Le professeur Gregor Kocher, docteur en médecine, est un éminent spécialiste en chirurgie thoracique qui jouit d'une excellente réputation tant au niveau national qu'international. La grande diversité de ses approches thérapeutiques et ses techniques chirurgicales innovantes et peu invasives font de lui une référence dans son domaine. En tant que chef du service de chirurgie thoracique à la clinique Hirslanden de Berne et médecin-chef de chirurgie thoracique à l’hôpital Clara de Bâle, le Prof. Dr Kocher exerce en tant que chirurgien thoracique indépendant dans divers établissements médicaux.
Son expertise couvre l'ensemble du spectre de la chirurgie thoracique, des méthodes de traitement conservatrices aux interventions chirurgicales hautement complexes. Il s'est notamment spécialisé dans les procédures mini-invasives, y compris la chirurgie assistée par robot. Le traitement des tumeurs pulmonaires constitue un axe particulier de son travail. Le Prof. Dr Kocher est réputé pour ses opérations mini-invasives novatrices, qui lui permettent d'ablater les tumeurs avec précision tout en endommageant le moins possible les tissus environnants. Ces techniques chirurgicales innovantes ont déjà aidé de nombreux patients à améliorer leur qualité de vie et à se rétablir plus rapidement.
Un autre temps fort de la carrière du Prof. Dr Kocher a été la première ablation mini-invasive assistée par robot d'une tumeur de Pancoast au monde, réalisée en novembre 2023. Cette technique chirurgicale révolutionnaire pourrait marquer un changement de paradigme dans le traitement de ces tumeurs complexes et ouvre de nouvelles perspectives pour les patients du monde entier.
Outre son activité clinique, le Prof. Dr Kocher est également actif dans la recherche médicale et l'enseignement. En tant que membre de plusieurs sociétés médicales renommées, il contribue à élargir en permanence les connaissances spécialisées dans le domaine de la chirurgie thoracique et à faire avancer les nouveaux développements.
Ce qui distingue particulièrement le Prof. Dr Kocher, c'est son engagement personnel envers ses patients. Il accorde une grande importance à une prise en charge individuelle et complète, de la première consultation jusqu'au suivi post-opératoire. Ses patients bénéficient d'un réseau interdisciplinaire et d'une multitude d'options thérapeutiques visant à répondre à leurs besoins et à obtenir des résultats de traitement optimaux.
La rédaction du Leading Medicine Guide a souhaité en savoir plus sur le traitement mini-invasif assisté par robot des tumeurs pulmonaires et a pu s'entretenir à ce sujet avec l'expert, le Prof. Dr Kocher.
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Le cancer du poumon est l'un des cancers les plus fréquents et les plus mortels au monde. Cette maladie touche non seulement les fumeurs, mais aussi les non-fumeurs, et peut prendre différentes formes, notamment le cancer du poumon non à petites cellules et le cancer du poumon à petites cellules. Malgré des progrès significatifs en matière de diagnostic et de traitement, le cancer du poumon reste un défi majeur pour la communauté médicale et les patients concernés.
La chirurgie mini-invasive a pris une place importante dans le traitement du cancer du poumon et offre, par rapport aux opérations ouvertes traditionnelles, des avantages potentiels pour la convalescence et le bien-être postopératoire des patients.
Ces techniques chirurgicales modernes, telles que la chirurgie thoracoscopique ou assistée par robot, sont généralement associées à des incisions plus petites et à un traumatisme tissulaire moindre, ce qui se traduit par un temps de récupération plus court. La réduction des douleurs postopératoires est également un avantage fréquent, ce qui peut améliorer le bien-être général des patients après l'intervention. Un autre avantage potentiel réside dans la durée réduite de l'hospitalisation après une chirurgie mini-invasive par rapport aux procédures ouvertes. Cela peut à la fois réduire les coûts et alléger la charge pour les patients. De plus, les recherches indiquent que les procédures mini-invasives pourraient présenter un risque moindre de certaines complications postopératoires, ce qui améliore encore la sécurité de l'intervention.
