Le Dr Thorsten Gehrke est un spécialiste de renommée nationale et internationale dans le domaine de la chirurgie articulaire, qui s'est imposé grâce à ses nombreuses années d'expérience et à son expertise exceptionnelle, notamment en matière d'arthroplastie de la hanche et du genou. Depuis 2005, il est directeur médical et chef du service d'orthopédie et de chirurgie à la célèbre clinique ENDO de Hambourg, l'une des cliniques spécialisées de premier plan au monde en matière de chirurgie osseuse, articulaire, sportive et vertébrale.
Dans le cadre de ses fonctions, le Dr Gehrke est responsable d’un large éventail de traitements orthopédiques qui dépasse largement les limites de l’arthroplastie classique. L'un des axes principaux de son activité est l'implantation et le remplacement de prothèses de hanche et de genou, tant dans les cas aseptiques que septiques. Il est notamment considéré comme l'un des experts mondiaux de référence dans le domaine des endoprothèses infectées. Outre ces interventions complexes, la clinique ENDO réalise également des ostéotomies de réorientation, des arthroscopies et des reconstructions ligamentaires.
La gamme des traitements endoprothétiques s'étend également aux articulations de l'épaule et du coude. C'est également dans le traitement des maladies et des blessures du pied – par exemple par des arthrodèses, des réorientations ou la pose de prothèses de cheville – ainsi que dans la chirurgie de la colonne vertébrale, en particulier pour les décompressions, les arthrodèses et les opérations des disques intervertébraux, cette clinique spécialisée de renommée mondiale démontre l’étendue de son champ d’intervention chirurgicale. L’ENDO-Klinik de Hambourg, où exerce le Dr Gehrke, jouit d’une longue histoire de plusieurs décennies en tant que centre de soins endoprothétiques hautement spécialisés. Depuis sa création en 1976, plus de 165 000 prothèses articulaires y ont été implantées.
Chaque année, plus de 8 000 patients, tant allemands qu'étrangers, font appel à l'expertise de la clinique. Avec ce nombre élevé de cas, une équipe interdisciplinaire et des exigences de qualité sans compromis, l'ENDO-Klinik compte parmi les établissements de référence mondiaux dans son domaine. Dans son travail quotidien, le Dr Gehrke accorde une grande importance à une prise en charge individuelle et globale de ses patients. L’objectif est de leur redonner la liberté de mouvement et la qualité de vie qui ont été restreintes par des maladies articulaires ou les séquelles d’un accident. Pour ce faire, il allie précision chirurgicale, technologie innovante, fondements scientifiques et une grande empathie. La rédaction du Leading Medicine Guide a pu s’entretenir avec le Dr Gehrke au sujet des complications en endoprothétique, en particulier en ce qui concerne les infections potentielles.
L'arthroplastie, c'est-à-dire le remplacement chirurgical des articulations par des implants artificiels, compte aujourd'hui parmi les procédures les plus efficaces et les plus couramment pratiquées en orthopédie moderne. Les prothèses de hanche et de genou, en particulier, permettent à de nombreuses personnes souffrant d’une arthrose avancée d’améliorer considérablement leur qualité de vie, leur mobilité et de ne plus ressentir de douleur. Malgré des taux de réussite élevés et les progrès de la médecine, cette intervention n’est toutefois pas totalement exempte de risques. Comme pour toute opération, des complications peuvent survenir – l’une des plus graves est l’infection périprothétique, c’est-à-dire une infection au niveau de l’implant posé. De telles infections constituent un défi majeur en endoprothèse et nécessitent un diagnostic et un traitement spécialisés.
Les infections périprothétiques comptent parmi les complications les plus graves en endoprothétique et constituent un défi considérable tant pour le patient que pour l'équipe soignante.
Malgré les progrès considérables réalisés dans la technologie des implants, les techniques chirurgicales et les soins périopératoires, il n’est pas possible d’éviter complètement les infections. Elles peuvent entraîner une détérioration massive de la qualité de vie et nécessitent souvent des opérations de révision de longue durée ainsi qu’un traitement antibiotique intensif. Il est donc d'autant plus important d'évaluer de manière exhaustive le risque individuel d'infection avant une intervention endoprothétique et de le minimiser de manière ciblée.
