulter d’inflammations, d’opérations, de blessures ou d’une ventilation à long terme et qui entravent la respiration, constituent des motifs fréquents de traitement chirurgical de la trachée. Une autre cause est la trachéomalacie, dans laquelle les parois de la trachée s'affaissent et rétrécissent les voies respiratoires. Les tumeurs, tant bénignes que malignes, ainsi que les malformations congénitales ou acquises peuvent également nécessiter une intervention chirurgicale.
« La trachée peut être touchée par des maladies et des blessures très diverses qui nécessitent un traitement. Les conséquences d’une ventilation prolongée sont particulièrement fréquentes : de nombreux patients – jeunes ou âgés – sont pris en charge en soins intensifs après un accident ou en cas de maladies cardiaques et pulmonaires graves, et sont ventilés pendant une longue période. Dans ce contexte, on utilise souvent non seulement un tube, mais aussi une canule trachéale, qui est mise en place soit par dilatation par les anesthésistes, soit par voie chirurgicale – de manière temporaire ou permanente. Lorsque le patient se rétablit, la canule peut être retirée. Mais on constate alors souvent l’apparition de cicatrices ou de rétrécissements (sténoses) qui entravent la respiration. Dans de tels cas, des interventions spécialisées sont nécessaires : les rétrécissements sont éliminés et les extrémités saines de la trachée sont recousues (anastomose). « Ces rétrécissements surviennent le plus souvent dans la région du cou, juste en dessous du larynx, et plus rarement dans des zones plus profondes, en raison des séquelles de l’intubation », explique le Dr Schega, qui poursuit :
« Une particularité de Treuenbrietzen est le centre de sevrage inter-sites (où les patients réapprennent à respirer normalement), géré en collaboration avec la clinique de rééducation de Beelitz-Heilstätten. C’est là que sont préparés les patients ayant souffert de maladies neurologiques graves ou d’accidents. En étroite collaboration, les équipes décident quand une opération est indiquée et comment rendre la trachée à nouveau « praticable » – que ce soit par résection, dilatation ou l’utilisation de nouvelles canules trachéales. De telles opérations nécessitent une équipe bien rodée : des ORL, des chirurgiens thoraciques, des anesthésistes et des intensivistes travaillent en étroite collaboration. Il est avant tout essentiel d’assurer un approvisionnement en oxygène sûr pendant l’intervention. La logistique repose sur un système bien coordonné : les patients peuvent être transférés vers Treuenbrietzen depuis d’autres cliniques, comme la Charité de Berlin. Souvent, les résultats d’examens sont partagés à l’avance sous forme numérique – y compris les images de scanner ou d’IRM –, afin que les spécialistes puissent décider rapidement si et comment un traitement est possible. Les moments les plus gratifiants surviennent lorsqu’un patient, qui avait auparavant du mal à respirer, peut à nouveau respirer librement après une opération réussie – sans canule, sans obstacle ».
Le développement des techniques mini-invasives a considérablement transformé la chirurgie trachéale et offre de nombreux avantages tant pour les patients que pour les médecins traitants. Ces procédures modernes ont révolutionné la manière dont les maladies de la trachée sont traitées, en mettant l’accent sur des incisions plus petites, un stress physique moindre et une guérison plus rapide.
