Le Dr Volker Fackeldey dirige le prestigieux centre de traitement des hernies du Maindreieck, au sein de la clinique Kitzinger Land, qui, sous sa direction, est devenu un établissement de référence pour le traitement des hernies abdominales dans la région de Würzburg et au-delà. Dès 2013, il a été distingué comme l’un des premiers centres en Allemagne à obtenir le label de centre de compétence en chirurgie des hernies – une preuve de la qualité exceptionnelle des soins prodigués aux patients.
Le Dr Fackeldey adopte une approche résolument personnalisée : chaque hernie est traitée selon un concept chirurgical sur mesure (« tailored approach »), comme le préconise également la Société allemande des hernies. Ce spécialiste en chirurgie générale et viscérale ainsi qu’en chirurgie viscérale spécialisée dispose de spécialisations supplémentaires en médecine du sport, proctologie, chiropraxie et coloproctologie européenne (EBSQ). Outre la chirurgie des hernies, son large éventail d'activités comprend également les interventions sur la vésicule biliaire, l'intestin et l'appendice, ainsi que le traitement de l'incontinence.
En matière de traitement des hernies, le Dr Fackeldey maîtrise toutes les techniques courantes – des techniques mini-invasives telles que TAPP et IPOM aux procédures ouvertes selon Shouldice et Lichtenstein, en passant par des méthodes spécialisées pour les hernies incisionnelles. L'utilisation de technologies de pointe, telles que la laparoscopie 3D, qui permet des interventions particulièrement précises, peu invasives et pratiquement sans cicatrice, constitue l'un de ses axes prioritaires. L'équipement technique du centre, comprenant une tour vidéo 3D et des instruments innovants, souligne son exigence élevée en matière de qualité. Sur le plan scientifique, le Dr Fackeldey est actif au sein de plusieurs sociétés savantes nationales et comités d'experts, et entretient des échanges avec ses collègues afin de rester à la pointe de la recherche.
Le centre de traitement des hernies est également un centre d'observation très prisé par les confrères médecins de toute la région germanophone. Les patients bénéficient d’un excellent suivi, comprenant notamment un examen de contrôle gratuit six mois après l’intervention, s’ils le souhaitent. Le Dr Fackeldey incarne une médecine moderne et responsable au plus haut niveau et offre aux patients atteints de hernies abdominales un point de contact fiable au sein de l’un des établissements de référence en Allemagne.
Il observe avec inquiétude les répercussions des changements actuels dans le système de santé – en particulier pour les petites cliniques –, sujet sur lequel la rédaction du Leading Medicine Guide s'est entretenue avec lui.
La réforme de la santé entraîne des changements de grande envergure pour l'ensemble du système de santé, mais ses effets sont particulièrement perceptibles pour les cliniques de petite et moyenne taille. L'objectif de la réforme est de pérenniser les soins médicaux, d'assurer la qualité et de maîtriser les coûts. Mais ce sont précisément les établissements disposant de ressources financières et humaines limitées qui se retrouvent de plus en plus sous pression. De nombreuses petites cliniques remplissent des missions de soins essentielles dans les régions rurales ou défavorisées, mais elles sont désormais confrontées au défi de satisfaire à de nouvelles exigences dans des domaines tels que l’assurance qualité, la numérisation ou les normes en matière de personnel – sans compromettre leur viabilité économique. La réforme soulève donc des questions centrales : comment ces cliniques peuvent-elles survivre sans perdre leur rôle dans les soins de proximité ? Et comment concilier rentabilité et bien-être des patients ?
La réforme actuelle du système de santé pose des défis considérables aux cliniques de petite et moyenne taille dans le domaine des soins de base et des soins courants. L'introduction de nouveaux groupes de prestations et le passage à des forfaits de mise à disposition qui en découle sont particulièrement problématiques, car ceux-ci sont souvent liés à des conditions structurelles telles qu'un certain nombre de cas, une forte densité de médecins spécialistes ou des équipements techniques spécifiques, que de nombreux petits établissements ne peuvent pas remplir.