« Lors d’une thoracotomie, c’est-à-dire une opération à cœur ouvert sur les poumons, le chirurgien ouvre la cage thoracique à l’aide d’un écarteur de côtes, en pratiquant une incision plus longue de 15 à 20 cm entre les côtes. Cela provoque naturellement des douleurs. Lors d’une intervention mini-invasive, l’incision ne dépasse pas 2 à 3 cm, et il n’est pas nécessaire d’écarter beaucoup la cage thoracique, car on peut travailler à l’aide d’une caméra. Ainsi, le fait même que l’accès chirurgical soit plus petit réduit les dommages collatéraux : la perte de sang est moindre, les muscles ne sont pas lésés, il y a moins de complications et moins de douleur. Le risque de pneumonie est également réduit. Pour le patient, une opération mini-invasive présente l'avantage supplémentaire de limiter la durée d'hospitalisation à 3-4 jours, alors que les patients ayant subi une opération à ciel ouvert restent environ 7-8 jours à l'hôpital. La mobilité est également rétablie plus rapidement après une intervention mini-invasive : le patient est déjà debout le jour même de l’opération et retrouve sa forme pour la vie quotidienne au bout d’environ 1 à 2 semaines, ce qui prend environ un mois après une intervention ouverte », explique le Prof. Dr Kocher au début de notre entretien, avant de préciser les critères qui déterminent le choix de la technique :
« En principe, la chirurgie ouverte est la méthode traditionnelle, et pendant longtemps, la technique et les instruments nécessaires à une intervention mini-invasive n’existaient pas. En Europe, la moitié des opérations pulmonaires se font encore en chirurgie ouverte. En Suisse, nous sommes un peu plus avancés, et environ 90 % des interventions sont mini-invasives. Chez nous, on ne pratique une chirurgie ouverte que lorsqu’il s’agit d’une tumeur centrale et très volumineuse qui occupe beaucoup d’espace dans la cavité thoracique, mais dont on a besoin pour l’intervention, car le poumon doit s’affaisser pour pouvoir être opéré, sinon la tumeur ne peut pas être extraite. De même, si la tumeur s’est développée dans plusieurs côtes, une intervention mini-invasive n’a pas de sens.
À la clinique Hirslanden Beau Site de Berne et à l’hôpital Lindenhof de Berne, où le Prof. Dr Kocher exerce en tant que chirurgien thoracique indépendant, 90 à 95 % des opérations sont réalisées par chirurgie mini-invasive. Le robot est utilisé chaque fois que cela s’avère avantageux.
La chirurgie assistée par robot, en particulier dans le traitement du cancer du poumon, offre une série d’avantages spécifiques qui la distinguent des autres procédures mini-invasives.
La précision et l'exactitude rendues possibles par le système robotique constituent un élément clé. Les bras robotiques traduisent les mouvements du chirurgien en mouvements précis à l'intérieur du corps, ce qui permet des incisions plus fines et plus précises. Ceci est d’une importance cruciale lors de l’ablation de tumeurs pulmonaires, car des incisions précises sont nécessaires pour préserver les tissus sains environnants. « La chirurgie assistée par robot fait également partie de la chirurgie mini-invasive. En règle générale, on utilise trois à quatre bras robotiques, que l’on introduit dans le corps du patient par de petites incisions cutanées. Nous avons développé ici, au sein de notre établissement, une technique qui ne nécessite plus que deux incisions cutanées pour introduire tous les instruments. Le robot présente le grand avantage de nous offrir une vue en trois dimensions grâce à deux caméras. Cela permet bien sûr de travailler avec plus de précision, et le robot exécute les commandes avec un rapport de démultiplication de 2,5 », explique le Prof. Dr Kocher.
Les instruments robotiques offrent également une plus grande dextérité et une plus grande liberté de mouvement que les mains humaines. Leur flexibilité permet des manipulations plus fines dans les zones étroites et difficiles d’accès du poumon, qui seraient peut-être difficiles, voire impossibles, avec des instruments conventionnels. Cela contribue à une intervention moins invasive, car elle entraîne moins de traumatismes tissulaires, ce qui peut à son tour permettre une récupération plus rapide et réduire le risque de complications postopératoires.
Le choix de la technique chirurgicale pour le traitement du cancer du poumon, qu'elle soit mini-invasive ou assistée par robot, est un facteur important pouvant influencer la survie à long terme des patients.