Larynx, trachée et système bronchique._Patrick J. Lynch, illustrateur médical, CC BY 2.5
« Autrefois, les interventions sur la trachée se déroulaient de manière très différente ; aujourd’hui, la plupart sont mini-invasives ou, du moins, nécessitent de petites incisions. Bien sûr, nous devons toujours adapter les incisions au cas par cas : si le rétrécissement se situe au niveau du cou, une petite incision suffit ; mais parfois, il faut également ouvrir partiellement ou totalement le sternum – ou opérer par le côté, selon l’emplacement exact du rétrécissement. La trachée mesure tout de même 10 à 12 centimètres de long, se compose de 22 à 24 anneaux cartilagineux et se divise en deux bronches principales derrière le sternum. La grande avancée de ces dernières années est l’oxygénation moderne pendant l’opération. Aujourd’hui, nous pouvons utiliser une ventilation par jet – il s’agit d’un fin cathéter introduit dans la trachée ouverte jusqu’aux poumons, qui administre de l’oxygène à haute fréquence et à pression contrôlée. Cela nous permet de ventiler les deux poumons ou uniquement la partie inférieure de la trachée. De plus, nous surveillons les échanges gazeux à l’aide d’une mesure transcutanée du CO₂ au niveau de la peau. Cela nous fait gagner un temps précieux pour suturer tranquillement une anastomose – c’est-à-dire pour réunir les bords de la trachée – ou même, si nécessaire, pour reconstruire une nouvelle bifurcation. Bien sûr, il faut toujours prévoir un plan B et un plan C : si la ventilation par jet ne fonctionne pas, nous pouvons insérer un tube par le champ opératoire et ainsi ventiler un poumon de manière ciblée jusqu’à ce que la connexion soit rétablie. Une préparation parfaite est ici déterminante : l’anesthésie, la chirurgie et les soins doivent fonctionner comme une équipe bien rodée, chaque geste doit être précis. Cette « gestion des ressources en situation de crise » garantit qu’aucun temps n’est perdu en cas d’urgence. Le grand avantage d’un centre spécialisé réside dans la routine. À Treuenbrietzen, nous réalisons environ 100 interventions de trachéobronchoplastie par an, ce qui nous place en tête en Allemagne tant en termes de nombre que de qualité des soins. Outre les séquelles de la ventilation mécanique ou des traumatismes, nous traitons également les tumeurs trachéales rares, qu’elles soient bénignes ou malignes. Nous couvrons ainsi tout le spectre de la chirurgie trachéale moderne », souligne le Dr Schega.
Le traitement des maladies de la trachée dépend de leur cause : les rétrécissements légers (par exemple en cas de sténoses trachéales ou de trachéomalacie) peuvent être traités de manière mini-invasive à l’aide de stents ou de dilatations par ballonnet. Dans les cas plus graves, des interventions chirurgicales ouvertes sont nécessaires, par exemple pour l’ablation ou la reconstruction de segments de la trachée. En cas de tumeurs, une trachéotomie partielle peut être envisagée ; les malformations ou les lésions nécessitent souvent une reconstruction. Pour les maladies avancées, comme le cancer du poumon avec atteinte trachéale, on recourt généralement à une combinaison de chirurgie, de radiothérapie et de chimiothérapie.
Trachéomalacie._Généré par IA
La chirurgie trachéale joue un rôle décisif dans le traitement des tumeurs de la trachée, car ces tumeurs peuvent à la fois obstruer les voies respiratoires et constituer un danger potentiel pour les structures environnantes telles que les poumons, l'œsophage et les vaisseaux sanguins.
Les tumeurs de la trachée sont relativement rares, mais peuvent être bénignes ou malignes, ces dernières nécessitant généralement un traitement plus agressif et plus complet. Le traitement chirurgical de ces tumeurs vise à retirer la masse tumorale, à préserver les voies respiratoires et à minimiser les complications.
« Lorsqu'il s'agit de tumeurs de la trachée, la question des causes se pose souvent. En principe, il existe à la fois des facteurs génétiques et des facteurs de risque connus, le tabagisme jouant notamment un rôle déterminant. Dans le cas du cancer du poumon, le lien avec le tabagisme a déjà fait l’objet de nombreuses recherches, et une corrélation similaire se dessine pour le cancer de la trachée : statistiquement, environ neuf patients masculins sur dix sont des fumeurs chroniques. Chez les femmes, ce chiffre est d'environ sept sur dix, ce qui signifie toutefois que chez elles aussi, le risque est fortement accru par des facteurs évitables. Le tabagisme est considéré comme le principal facteur préventif pour éviter l'apparition d'une telle tumeur. Ce lien étroit explique également la fréquence du cancer de la trachée chez les fumeurs. Il existe toutefois également des tumeurs bénignes, telles que les papillomes, qui peuvent également obstruer les voies respiratoires. Le problème est que ces tumeurs bénignes sont parfois sous-estimées : on pourrait penser qu'il s'agit simplement d'une bronchite chronique, en particulier en cas de rétrécissements traités par des bronchodilatateurs ou des antibiotiques. Or, la cause réelle peut être une tumeur susceptible d'obstruer rapidement les voies respiratoires et d'entraver ainsi fortement la respiration. Dans de tels cas, le temps est un facteur décisif. Si une personne remarque des changements dans sa respiration, tousse davantage et que cet état persiste pendant des semaines, il est impératif de consulter un spécialiste. Souvent, la tumeur sous-jacente n’est pas détectée au départ. C’est pourquoi il est recommandé de procéder à un examen en cas de toux persistante pendant deux à trois semaines. Celui-ci comprend généralement des examens d’imagerie tels que la radiographie ou le scanner, ainsi qu’une bronchoscopie, afin de déterminer la cause exacte », explique le Dr Schega.