« Le défi concret pour les cliniques de petite et moyenne taille consiste tout simplement à survivre. Après l’adoption d’une loi l’année dernière par le Bundestag et le Bundesrat, on espérait une sécurité de planification. Or, l’accord de coalition actuel stipule désormais que cette loi doit être révisée d’ici l’été, ce qui crée à nouveau de l’incertitude. Dans la région, plusieurs cliniques ont déjà fermé ou sont sur le point de le faire, ce qui correspond à la volonté politique. La loi rendra la survie de nombreux petits établissements impossible. Même s’il existe de bonnes approches, la mise en œuvre de la loi sous la houlette du ministre de la Santé encore en fonction, Karl Lauterbach, doit souvent être considérée comme catastrophique. La réglementation relative aux groupes de prestations en est un exemple concret. Il a été décidé que toutes les cliniques ne seraient pas autorisées à fournir toutes les prestations. Ainsi, un groupe de prestations a été introduit pour les résections rectales profondes en cas de carcinomes. Le plan initial prévoyait que seuls les centres certifiés seraient autorisés à continuer de pratiquer ces interventions afin de garantir la qualité. Mais M. Lauterbach a décidé de baser cette décision sur la quantité d'interventions réalisées. Désormais, les cliniques d’une région doivent réaliser au moins 15 % du nombre total de ces interventions, quelle que soit leur certification. On ignore toutefois que dans les petites cliniques, souvent seuls un ou deux chirurgiens pratiquent ces interventions complexes, alors que dans les grandes cliniques, ce sont souvent de nombreux collègues qui s’en chargent. « Le nombre d’opérations devrait être évalué par chirurgien et non pas uniquement par clinique », explique le Dr Fackeldey au début de notre entretien, avant de poursuivre :
« Un autre problème réside dans la mise en œuvre prévue des groupes de prestations. En Rhénanie-du-Nord-Westphalie, un processus accompagné politiquement par Karl-Josef Laumann (ministre du Travail, de la Santé et des Affaires sociales du Land de Rhénanie-du-Nord-Westphalie) a été mené, au cours duquel des conférences régionales ont permis de discuter des cliniques autorisées à continuer d’offrir certaines prestations. Malgré cela, de nombreuses actions en justice ont été intentées en Rhénanie-du-Nord-Westphalie. À l’avenir, ce sera principalement le MDK (Service médical de l’assurance maladie) qui devra en décider. Cela entraînera de nouveaux conflits. Cette problématique se manifeste également dans la certification par les sociétés de spécialité, qui est censée garantir des soins de haute qualité. L'accent mis par Lauterbach sur la quantité dans l'attribution des groupes de prestations ne tient toutefois pas compte de l'importance de l'expertise et de l'expérience individuelles des chirurgiens, qui pourraient être garanties par les certifications des sociétés spécialisées et des centres oncologiques. La nouvelle réglementation du G-BA (Comité fédéral commun, la principale instance décisionnelle du système de santé allemand) pose un autre problème majeur : pour pouvoir pratiquer la chirurgie colorectale oncologique, les cliniques devront désormais réaliser 20 opérations du rectum et 30 opérations du côlon par an. Si un établissement perd l’autorisation de pratiquer la résection profonde du rectum, il perd également celle du côlon. Cela signifie que seuls quelques centaines d’établissements en Allemagne seraient encore autorisés à pratiquer ces interventions, ce qui entraînerait une surcharge massive des établissements restants. Les capacités ne seraient pas suffisantes pour répondre à la demande, et les cliniques de taille moyenne seraient exclues de la prise en charge.
La séparation des systèmes de facturation entre les soins hospitaliers et ambulatoires a un impact négatif considérable sur l’efficacité et la rentabilité des cliniques de petite et moyenne taille.
Dans la pratique, cette frontière artificielle entre les systèmes conduit souvent à ce que les prestations médicales ne soient pas fournies là où cela serait le plus judicieux et le plus rentable pour les patients, mais là où cela est techniquement possible en termes de facturation ou mieux rémunéré. Les cliniques qui seraient en principe en mesure de réaliser certaines interventions ambulatoires de manière efficace et avec un haut niveau de qualité en sont empêchées par la délimitation actuelle – par exemple parce qu’elles ne disposent pas d’un siège auprès de la caisse d’assurance maladie ou parce que la facturation ambulatoire est structurellement désavantagée dans le secteur hospitalier.