« Parmi les facteurs de risque les plus fréquents et les plus importants figure par exemple le surpoids – plus précisément, l’obésité pathologique. Nous savons qu’à partir d’un IMC supérieur à 40, le risque d’infection augmente de manière exponentielle. Un autre facteur de risque majeur est la malnutrition. C'est-à-dire lorsque l'état nutritionnel n'est pas bon, en cas d'alimentation déséquilibrée ou inadaptée. Cela peut par exemple entraîner la colonisation de la vésicule biliaire par des bactéries – et ces bactéries peuvent ensuite, par des voies détournées, coloniser une prothèse et y provoquer une infection. L'alimentation joue donc un rôle vraiment central. Il s'agit également de régimes ou de changements alimentaires en amont – mais nous n'en sommes encore qu'au tout début en matière de recommandations.
Le tabagisme est un point tout à fait déterminant. Il existe désormais des recommandations claires selon lesquelles il faut arrêter de fumer trois mois avant une opération. Bien sûr, ce n’est pas facile à mettre en pratique. Dans des pays comme les États-Unis, cette mesure est parfois appliquée de manière très stricte : on y mesure même le taux de nicotine dans le sang, et si celui-ci n'est pas conforme, l'opération n'a tout simplement pas lieu. Chez nous, cela ne peut pas être appliqué de la même manière. Mais le lien est scientifiquement très bien établi : le tabagisme augmente considérablement le risque d’infection. Il est intéressant de noter que la dépression fait également partie des facteurs de risque. Beaucoup se demandent alors : quel est le rapport entre les deux ? Mais les patients dépressifs ont par exemple tendance à ne pas être aussi rigoureux en matière d’hygiène ou à suivre globalement moins les recommandations – ce qui entraîne donc un risque accru », explique le Dr Gehrke, avant d’ajouter :
« Les injections articulaires constituent un autre sujet important. Si les patients ont reçu une injection – par exemple de cortisone – directement dans l’articulation au cours des trois à six mois précédant une opération, le risque d’infection est considérablement accru. Beaucoup n’en ont pas vraiment conscience. Le diabète est également un facteur important. Un diabète mal contrôlé constitue un véritable facteur de risque. Il existe des paramètres, comme le taux d’HbA1c, qui permettent de déterminer si la glycémie est bien contrôlée. Si ce taux est trop élevé, le risque d’infection augmente fortement. Ce sont là des facteurs sur lesquels on peut tout à fait agir – à condition de faire preuve de discipline. Le patient peut contribuer à réduire considérablement son risque. Bien sûr, il existe aussi des risques fondamentaux sur lesquels on ne peut pas agir, par exemple lorsqu’une personne est gravement malade ou que son système immunitaire est globalement affaibli. Mais dans l’ensemble, on peut dire que la plupart des facteurs de risque pertinents sont modifiables.
En ce qui concerne le surpoids, c’est particulièrement intéressant – car on se demande : pourquoi le risque est-il si élevé dans ce cas ? On n’en connaît pas la cause exacte à 100 %.
Le Dr Gehrke explique cette particularité : « Chez les patients en surpoids important, la circulation sanguine dans les tissus autour de l’articulation est souvent moins bonne. De ce fait, les défenses immunitaires de l’organisme n’atteignent pas suffisamment les zones critiques. De plus, les incisions chirurgicales sont généralement plus grandes, ce qui augmente d’autant la porte d’entrée pour les germes. Cela vaut d’ailleurs pour toutes les articulations – qu’il s’agisse de la hanche, du genou, de l’épaule ou du pied. La colonne vertébrale constitue ici une catégorie un peu à part. Et cela nous ramène à la question de la colonisation bactérienne dans la vésicule biliaire – c’est en effet un point pertinent, et les données à ce sujet sont très claires. Les patients ayant un IMC supérieur à 40 présentent un risque d’infection huit à dix fois plus élevé que les patients de poids normal. Et cela ne concerne pas seulement les personnes en surpoids important – les patients en sous-poids, très minces, cachectiques, avec un IMC inférieur à 18, sont également nettement plus exposés. Ces deux extrêmes – le surpoids et le sous-poids – augmentent considérablement le risque. »
Les « germes hospitaliers », c'est-à-dire les infections nosocomiales, existent toujours. Toute personne admise à l'hôpital court en principe un risque d'y contracter des germes.