Les tumeurs diagnostiquées à un stade précoce ont des perspectives de traitement nettement meilleures, car elles ne se sont souvent pas encore propagées aux tissus environnants.
Le Dr Schega commente à ce sujet : « On recourt alors à ce qu’on appelle une résection sublobaire – une opération mini-invasive qui consiste à retirer uniquement le segment pulmonaire atteint. Le poumon se compose de 19 segments répartis en cinq lobes, ce qui permet, lors d’une telle opération, de n’enlever que le segment malade. Cela préserve le reste du poumon et maintient au mieux la fonction respiratoire du patient. La technique chirurgicale est généralement similaire pour le traitement des patients atteints de maladies pulmonaires ou de tumeurs. Les deux interventions nécessitent une ablation minutieuse de la lésion dans un environnement exempt d’inflammation et de cicatrices afin d’éviter les récidives et les rétrécissements. On recourt souvent à la microscopie en coupe rapide afin de s’assurer, pendant l’opération, que toutes les marges exemptes de tumeur sont respectées. Quant à la durée d’une telle opération, elle peut prendre environ deux à trois heures lorsqu’elle est réalisée par une équipe expérimentée. Chez les patients ayant été intubés pendant une longue période et portant une canule trachéale, l'anatomie est souvent fortement altérée et cicatrisée. Cela complique l'intervention et nécessite une approche précise, en particulier lors de l'élimination des sténoses situées sous le larynx, par exemple au niveau du toit de la canule. Dans ce cas, la zone rétrécie est soigneusement retirée, une anastomose bout à bout est réalisée et l'apport en oxygène est assuré. Une tendance actuelle consiste à recourir à la neuro-surveillance pendant l'opération afin de surveiller avec précision le fonctionnement des nerfs, en particulier du nerf laryngé récurrent. Cela permet de protéger la voix et d’éviter les lésions nerveuses. Pour garantir la stabilité des nerfs et une fonction postopératoire optimale, cette technique est également utilisée lors d’interventions complexes au niveau de la trachée ou de la cage thoracique. Les nerfs sont alors surveillés en permanence à l'aide d'électrodes et de capteurs spéciaux afin de garantir qu'ils restent bien irrigués même pendant l'opération – une mesure qui améliore considérablement les résultats à long terme.
Si un patient présente déjà une sténose carotidienne (rétrécissement de l’artère carotide), traitée par exemple par la pose d’un stent, cela n’a généralement pas d’incidence fondamentale sur la réalisation d’interventions sur les voies respiratoires.