À ce sujet, le Dr Fackeldey explique : « La facturation dans le système de santé est désormais très complexe et comprend trois types principaux : la facturation ambulatoire selon l’EBM, le DRG hybride, une facturation intersectorielle, et la facturation hospitalière. Il apparaît toutefois que des erreurs sont commises à différents niveaux – tant sur le plan politique qu’au sein même de l’hôpital. Même si la mauvaise gestion et les mauvaises décisions jouent un rôle dans de nombreux établissements, ce sujet n’est parfois pas suffisamment abordé. Un exemple concret est le DRG hybride, qui a été introduit l’année dernière. Ce système entraîne une perte de recettes de plus d’un demi-million d’euros dans le service. À l’origine, le DRG hybride était une subvention destinée aux médecins libéraux, car ceux-ci percevaient nettement plus d’argent pour la même opération et pouvaient également facturer séparément des prestations supplémentaires telles que les soins pré et postopératoires. Les cliniques, comme la nôtre, ne reçoivent en contrepartie qu’un forfait nettement inférieur – environ 800 à 1 000 euros de moins pour une hernie inguinale, par exemple. Compte tenu du nombre d’interventions pratiquées ici, ce montant représente une somme considérable. Certaines interventions, comme par exemple la hernie ombilicale avec technique de suture, sont certes mieux rémunérées, mais dans l’ensemble, le service enregistre des recettes nettement inférieures en raison de ces réglementations.
Une autre erreur qui affecte la clinique est l’absence d’un siège de médecin conventionné, c’est-à-dire d’un centre de soins médicaux (MVZ) dédié à la chirurgie. Cela a été qualifié de décision clairement erronée, car un MVZ permettrait à la clinique de mieux se positionner dans la facturation ambulatoire et de générer ainsi des revenus supplémentaires. Ceci est particulièrement important pour les cliniques de petite et moyenne taille, qui doivent mieux orienter leurs soins ambulatoires afin de compenser leurs déficits.
« À l’avenir, le forfait dit de mise à disposition sera introduit, les DRG (Diagnosis-Related Groups) seront encore réduits et des forfaits seront versés pour la mise à disposition de capacités. On s’attend toutefois à ce que ces forfaits ne soient pas suffisants et qu’ils soient liés au nombre de cas hospitalisés. Les cliniques doivent traiter autant de cas que possible cette année afin d’obtenir une bonne indemnité forfaitaire de mise à disposition pour l’année 2027. Je ne comprends pas cette approche. En 2027, nous aurons des structures de coûts et des groupes de prestations totalement différents. Les prestations fournies aujourd’hui pourraient alors ne plus être autorisées et seraient exclues du calcul. Parallèlement, de nouvelles prestations pourraient s’ajouter d’ici là, qui ne sont actuellement pas encore autorisées. Cela implique à nouveau une charge administrative colossale. Je considère donc que le lien prévu avec les recettes DRG de cette année est fondamentalement erroné. Les répercussions de la période du coronavirus constituent un autre problème pour la clinique. Certains services ont du mal à atteindre les chiffres d’avant la pandémie. Notre service, en revanche, est bien positionné et bénéficie d’un avantage grâce à sa vaste zone de chalandise et à ses coopérations, comme celle avec le Leading Medicine Guide », souligne le Dr Fackeldey.
La transition vers les soins ambulatoires, en particulier dans les petites cliniques, n’est souvent pas suffisamment mise en œuvre, alors qu’il s’agirait d’une étape importante pour mieux se positionner sur le marché de la santé.
