La chirurgie de la colonne vertébrale chez les personnes âgées : l'activité physique plutôt que la chirurgie ? Entretien avec le Dr Kügelgen

Le Dr Bernhard Kügelgen est un éminent spécialiste de la médecine de la douleur. Il est médecin-chef du centre thérapeutique de Coblence et directeur médical du centre de soins médicaux (MVZ) de Coblence. Fort d'une expertise approfondie en neurologie, en psychiatrie ainsi qu'en médecine physique et de réadaptation, il propose un large éventail de traitements aux patients souffrant de douleurs chroniques. Il accorde une attention particulière aux approches thérapeutiques holistiques, adaptées individuellement aux besoins de ses patients.

Au Centre thérapeutique de Coblence et au MVZ de Coblence, dirigés par le Dr Kügelgen et la kinésithérapeute Cecilija Kügelgen, la prise en charge complète des patients souffrant de douleurs est au cœur des préoccupations. Les deux établissements travaillent en étroite collaboration afin de garantir une prise en charge continue, comprenant à la fois des traitements ambulatoires et semi-stationnaires. Cette approche intégrative permet d’assurer une prise en charge optimale des patients en un seul lieu et par un seul prestataire. Le Dr Kügelgen et son équipe pluridisciplinaire, composée au total de cinquante collaborateurs, accordent une grande importance à la promotion de l'autonomie des patients et au développement d'approches thérapeutiques personnalisées. Le centre thérapeutique propose des concepts multimodaux qui garantissent un traitement interdisciplinaire et se caractérisent par un degré de personnalisation particulièrement élevé.

Ses connaissances approfondies et sa longue expérience font du Dr Kügelgen un expert reconnu dans le traitement des troubles douloureux tels que les maux de dos et les maux de tête chroniques, les migraines, les céphalées de tension, les douleurs post-traumatiques, les douleurs neuropathiques, la fibromyalgie et les troubles somatoformes douloureux. Il traite également les syndromes douloureux régionaux complexes (SDRC) et les maladies neurologiques telles que les séquelles d'AVC, la sclérose en plaques et d'autres maladies inflammatoires du système nerveux central.

Avant d'exercer à Coblence, le Dr Kügelgen a acquis une précieuse expérience à des postes de direction dans plusieurs cliniques spécialisées à travers toute l'Allemagne. Auteur de nombreuses publications et de films pédagogiques, il a largement contribué au développement de la médecine de la douleur et est également membre fondateur de Neuroorthopädie Deutschland et du Groupe de travail fédéral sur les douleurs lombaires chroniques (BAcK). Le Dr Kügelgen n'est pas seulement un spécialiste hautement qualifié de la médecine de la douleur, mais aussi un médecin engagé qui se consacre intensément au bien-être de ses patients. Son travail exceptionnel et ses connaissances approfondies font de lui une figure importante du monde médical et un interlocuteur de confiance pour les patients souffrant de douleurs chroniques.

La rédaction du Leading Medicine Guide a eu un entretien passionnant avec le Dr Kügelgen, axé sur les maladies de la colonne vertébrale chez les personnes âgées, notamment pour expliquer la pertinence de la chirurgie de la colonne vertébrale.

Les maladies de la colonne vertébrale chez les personnes âgées constituent un problème de santé fréquent et complexe, susceptible d’altérer considérablement la qualité de vie de nombreuses personnes âgées. Avec l’âge, des modifications liées au vieillissement de la colonne vertébrale peuvent entraîner des douleurs, des limitations de mobilité et d’autres troubles de santé. Ces modifications touchent aussi bien les disques intervertébraux que les corps vertébraux et les tissus mous environnants. Outre des pathologies telles que l’ostéoporose, qui affaiblit la structure osseuse, d’autres affections comme la sténose du canal rachidien ou le glissement vertébral peuvent également survenir. Le traitement de ces pathologies nécessite une approche interdisciplinaire pouvant inclure des mesures conservatrices telles que la kinésithérapie et le traitement de la douleur, ainsi que des interventions chirurgicales. L'objectif est de préserver ou d'améliorer la mobilité et la qualité de vie des personnes concernées tout en minimisant les risques et les effets secondaires du traitement.

Modifications de la colonne vertébrale liées à l'âge : toute modification n'est pas nécessairement une pathologie – la structure et la fonction doivent être considérées séparément.