« Les chirurgiens expérimentés disposent de plusieurs options pour choisir l’accès optimal. Si la circulation sanguine dans la région du cou est bien rétablie, par exemple grâce à des interventions interventionnelles ou chirurgicales, rien ne s’oppose généralement à l’opération. Il est toutefois important de procéder à une préparation minutieuse, notamment en ce qui concerne la fonctionnalité des cordes vocales et des voies respiratoires, afin d’éviter les complications. Avant une opération, il convient également de prendre en compte les troubles de la déglutition existants ou les modes d’alimentation. De nombreux patients sous ventilation à long terme et portant une canule trachéale sont alimentés par gastrostomie, ce qui rend nécessaires l’orthophonie et la rééducation de la déglutition. Une évaluation complète de ces facteurs est essentielle pour que le patient puisse à nouveau respirer et avaler de manière autonome après l’intervention et pour éviter les aspirations. C'est important, car les aspirations détériorent la fonction pulmonaire et peuvent, dans le pire des cas, nécessiter une nouvelle trachéotomie – ce que nous souhaitons toutefois éviter autant que possible. C'est précisément chez les jeunes patients blessés, qui ont besoin de longues périodes de rééducation, que l'on constate à quel point la collaboration interdisciplinaire dans des centres spécialisés est importante. Outre le chirurgien, l'anesthésiste, les chirurgiens thoraciques et d'autres spécialistes sont impliqués. Cette collaboration sous un même toit est déterminante pour la réussite, tout comme dans la société et la famille : ensemble, on obtient de meilleurs résultats. En chirurgie de la trachée et du larynx, il est essentiel de coordonner de manière optimale les différentes disciplines afin d’obtenir systématiquement le meilleur résultat possible. Une coordination étroite entre l'anesthésiste et les chirurgiens thoraciques est particulièrement importante, car la trachée pénètre dans la cage thoracique et se raccorde aux poumons. Une préparation minutieuse est la moitié du chemin, car des anastomoses bien planifiées cicatrisent mieux. Si la capacité respiratoire est réduite avant l’opération, il existe un risque que le patient doive subir une nouvelle trachéotomie après l’intervention. C'est pourquoi une évaluation complète doit être effectuée au préalable – à l'instar de la planification d'une intervention tumorale, lors de laquelle le dossier est examiné conjointement avec l'anesthésiste afin de minimiser tous les risques et d'assurer la réussite du traitement », explique le Dr Schega.
La procédure organisationnelle et pratique de sevrage (le retrait progressif de la ventilation artificielle) au Centre de traitement pour l'économie, l'éducation et la santé (BWB) est bien structurée. Elle offre une prise en charge interdisciplinaire aux patients nécessitant des soins médicaux spécifiques. Il combine traitement médical, rééducation et offres de formation afin de préparer au mieux les patients à leur retour à la vie quotidienne.
« Les cas sont régulièrement discutés lors de vidéoconférences ou de conférences téléphoniques. Au cours de ces entretiens, les spécialistes concernés évaluent le déroulement de la préparation au retrait de la canule trachéale et vérifient si les conditions requises pour le sevrage sont réunies. Au cours du processus, par exemple lors du retrait de la canule ou de la mise en place d’un dispositif de maintien, on vérifie s’il existe un rétrécissement des voies respiratoires ou si les tissus mous se sont affaissés. Ces problèmes locaux sont signalés lors de la conférence, tout comme les comorbidités antérieures du patient, telles que l’insuffisance rénale, les troubles circulatoires ou les problèmes cardiaques comme les maladies coronariennes ou les valvulopathies. Si tous les facteurs sont réunis, il est possible de sevrer le patient avec succès et de retirer la canule trachéale. Cette procédure commune est alors mise en œuvre comme prévu. Par la suite, si une rééducation s’avère nécessaire, le traitement se poursuit dans un état de santé amélioré. Les patients sont préparés de manière optimale à une vie autonome, soutenus par une équipe interdisciplinaire. Le délai entre la planification et la mise en œuvre est généralement d’une à deux semaines. L'équipe reçoit des demandes provenant d'autres établissements, tels que des centres de ventilation extra-hospitaliers ou hospitaliers, et échange en permanence avec eux. Dès le début, par exemple lors d'examens bronchoscopiques, des indices de problèmes pertinents, tels qu'un rétrécissement de la trachée, apparaissent souvent, ce qui joue un rôle important dans la suite de la procédure. « La fonction essentielle de l’apport d’air reste un défi majeur, car la respiration est vitale. C’est pourquoi une planification et une préparation minutieuses sont décisives pour minimiser les risques et garantir le succès du processus de sevrage », précise le Dr Schega.
Outre les risques opératoires habituels, ces interventions comportent encore certains risques et complications spécifiques dont il faut tenir compte.