« Certaines cliniques ont déjà racheté des cabinets médicaux conventionnés et créé des centres de soins ambulatoires (MVZ) afin d’optimiser ces soins ambulatoires, comme cela a été fait dans notre clinique, par exemple en médecine interne, en anesthésie ou en gynécologie. En chirurgie, cependant, cette opportunité a été manquée – une mauvaise décision de la direction de la clinique. Cette décision coûte chaque année une somme importante au service et prive celui-ci de l’avantage d’une meilleure situation financière et d’une articulation plus étroite entre les secteurs ambulatoire et hospitalier. L'absence de centre de soins ambulatoires (MVZ) a pour conséquence que des patients se rendent à la clinique alors qu'ils n'auraient pas besoin d'y être traités, ce qui pèse à son tour sur la structure des coûts. Dans une clinique dotée d'un centre de soins ambulatoires, ce secteur ambulatoire pourrait être mieux organisé. Un centre de soins ambulatoires (MVZ) nécessite ses propres locaux et doit être clairement séparé du secteur hospitalier. Les ressources en personnel doivent également être réparties, ce qui signifie que les médecins-chefs n’occupent plus un poste à temps plein à l’hôpital, mais doivent répartir leur temps. « Cette répartition des ressources rend certes l’organisation complexe, mais les avantages l’emportent à long terme », précise le Dr Fackeldey, qui commente la bureaucratisation excessive :
« Les obstacles bureaucratiques dans le secteur de la santé constituent un autre problème majeur. Les obligations de documentation et les tâches qui en découlent prennent beaucoup de temps, qui devrait en réalité être consacré aux patients. Bien que l’hôpital soit bien numérisé, il manque souvent des interfaces entre les différents systèmes. Les données doivent donc être saisies plusieurs fois, ce qui est non seulement inefficace, mais entraîne également une charge de travail supplémentaire. La protection des données est bien sûr importante, mais le manque d’intégration des systèmes complique le travail et entraîne des efforts supplémentaires inutiles. La lenteur des progrès dans la mise en place d’un dossier médical électronique est un frein. Malgré des annonces faites depuis des décennies, il n’existe toujours pas de solutions opérationnelles permettant un échange simple des données des patients entre les médecins. Cela pose un problème particulier dans le cas de maladies complexes, où un transfert d’informations rapide et simple entre les différentes spécialités serait nécessaire pour aider le patient de manière optimale. Au final, ces facteurs font que de nombreux petits établissements hospitaliers peuvent à peine se maintenir financièrement. Le risque d’un appauvrissement croissant de l’offre de soins hospitaliers dans les zones rurales est donc réel et immédiat.
Les groupes de prestations et les nouveaux modèles de rémunération jouent un rôle central dans l’évaluation de la viabilité des hôpitaux de taille moyenne : ils déterminent en grande partie quels établissements seront encore autorisés à fournir certaines prestations médicales à l’avenir et comment ces prestations seront financées.
À ce sujet, le Dr Fackeldey explique : « Pour un véritable progrès dans le secteur de la santé, il faut résoudre le problème fondamental de la rémunération, car les cliniques ont une structure de coûts différente de celle des cabinets médicaux. Les hôpitaux n’ont pas bénéficié de compensation de l’inflation depuis des années, ce qui a entraîné un déficit structurel. Une proposition de loi importante prévoit que les cliniques puissent mieux se positionner dans le secteur ambulatoire si elles en font la demande. Cette procédure dépend toutefois des associations de médecins conventionnés (KV), qui poursuivent souvent leurs propres intérêts. Il faut ici une réglementation légale qui garantisse automatiquement aux cliniques une autorisation pour leurs services spécialisés. De plus, j’ai l’impression que les cliniques manquent d’un lobby puissant, alors que les médecins libéraux et les caisses d’assurance maladie sont mieux connectés. Les cliniques sont souvent considérées comme des facteurs de coûts, ce qui affaiblit leur position dans les débats politiques – alors que les médecins libéraux contribuent eux aussi au nombre élevé d’opérations », et il ajoute :
« Malgré la pression économique qui pèse sur les deux parties, l’approche de la loi visant à réduire le nombre d’opérations est compréhensible. L’objectif est de ne plus pratiquer que les interventions médicalement nécessaires et de renforcer les approches thérapeutiques conservatrices – en s’alignant sur les normes internationales, où le nombre d’opérations est nettement inférieur. Les cliniques qui ne remplissent pas les critères exigés, tels que la densité de médecins spécialistes, le nombre de cas ou l’équipement technique, risquent d’être exclues de domaines de soins importants. Cela met en péril leur viabilité économique et leur rôle de pilier de proximité, en particulier dans les régions rurales. Les cliniques de taille moyenne, qui jouent un rôle de passerelle entre les soins de base et les soins de pointe, sont particulièrement touchées. Les nouveaux modèles de rémunération, avec des forfaits de mise à disposition, marquent un abandon du système DRG basé sur le volume : les hôpitaux reçoivent des paiements pour les structures mises à disposition, indépendamment du nombre de cas. Cela offre des opportunités – par exemple dans les soins d’urgence ou l’obstétrique –, mais dépend de manière décisive du montant et des conditions de ces forfaits. S’ils sont trop bas ou trop restrictifs, les cliniques économiquement fragiles subiront une pression accrue.