« Dans des cliniques spécialisées comme la nôtre, le risque est nettement plus faible que dans un hôpital généraliste. Tout simplement parce que nous traitons exclusivement des patients bien préparés. Nous n’accueillons pas d’urgences ni de patients venant directement de la rue, de maisons de retraite ou après une chute – comme c’est souvent le cas dans d’autres établissements. Nos patients sont généralement préparés de manière optimale sur le plan médical. Mais même chez nous, il existe toujours un risque résiduel. C’est pourquoi nous prenons de nombreuses mesures en matière d’hygiène. Cela commence déjà avant l’opération. Les patients présentant un risque accru – par exemple parce qu’ils viennent d’établissements de soins, travaillent dans l’agriculture ou dans le secteur vétérinaire – subissent chez nous ce que l’on appelle des prélèvements. Ceux-ci permettent de vérifier si le nez, la gorge ou d’autres parties du corps sont colonisés par des bactéries problématiques. Si c'est le cas, ces patients sont traités au préalable avec des pommades ou des médicaments spécifiques afin de prévenir toute infection.
De plus, nous demandons à tous les patients de se laver entièrement avec un savon antiseptique la veille au soir et le matin même de l’opération – c’est-à-dire vraiment de la tête aux pieds. Cela fait partie de nos procédures standard. Nous mettons donc tout en œuvre pour minimiser le risque. Néanmoins, la question des infections reste d’une grande importance. On peut affirmer sans ambiguïté qu’environ un tiers de toutes les complications pouvant survenir après une intervention sont des infections. C’est et cela reste un sujet central en médecine chirurgicale », constate le Dr Gehrke.
Les symptômes cliniques et les critères diagnostiques d’une infection périprothétique diffèrent nettement selon qu’il s’agit d’une forme aiguë ou chronique. Ces deux formes constituent une complication grave en endoprothétique, mais leur évolution diffère en termes de symptômes, de durée et de difficulté diagnostique.
« Le symptôme principal de toute infection est la douleur – c’est un principe général. Bien sûr, la douleur peut avoir de nombreuses autres causes, mais si, après une opération, il y a d’abord une période sans douleur puis que la douleur réapparaît soudainement, il faut être vigilant. C’est un signe d’alerte classique. Une infection n’est généralement pas encore détectable dès le premier, le deuxième ou le troisième jour après l’opération – elle a besoin d’un certain temps pour se développer.
Il est extrêmement rare qu’une infection se manifeste immédiatement, c’est-à-dire le jour même ou juste après. Cela n’arrive que dans des cas exceptionnels. La plupart du temps, une infection se manifeste d’abord au niveau de la plaie. Si la plaie est rouge, suinte ou saigne encore, cela peut être un signe clair d’une infection naissante. Il faut toujours prendre cela au sérieux. De plus, certaines valeurs sanguines permettent de détecter les infections. L’un des principaux marqueurs inflammatoires est la CRP. Celle-ci est systématiquement contrôlée après une opération. Une augmentation peut être un autre signe d'alerte. À cela s'ajoutent des symptômes physiques généraux tels que la fatigue, la fièvre ou les sueurs nocturnes. Ce sont souvent les premiers signes systémiques indiquant que quelque chose ne va pas », explique le Dr Gehrke.