À ce sujet, le Dr Schega précise : « Le risque de faiblesse des cordes vocales, en particulier la faiblesse bilatérale, doit être minimisé ; nous n’avons d’ailleurs observé ce cas qu’une seule fois au cours des 20 dernières années. Ces risques peuvent être minimisés grâce à une technique chirurgicale très subtile, souvent appuyée par le recours à la neuro-surveillance afin de préserver la fonction nerveuse pendant l’opération. Néanmoins, une certaine agressivité est parfois nécessaire lors de l’intervention, par exemple pour retirer des cicatrices. En particulier en cas de modifications complexes au niveau de la trachée, par exemple en cas de rétrécissements étendus, une mobilisation ou une transposition de parties de la trachée est nécessaire pour gagner de la longueur et rétablir une voie respiratoire fonctionnelle. La trachée elle-même est un organe qui, jusqu’à présent, ne peut guère être remplacé intégralement par des matériaux synthétiques ou d’autres matériaux de substitution. La recherche explore des approches telles que l’ingénierie tissulaire, qui consiste à cultiver des cellules autologues afin de reproduire les fonctions de la muqueuse trachéale. Mais ces procédures sont encore expérimentales, car une innervation et une irrigation sanguine fonctionnelles sont nécessaires », et il insiste sur l’objectif d’une respiration normale chez le patient :
« Pour les patients souffrant de problèmes respiratoires chroniques qui ne sont pas dus à un accident ou à des intubations, la question se pose de savoir s’ils peuvent bénéficier à long terme d’une telle opération. Si un rétrécissement mécanique de la trachée est à l’origine de la détresse respiratoire, la suppression de ce rétrécissement peut améliorer considérablement la respiration. La condition préalable est toutefois que les poumons eux-mêmes soient encore performants. C’est pourquoi un examen approfondi des capacités respiratoires et cardiaques est effectué avant de telles interventions. L'objectif est de rétablir la configuration normale des voies respiratoires, mais une amélioration purement mécanique ne conduit pas toujours à une respiration spontanée ; le cas échéant, une assistance par masque ou par ventilateur reste nécessaire, par exemple en cas d'apnée du sommeil ou d'insuffisance respiratoire.
Beelitz-Heilstätten – De la station thermale à la nouvelle ville
À la lisière du Fläming brandebourgeois, mais toujours avec une liaison ferroviaire directe vers Berlin, les Beelitz-Heilstätten ont vu le jour il y a plus de 100 ans – l’un des plus grands sanatoriums d’Europe. Dans les années 1920 et 1930, plus de 2 000 tuberculeux y étaient traités simultanément. Le complexe était ultramoderne pour l’époque : de vastes bâtiments, sa propre centrale thermique, des ailes dotées de sous-sols et de grands espaces verts offraient les meilleures conditions pour la thérapie par l’air frais, courante à l’époque. Après 1945, l’armée soviétique a utilisé le site jusqu’à son départ dans les années 1990. Avec la fermeture, les bâtiments se sont délabrés, le vandalisme et la désaffection ont marqué les lieux. Ce n’est que grâce à l’engagement de l’historienne Irene Krause, qui a rassemblé et documenté l’histoire du site et proposé des visites guidées, qu’un regain d’intérêt s’est manifesté. Aujourd’hui, le site est l’un des plus grands chantiers de Berlin-Brandebourg : les bâtiments historiques ont été rénovés à grands frais et transformés en appartements, complétés par un nouveau quartier comprenant une école, une crèche et un centre médical. C'est ainsi qu'un lieu qui était autrefois synonyme de guérison se réinvente et devient aujourd'hui un espace de vie et d'habitation animé.
L'hôpital Johanniter de Treuenbrietzen a été certifié centre d'excellence dans le Land de Brandebourg par la Société allemande de chirurgie thoracique (DGT) et est également reconnu comme centre de cancérologie pulmonaire par la Société allemande du cancer. Des salles d'opération dotées d'équipements modernes, des techniques spécialisées et une unité de soins intensifs de 14 lits permettent une chirurgie thoracique de haut niveau. Grâce à l'étroite collaboration entre les services de pneumologie et de chirurgie thoracique en matière de diagnostic et de traitement, la clinique est considérée comme un centre de compétence majeur en chirurgie thoracique et pneumologie dans le Land de Brandebourg et au-delà.