Les réformes actuelles du système de santé offrent bel et bien des opportunités aux petits hôpitaux, notamment grâce à la spécialisation et aux coopérations. L’une des principales possibilités qui s’offrent à ces établissements est la spécialisation dans certains domaines thérapeutiques ou prestations médicales.
Une solution envisageable pour les petits hôpitaux pourrait être une fusion avec des établissements voisins. Cette fusion permettrait aux établissements de se spécialiser dans certains domaines et de tirer ainsi parti d’effets de synergie. « Actuellement, un hôpital est en pourparlers de fusion avec un établissement voisin afin d’accroître son efficacité. Les deux cliniques réduiront leur capacité d’accueil et tenteront d’optimiser leurs structures. Le problème de cette fusion réside toutefois dans le fait que, malgré la fusion envisagée, de nombreuses structures parallèles doivent être maintenues. Cela s’explique par des exigences politiques qui rendent difficile une restructuration économiquement viable des cliniques. Dans une fusion idéale, les services opérationnels seraient concentrés dans une clinique, tandis que l’autre se spécialiserait dans d’autres domaines tels que la gériatrie. Pour l’instant, cependant, des obstacles politiques et administratifs empêchent une telle restructuration. La fusion en soi donnerait aux cliniques concernées la possibilité de travailler plus efficacement et d’assurer leur pérennité à long terme. Mais la voie actuellement suivie pourrait simplement conduire à un allongement du « processus de fermeture », sans qu’une réelle amélioration ne soit obtenue. « C'est particulièrement problématique, car les deux établissements sont confrontés à un déficit de plusieurs millions et les changements structurels prévus ne contribuent guère à résoudre les problèmes financiers fondamentaux », explique le Dr Fackeldey.
Lorsque des cliniques situées dans des régions rurales ferment, cela signifie souvent que les patients doivent parcourir de longues distances pour recevoir les soins nécessaires. Dans de nombreux cas, cela peut représenter 50 à 70 kilomètres, ce qui constitue un défi de taille pour les patients âgés ou malades.
Le Dr Fackeldey ajoute à ce sujet : « Une solution judicieuse pourrait consister à restructurer les cliniques existantes de manière à ce qu’elles n’offrent que les services les plus indispensables, tels que la médecine d’urgence et les soins chirurgicaux et internistes de base, tandis que les traitements spécialisés seraient concentrés dans des centres plus importants. C’est d’ailleurs l’objectif que poursuit la loi dans son principe. Il faudrait toutefois permettre à ces cliniques de continuer à exercer leurs compétences actuelles. Un autre point important est que de nombreuses personnes âgées et malades ne sont pas en mesure d’organiser elles-mêmes leurs soins médicaux. Elles font alors souvent appel aux services d’urgence, ce qui les surcharge davantage. Une autre possibilité serait de transformer les hôpitaux fermés en établissements de soins afin de répondre à la demande croissante de places en soins et d’assurer la prise en charge des patients. Le secteur des soins connaît lui aussi une pénurie de personnel considérable, ce qui aggrave encore la situation. Une collaboration renforcée entre les établissements de santé et les établissements de soins pourrait donc s’avérer nécessaire pour relever ces défis.
La situation actuelle dans le secteur de la santé montre que les années à venir seront extrêmement difficiles tant pour les cliniques que pour l’ensemble du système de santé.