Cependant, la plupart des infections ne surviennent pas immédiatement après l’opération, mais plus tard – souvent après une ou deux semaines. La majorité d’entre elles sont ce qu’on appelle des infections tardives, qui peuvent même apparaître des mois ou des années après l’intervention. « On distingue les infections aiguës et les infections tardives : les infections aiguës se développent dans les trois à quatre premières semaines suivant l’opération. Tout ce qui survient après relève des infections tardives. Mais quel que soit le moment : la douleur est presque toujours le symptôme principal. Ainsi, si les douleurs réapparaissent ou s’intensifient, le médecin traitant doit intervenir. S’ensuit alors un diagnostic ciblé – par exemple par des analyses de sang ou une analyse du liquide synovial – afin d’en déterminer la cause et, le cas échéant, de traiter l’infection à un stade précoce », explique le Dr Gehrke.
Les biofilms jouent un rôle central dans la pathogenèse des infections périprothétiques et constituent l’un des principaux défis dans le traitement de ces complications.
Un biofilm est un ensemble complexe de micro-organismes qui se fixent à la surface d’un implant et y sont intégrés dans une matrice qu’ils produisent eux-mêmes à partir de polymères extracellulaires. Cette structure offre aux agents pathogènes une protection contre le système immunitaire de l’organisme ainsi que contre l’action des antibiotiques administrés par voie systémique, car ces substances ne parviennent souvent pas à pénétrer suffisamment dans le biofilm.
« Le biofilm joue vraiment un rôle central – c’est finalement autour de lui que tout tourne. Pour l’expliquer brièvement : toute prothèse implantée, qu’il s’agisse d’une hanche, d’un genou, d’une épaule ou d’une autre articulation, représente un risque potentiel d’infection. Et cela ne concerne d'ailleurs pas seulement les prothèses – des corps étrangers tels que les valves cardiaques ou les cathéters à demeure peuvent également être concernés. La raison est très simple : il s'agit d'un matériau étranger à l'organisme. Les prothèses sont généralement en métal. Et le métal ne dispose d'aucun mécanisme de défense – il ne peut pas se défendre contre les bactéries. Le corps dispose en réalité de stratégies de défense très efficaces : les phagocytes, les cellules immunitaires, tout cela fonctionne très bien dans les tissus de l'organisme. Mais sur une prothèse, tout cela ne fonctionne pas. Une infection dite « par corps étranger » peut alors se développer.
Les bactéries atteignent la prothèse, adhèrent à la surface métallique – elles y parviennent de différentes manières – et commencent à former une couche visqueuse autour d’elles. C’est ce qu’on appelle le biofilm. Les bactéries aiment le mucus, la chaleur, l’humidité – et c’est précisément cet habitat qu’elles se créent elles-mêmes à la surface de la prothèse. Dès qu’elles s’y sont installées, elles produisent donc ce mucus dans lequel elles peuvent se multiplier de manière optimale. En fait, elles recouvrent peu à peu l’ensemble de la prothèse de ce biofilm. Au début, le patient ne remarque rien. Le véritable problème survient lorsque les bactéries s’échappent de ce mucus et se propagent dans l’organisme. Elles peuvent alors libérer des toxines qui entraînent de graves infections – parfois même mortelles », explique le Dr Gehrke, qui poursuit :
« La question qui se pose naturellement est la suivante : peut-on combattre ce biofilm avec des antibiotiques ? Et voici la triste vérité : non. Dans ce mucus, les bactéries sont extrêmement bien protégées – elles sont jusqu’à mille fois plus résistantes aux antibiotiques que les bactéries qui circulent librement dans le sang. Une dose d’antibiotiques suffisamment élevée pour atteindre ces bactéries dans le biofilm serait tout simplement incompatible avec la vie humaine. Cela ne fonctionne tout simplement pas. En d’autres termes : tant que les bactéries se trouvent dans le biofilm sur la prothèse, aucun antibiotique au monde n’y changera rien. Dans de tels cas, il n’y a qu’une seule solution : la prothèse doit être retirée. C'est la seule façon d'éliminer complètement le biofilm et les bactéries qu'il contient. Mais tout dépend du moment où l'infection survient. Si l'infection est détectée dans les trois premières semaines suivant l'opération, le biofilm n'est pas encore complètement formé.