L'objectif est que le patient puisse à nouveau respirer librement_Généré par l'IA
« À Treuenbrietzen, nous voulons faire progresser le développement de nouvelles technologies, en particulier l’introduction de la chirurgie robotisée, à l’instar de ce que font déjà plusieurs autres centres en Allemagne. Nous poursuivons cet objectif en mettant clairement l’accent sur le patient. Pour cela, nous misons de plus en plus sur des procédures mini-invasives qui peuvent être réalisées sans intubation ni anesthésie générale. Cela signifie que, chez les patients éligibles, nous pouvons désormais réaliser des opérations pulmonaires, par exemple en cas de lésions bénignes ou d’autres indications, sous analgosedation sans intubation (sédation avec des tranquillisants et des analgésiques). Nous pouvons ainsi anesthésier de manière ciblée les structures nerveuses, comme le nerf vague, afin de faciliter la respiration et de minimiser le risque de lésion des voies respiratoires centrales. Grâce à cette technique, nous pouvons réaliser aussi bien des interventions pulmonaires mineures que majeures dans le même environnement sécurisé, ce qui distingue clairement Treuenbrietzen. La chirurgie thoracique existe à Treuenbrietzen depuis déjà 22 ans. Autrefois clinique spécialisée et conservatrice, elle a déménagé de Beelitz-Heilstätten à Treuenbrietzen et s'y est développée grâce à moi, chirurgien thoracique expérimenté et natif de Treuenbrietzen, ainsi qu'à une équipe dévouée. Notre gamme de prestations est large : de la chirurgie septique en cas de pleurésie à la chirurgie des métastases utilisant les technologies laser et photothermiques les plus modernes, en passant par la résection anatomique sublobaire des tumeurs pulmonaires précoces nécessitant des incisions segmentaires. Nous traitons également les traumatismes thoraciques à l'aide de systèmes modernes en titane afin de stabiliser la cage thoracique, permettant ainsi aux patients de reprendre rapidement leurs activités professionnelles et de loisirs habituelles. Notre réseau, qui s'étend au-delà du Brandebourg, constitue un autre de nos atouts. Nous prenons en charge des patients provenant de cliniques voisines, notamment du Brandebourg, de Francfort et d'autres localités. Lorsque des pathologies thoraciques aiguës nécessitant une prise en charge immédiate surviennent dans ces établissements et qu’un transfert vers Treuenbrietzen n’est pas possible, nous intervenons sur place. Cela favorise une collaboration étroite au sein du Brandebourg et s’inscrit dans l’approche moderne consistant à travailler davantage en équipe et de manière interdisciplinaire en Allemagne. De plus, nous accordons une grande importance aux échanges avec nos collègues internationaux et participons régulièrement à des symposiums mondiaux afin d’intégrer et de mettre en œuvre activement les dernières avancées en chirurgie thoracique », déclare le Dr Schega, et c’est ainsi que nous terminons notre entretien.
Un grand merci, Dr Schega, pour cet aperçu presque historique de la chirurgie thoracique et, en particulier, de la chirurgie trachéale !
- Chef du service de chirurgie thoracique à l’hôpital Johanniter de Treuenbrietzen ; spécialiste reconnu des maladies de la cage thoracique et des poumons.
- Chirurgien hautement qualifié, doté d’une grande expérience en chirurgie thoracique ouverte, mini-invasive et vidéo-assistée.
- Expertise particulière dans les techniques modernes et peu invasives telles que les interventions vidéothoracoscopiques, la chirurgie au laser des métastases et les reconstructions plastiques.
- Large éventail de traitements : des maladies inflammatoires aux malformations de la paroi thoracique, en passant par les cancers du poumon complexes et l'emphysème pulmonaire.
- Étroitement intégré à un centre certifié de cancérologie pulmonaire et de chirurgie thoracique ; travaille de manière interdisciplinaire pour élaborer des concepts thérapeutiques de pointe adaptés à chaque patient.