« Les années à venir seront extrêmement difficiles et exigeantes, et s’accompagneront de nombreuses fermetures d’hôpitaux. Actuellement, il s’agit avant tout de tenir bon pour faire partie des survivants. Les établissements confessionnels et publics sont particulièrement touchés, car les districts devront faire face à d’importants défis financiers dans les années à venir et beaucoup ne pourront tout simplement plus apporter les millions de euros nécessaires. Les années à venir restent incertaines, notamment en raison de l’évolution incertaine de la législation. Une phase de transition jusqu'au 1er janvier 2028 a déjà été annoncée, et d'ici là, l'évolution de la situation reste incertaine. Cela a pour conséquence de retarder les fusions prévues et les décisions structurelles, car aucune information claire n'est attendue avant l'été. En ce qui concerne les jeunes médecins, cette incertitude a également des répercussions négatives sur leurs perspectives d’avenir. De nombreux futurs médecins sont confrontés au fait que les cliniques ne peuvent leur donner aucune garantie, car l’avenir de ces établissements reste incertain. « Cette incertitude et le manque de planification sont sources de frustration et découragent de nombreux jeunes médecins de poursuivre leur carrière en milieu hospitalier », explique le Dr Fackeldey.
Les défis du système de santé allemand sont multiples, en particulier pour les petits établissements hospitaliers situés en zone rurale. Il existe un besoin urgent de réformes permettant un meilleur financement et une structuration durable des hôpitaux.
« En Allemagne, l’esprit d’équipe et les échanges font souvent défaut, ce qui tient certainement aussi à la mentalité. En comparaison, les pays scandinaves comme le Danemark s’en sortent mieux en misant davantage sur la coopération et moins sur l’autosatisfaction. Un autre problème de la législation actuelle est le plafonnement du budget des soins, ce qui a pour conséquence que de nombreux coûts du secteur des soins sont répercutés sur le budget général. Il n’existe pas non plus de budget médical qui pourrait alléger de manière significative les finances des cliniques. Le budget des soins introduit il y a quelques années devrait même être à nouveau restreint. Afin d’améliorer la structure des coûts, il serait judicieux d’introduire un forfait de mise à disposition calculé indépendamment des recettes DRG. Les coûts sont particulièrement élevés pour un service d’urgence central en zone rurale, qui doit être ouvert 24 heures sur 24, et devraient être pris en charge intégralement, plutôt que proportionnellement. « Si un tel service d’urgence est nécessaire, il devrait également être entièrement financé, sans dépendre d’autres recettes DRG », constate le Dr Fackeldey, qui met également en avant un autre point de vue :
« Les petits établissements hospitaliers situés en zone rurale devraient être transformés en grands centres de soins polyvalents dotés de lits et d’une large offre de soins ambulatoires. Pour cela, il faut leur accorder automatiquement une autorisation d’exercer des activités ambulatoires, sans dépendre de l’autogestion. Une autre réforme s’impose en matière de compensation de l’inflation : alors que les salariés ont bénéficié d’ajustements, les cliniques ont dû supporter seules les surcoûts, ce qui a entraîné un sous-financement massif. On observe toutefois des signaux positifs de la part des responsables politiques. La spécialisation des petits établissements hospitaliers est difficile dans le cadre des groupes de prestations, car les exigences élevées en personnel – comme la présence de cinq cardiologues en cardiologie interventionnelle – représentent une charge financière trop lourde pour les petits établissements. Les coopérations et les fusions peuvent être judicieuses si elles sont bien mises en œuvre. Les structures fondamentales de la nouvelle loi semblent figées ; l'introduction de groupes de prestations est en principe judicieuse, à condition que l'accent soit mis sur les critères de qualité et non sur la simple quantité. Les cliniques qui font du bon travail et sont certifiées devraient pouvoir continuer à proposer ces prestations. La motivation des collaborateurs reste toutefois déterminante, ce qui représente un défi de taille compte tenu de la frustration actuelle ».
Un grand merci, Monsieur le Dr Fackeldey, pour ce discours politique !