Il est alors encore possible d’ouvrir la plaie, de rincer soigneusement l’articulation, d’enlever tous les tissus infectés et d’appliquer des solutions antiseptiques. Avec un peu de chance et un traitement ciblé, il est ainsi possible de maîtriser l’infection sans remplacer la prothèse. Mais si l’infection survient plus tard – c’est-à-dire après trois ou quatre semaines –, le biofilm est alors solidement établi. Dans ce cas, un simple lavage ne suffit plus. Il ne reste alors plus d’autre solution que le remplacement complet de la prothèse. Cela montre à quel point il est important de détecter les infections à un stade précoce. Car plus on intervient tôt, plus on a de chances de conserver la prothèse. »
L'évaluation de l'efficacité des procédures de révision en une ou deux étapes pour les prothèses de genou et de hanche infectées est un sujet central dans le traitement des infections endoprothétiques.
« Toute personne portant une prothèse est en principe à risque si elle contracte une infection bactérienne. Prenons l’exemple d’une cystite, que de nombreuses femmes ont souvent. Il s’agit d’une infection bactérienne – nous parlons ici uniquement de bactéries, et non de virus ou de grippe. Lorsque de telles bactéries sont présentes dans l’organisme, elles peuvent atteindre la prothèse par la circulation sanguine et la coloniser, c’est-à-dire l’infecter. C'est pourquoi toute infection bactérienne représente un risque réel pour les porteurs de prothèses. C'est pourquoi il faut toujours traiter ces infections, par exemple une cystite, rapidement et de manière systématique avec des antibiotiques.
Un point important : lorsque nous parlons de remplacement de prothèse, beaucoup pensent que la nouvelle prothèse restera alors tout de même exposée à un risque. Et c'est malheureusement vrai. Il n'y a pas d'autre solution que de retirer la prothèse infectée. Ensuite, on essaie d’éliminer autant que possible les facteurs de risque. Il existe deux variantes chirurgicales : premièrement, le remplacement en une seule étape – on retire l’ancienne prothèse recouverte de biofilm, on nettoie la zone et on pose immédiatement une nouvelle prothèse au cours de la même opération. Deuxièmement, le remplacement en deux temps : on retire la prothèse, on nettoie tout soigneusement, puis on laisse le patient plusieurs mois sans prothèse, jusqu’à ce qu’on soit sûr que l’infection a été éliminée. Ce n’est qu’ensuite qu’une nouvelle prothèse est mise en place.
Notre clinique est mondialement reconnue pour avoir perfectionné le remplacement en une seule étape de telle sorte que les taux de réussite sont aussi bons, voire meilleurs, que ceux de la procédure en deux étapes. C'est un grand soulagement pour les patients, car passer plusieurs mois sans hanche ou sans genou est bien sûr très pénible. Cette procédure exige toutefois un haut niveau d'expertise. Ce n’est pas seulement le chirurgien qui joue un rôle, mais toute une équipe : infectiologues, microbiologistes, personnel soignant, kinésithérapeutes – tous travaillent en étroite collaboration. Cette collaboration s’appelle l’approche multidisciplinaire, qui n’est malheureusement mise en œuvre de manière aussi systématique que dans quelques centres spécialisés à travers le monde », souligne le Dr Gehrke.
Dans le pire des cas, les infections peuvent entraîner la perte d’une jambe, voire une septicémie potentiellement mortelle. C’est pourquoi il ne faut pas prendre ce sujet à la légère.
« Pour une opération aussi courante – on parle en Allemagne de plusieurs centaines de milliers de cas par an –, il est d’autant plus important de préparer au mieux chaque patient. Cela implique des mesures d’hygiène strictes avant et pendant l’opération, un contrôle minutieux des facteurs de risque tels que la glycémie et une préparation ciblée des patients issus de groupes à risque, par exemple ceux vivant en maison de retraite ou travaillant dans l’agriculture.