Des études suggèrent que les patients qui subissent des opérations mini-invasives ou assistées par robot pourraient présenter de meilleurs taux de survie à long terme que ceux qui subissent des opérations ouvertes traditionnelles. « Les données dans ce domaine ne sont pas encore très solides. Mais elles indiquent clairement jusqu’à présent que la chirurgie mini-invasive présente des avantages significatifs pour la survie à long terme. Et grâce au robot, nous pouvons également réaliser des interventions plus complexes de manière beaucoup plus sûre, par exemple chez les patients présentant des métastases pulmonaires étendues. Il faut également tenir compte de la durée de l’intervention. Nous faisons ici la distinction entre la chirurgie mini-invasive, la chirurgie ouverte et la chirurgie assistée par robot. En chirurgie ouverte, il faut prendre en compte le temps nécessaire à l’incision et à la suture, ce qui explique pourquoi la chirurgie mini-invasive est plus rapide en comparaison. Dans le cas de la chirurgie assistée par robot, il faut tenir compte du temps de préparation, le patient devant lui aussi être préparé. Cela peut donc être fait en même temps, ce qui permet de ne pas perdre de temps. La mise en place du robot sur le patient nécessite ensuite 10 à 15 minutes supplémentaires. Le changement d’instruments prend un peu plus de temps avec le robot – on peut donc dire qu’il faut prévoir environ 20 minutes de plus avec le robot qu’sans », explique le Prof. Dr Kocher.
Les métastases des ganglions lymphatiques apparaissent lorsque des cellules cancéreuses se propagent dans l’organisme via les vaisseaux lymphatiques ou sanguins et s’installent dans les ganglions lymphatiques ou d’autres organes. Le terme « ganglions lymphatiques » vient du fait que ces métastases se trouvent souvent dans les ganglions lymphatiques, où elles peuvent entraîner un durcissement et un gonflement.
Le choix entre une chirurgie mini-invasive et une chirurgie assistée par robot pour le traitement du cancer du poumon dépend fortement de différents facteurs, notamment la taille, la localisation et le type de tumeur.
« La taille de la tumeur joue un rôle important. Lorsqu’il s’agit de petites tumeurs dans les poumons, une opération mini-invasive est tout à fait possible sans robot. Il faut également tenir compte du fait que les trocarts (instruments) que l’on doit insérer dans les bras du robot ont un diamètre de 8 à 12 mm, tandis que les instruments utilisés sans robot sont légèrement plus fins. Il faut donc peser le pour et le contre. Des travaux sont actuellement menés pour mettre au point des trocarts plus fins, ce qui permettra certainement d’apporter d’autres améliorations. Souvent, une opération mini-invasive n’est possible qu’à l’aide d’un robot. Cela varie donc d’un cas à l’autre », explique le Prof. Dr Kocher.
Le type de cancer du poumon joue également un rôle. Les carcinomes pulmonaires non à petites cellules (NSCLC) et les carcinomes pulmonaires à petites cellules (SCLC) présentent des caractéristiques différentes et nécessitent des approches thérapeutiques distinctes. Le CPNPC, le type le plus courant, peut souvent faire l’objet de procédures mini-invasives ou assistées par robot, en particulier lorsque la tumeur est détectée à un stade précoce et qu’elle se trouve dans une position favorable. Le SCLC est généralement plus agressif et peut nécessiter un traitement chirurgical plus complet, éventuellement associé à d’autres thérapies telles que la chimiothérapie et la radiothérapie.
L'acquisition et la maintenance d'un système de chirurgie robotisée, ainsi que la formation du personnel médical, sont coûteuses, et une formation intensive est nécessaire pour savoir utiliser le robot.
« Il existe ici deux sociétés qui ont mis en place des « groupes de travail ». Je suis membre de la Société européenne de chirurgie thoracique et je tiens notamment à ce qu’un programme de formation soit défini et suivi, afin que la chirurgie assistée par robot puisse être pratiquée en toute sécurité. Cela commence d’abord par des simulations, suivies d’opérations sur des « mannequins » (on manipule de petites figurines en plastique). Ce n’est qu’ensuite que l’on effectue les premières interventions simples sur des patients, en présence d’un chirurgien expérimenté en chirurgie robotisée. Il faut compter environ 1 à 2 ans de formation avant de pouvoir opérer de manière autonome et en toute sécurité avec le robot. Une expérience de la technique mini-invasive est indispensable. Quant au nombre d’opérations nécessaires pour acquérir l’expertise requise, les avis divergent. Actuellement, il faudrait compter entre 20 et 50 opérations. Bien sûr, il faut ensuite maintenir ce nombre de cas afin d’avoir un bon « flux de cas », explique le Prof. Dr Kocher à propos de la formation sur le robot.
La première ablation robot-assistée mini-invasive au monde d’une tumeur de Pancoast, réalisée en novembre 2023, ouvre de nouvelles voies pour le traitement de tumeurs aussi complexes et marque une étape importante dans la chirurgie moderne.