Malgré tout, le taux d’infection lors des premières interventions n’est pas de 1 %, mais plutôt d’environ un cas sur cent. Cela peut sembler peu, mais cela signifie qu’il y a plusieurs milliers d’infections par an – un chiffre considérable. Chez les patients en forte surpoids – par exemple ceux dont l’IMC est supérieur à 40 – le risque d’infection est si élevé que j’insiste systématiquement pour qu’une perte de poids soit d’abord réalisée avant l’opération. Cela peut se traduire par la recommandation d’une chirurgie bariatrique (par exemple une chirurgie gastrique) ou par l’utilisation de nouvelles injections amaigrissantes.
En tant que chirurgien responsable, je ne peux en effet pas assumer la responsabilité d’une intervention dans ces circonstances. Le patient souffre peut-être beaucoup, ressent de vives douleurs et peut à peine marcher, mais sans perte de poids, le risque serait trop grand. Il existe bien sûr des exceptions : lorsqu’une personne en surpoids important est pratiquement immobilisée et souffre énormément, il faut évaluer chaque cas individuellement – et discuter en détail des risques et des avantages. Dans de tels cas, il est possible d’opérer plus tôt, à condition d’informer rigoureusement le patient et de respecter toutes les règles d’hygiène. Mais il s’agit là d’une exception, pas d’une règle. La plupart du temps, on parvient à préparer les patients en trois à six mois de manière à réduire considérablement le risque opératoire et à pouvoir poser la prothèse en toute sécurité », explique le Dr Gehrke.
En principe, plus un hôpital est spécialisé dans ce type d’opérations, plus le risque d’infection est faible. On sait qu’il existe un lien évident entre le nombre d’opérations pratiquées et le taux d’infection.
Les cliniques qui ne pratiquent que rarement ce type d’interventions ont généralement des taux d’infection nettement plus élevés. C’est pourquoi le choix de l’hôpital est un facteur important pour réduire les infections. Dans des établissements comme l’Endo-Klinik, où l’on pratique principalement des opérations programmées, la charge bactérienne est différente et nettement plus faible que dans les hôpitaux qui prennent en charge de nombreux patients en urgence, comme les victimes d’accidents. Dans ces derniers, la contamination bactérienne est bien plus importante, ce qui augmente le risque.
« Il est donc important pour les patients atteints d’infections de s’adresser à un centre spécialisé. Il n’existe pas beaucoup de centres de ce type en Allemagne, et l’Endo-Klinik compte parmi les plus grands au monde. Ce sujet prend également de plus en plus d’importance à l’échelle internationale. Aux États-Unis, mais aussi en Europe, par exemple en France et en Espagne, on s’efforce de regrouper les cas d’infection et de traiter les patients présentant des complications graves dans des cliniques spécialisées dotées d’équipes expérimentées. On tente régulièrement de recouvrir les prothèses de couches antibactériennes telles que des antibiotiques, de l’iode ou de l’argent. Jusqu’à présent, ces approches n’ont toutefois pas abouti. Cela tient principalement au fait que les bactéries sont très intelligentes. Il existe d'innombrables espèces qui développent constamment de nouvelles résistances et agissent différemment dans l'organisme, de sorte qu'il n'est pas possible de toutes les éliminer facilement.
L'argent ou l'or sont certes efficaces contre de nombreuses bactéries, mais une prothèse entièrement en or est irréaliste, et l'argent est toxique pour les tissus environnants et présente des effets secondaires. C'est pourquoi il n'existe à ce jour aucune solution vraiment viable. Il est donc d'autant plus important de prendre soin de sa santé en général et de préparer au mieux son corps avant une opération. Le taux d'infection moyen est d'environ un pour cent, deux pour cent au maximum. Dans des cliniques hautement spécialisées comme l’Endo-Klinik, il est même encore plus faible, généralement inférieur à 1 % », note le Dr Gehrke.
Dr Gehrke, merci beaucoup pour ces précisions et explications importantes !