Le traitement des tumeurs de Pancoast peut être révolutionné par la chirurgie assistée par robot. « L’opération de la tumeur de Pancoast est très exigeante. Cette tumeur part du lobe supérieur du poumon et envahit les côtes supérieures de la cage thoracique. Les patients atteints d’une telle tumeur se présentent avec des douleurs, des irradiations dans les bras et des troubles sensoriels dans les bras, car la tumeur comprime également les nerfs et peut envahir les vaisseaux. C’est pourquoi les patients sont également prétraités par chimiothérapie et radiothérapie, ce qui entraîne une cicatrisation au niveau de la tumeur. Pour le chirurgien, cela signifie qu’il doit opérer une tumeur associée à une cicatrisation, ce qui rend l’intervention si complexe. Jusqu’à présent, ces tumeurs étaient opérées par chirurgie ouverte. Il fallait sectionner le sternum, détacher l’omoplate et sectionner toutes les couches musculaires pour accéder à la cavité thoracique. Il y a quelques années, des interventions dites hybrides ont été décrites. On a réalisé la résection du lobe supérieur par thoracoscopie à l’aide du robot. On a sectionné les vaisseaux du lobe pulmonaire, sectionné le poumon, puis on a opéré à ciel ouvert. Pour cela, il a fallu retirer les côtes afin de pouvoir extraire la tumeur », explique le Prof. Dr Kocher à propos de la procédure utilisée jusqu’à présent, avant d’ajouter concernant la situation actuelle :
« Fin 2023, nous avons réalisé ici à Berne la première opération assistée par robot pour une tumeur de Pancoast décrite dans la littérature. Pour cela, nous avons sectionné le lobe pulmonaire et l’avons isolé du hile pulmonaire (partie interne du poumon), puis nous avons réalisé la résection des côtes et la dissection de la tumeur des vaisseaux à l’aide du robot. Cela n’a été possible que grâce à un haut niveau d’expertise. Le patient concerné n’est resté que quatre jours à l’hôpital, et les examens de suivi se sont tous révélés normaux. À ce jour, aucune récidive n’a été constatée, et le patient est en bonne forme physique. »
La tumeur de Pancoast se caractérise par le fait qu’elle est souvent diagnostiquée à un stade avancé, car elle ne provoque généralement des symptômes que lorsqu’elle s’est déjà développée dans les tissus ou les structures environnants. Parmi les symptômes, on compte des douleurs à l’épaule, au bras ou à la nuque, qui peuvent résulter de la propagation de la tumeur aux nerfs ou aux muscles. Ce phénomène est souvent appelé « syndrome de douleur à l’épaule ». Une autre caractéristique typique du syndrome de Pancoast est son impact sur le nerf de Horner, ce qui entraîne ce que l'on appelle le syndrome de Horner. Cela se manifeste par des symptômes tels qu'un enfoncement de l'orbite, une pupille rétrécie et une paupière tombante du côté affecté du visage.
Perspectives d'avenir
« Les techniques chirurgicales utilisant le robot ne cessent d’évoluer. Ce serait formidable si les bras robotiques pouvaient devenir plus petits. Il existe déjà en Chine de premiers nouveaux modèles qui offrent néanmoins la même précision et la même qualité de vision. En ce qui concerne l’IA (intelligence artificielle), il existe plusieurs algorithmes qui peuvent nous aider en chirurgie. Par exemple, grâce à une projection 3D du tracé des vaisseaux sanguins, qui peut être superposée à l’image du patient afin d’éviter encore mieux les lésions indésirables. Les opérations pourraient être simulées. Pour cela, on dispose d’un scanner du patient, à partir duquel on peut d’abord s’entraîner à l’opération avant de la réaliser sur le patient. C’est une évolution qui aura très certainement lieu dans un avenir proche. On a même déjà testé la programmation d’un robot permettant d’opérer à distance : le robot se trouve en Inde, mais le chirurgien est aux États-Unis et peut le contrôler à distance. Bien sûr, une équipe doit toujours se tenir près du patient pour pouvoir intervenir, car plus la technologie est complexe, plus les sources d’erreur sont nombreuses. Cette voie est donc certainement possible, mais elle ne devrait pas être l’objectif. La dernière plateforme du robot daVinci offre toutefois la possibilité, très utile, pour des cas extrêmement difficiles, que des experts puissent se connecter à distance pour voir exactement ce que le chirurgien voit à l’écran et apporter leur aide et leurs conseils », résume le professeur Kocher pour décrire la situation actuelle et les perspectives d’avenir, mettant ainsi fin à notre entretien.
Merci beaucoup, cher professeur Kocher, pour cet aperçu approfondi du monde complexe de la chirurgie thoracique !