Le Dr Kügelgen tient à clarifier un point dès le début de notre entretien : « En principe, il faut tenir compte de deux aspects lorsqu'on parle de modifications de la colonne vertébrale. D'une part, il s'agit de modifications liées à l'âge, que l'on reconnaît clairement, par exemple à la différence purement visuelle entre une personne de 20 ans et une personne de 60 ans. Dans ce cas, on ne peut pas parler de maladie. Il y a ensuite les maladies dégénératives de la colonne vertébrale. Il s’agit certes aussi de modifications liées à l’âge, mais celles-ci peuvent déclencher des maladies. En résumé, on peut donc retenir que toute modification liée à l’âge n’est pas une maladie. Deuxièmement, il faut distinguer la structure de la fonction de la colonne vertébrale, comme on le ferait avec un véhicule ou un ordinateur défectueux. Lorsque vous éteignez la voiture ou l’ordinateur, la fonction disparaît, mais l’appareil n’est pas cassé. En médecine, on considère souvent que si l'imagerie, par exemple l'IRM, montre que la structure de la colonne vertébrale est altérée, cela a alors un impact sur la fonction. Ce n'est pas tout à fait exact. En effet, si l'on envoie un patient dont la colonne vertébrale ne fonctionne plus correctement en rééducation pendant quelques semaines et que ce patient réapprend à bouger, la structure de la colonne vertébrale sera, après la rééducation, exactement la même qu'avant, mais la fonction sera rétablie, et le patient pourra, en cas de doute, reprendre une vie active et sans douleur. On observe le contraire chez les jeunes : la colonne vertébrale ne présente pas de signes de vieillissement, mais ils ont néanmoins mal au dos après avoir utilisé leur téléphone portable pendant des heures. Ici, la structure est intacte, mais la fonctionnalité a souffert. Cette distinction entre fonction et structure est une aide importante pour résoudre de nombreux problèmes de dos. Un dysfonctionnement entraîne une diminution de la qualité de vie, pouvant aller jusqu’à la perte d’autonomie – et bien sûr des douleurs. Les thérapies dites conservatrices ou les aides techniques ne modifient certes pas la structure, mais peuvent, en améliorant la fonction, conduire à une meilleure mobilité et à une diminution de la douleur – et ce, sans modifications structurelles.

L’âge n’est pas le facteur principal : pourquoi le manque d’activité physique et les idées reçues sur la chirurgie de la colonne vertébrale font plus de mal que de bien.

« Bien sûr, on observe chez les patients âgés des choses que les jeunes n’ont pas encore, tout comme il y a peu d’adolescents de 15 ans aux cheveux gris. En ce qui concerne la colonne vertébrale, le terme « modifications dégénératives » est fondamentalement erroné. La dégénérescence signifie l’usure. Or, la colonne vertébrale ne s’use pas, elle vieillit. Et avec l’âge, certains changements fonctionnels apparaissent. Mais de tels changements existent aussi chez les jeunes. Prenons l’exemple des jeunes gymnastes au sol : elles sont extrêmement hypermobiles, ce qui ne constitue toutefois pas une maladie. De même, de nombreux jeunes présentent une mobilité extrême – mais cela ne constitue pas en soi une maladie. Il existe également de nombreux jeunes dont la colonne vertébrale est en parfaite santé, mais qui souffrent de maux de dos parce qu’ils passent souvent des heures à regarder leur téléphone portable. On peut donc affirmer que ce n’est pas l’âge qui rend la colonne vertébrale plus ou moins inévitablement malade. On peut donc en conclure que ce n’est pas l’âge qui rend inévitablement la colonne vertébrale malade. La directive nationale de soins (AWMF S3) cite comme causes des douleurs dorsales chroniques les tumeurs, les fractures récentes et les processus inflammatoires chroniques. Sinon, ce sont les problèmes liés aux tissus mous qui prédominent – en particulier un manque d’endurance et de coordination, c’est-à-dire un manque d’harmonie dans les mouvements. C’est précisément pour cette raison que l’activité physique régulière est si importante. Les techniques d’imagerie sont toutefois l’une des causes les plus fréquentes d’erreurs de diagnostic dans le cas des douleurs dorsales chroniques. De nombreux patients ont en outre la fausse idée qu’une opération de la colonne vertébrale fonctionne comme une visite chez le dentiste – c’est-à-dire qu’on enlève ou remplace quelque chose et que tout fonctionne ensuite parfaitement. Mais une opération de la colonne vertébrale ne se déroule pas ainsi. « Bien sûr, on opère immédiatement un patient en cas de fracture vertébrale instable, cela ne fait aucun doute. Mais pour d’autres causes possibles, il ne faut pas penser immédiatement à une opération », explique le Dr Kügelgen, avant de poser la question cruciale :

« Pourquoi les personnes âgées devraient-elles se faire opérer de la colonne vertébrale ? Le symptôme principal est ici la douleur. Il faut alors se demander : que fait-on pour y remédier ? En règle générale, on procède à une arthrodèse. Celle-ci repose sur un mécanisme pathologique qui n’est en aucun cas prouvé, à savoir un trouble moteur pathologique générateur de douleur, ce qu’on appelle le « mécanisme en pince ». Cette hypothèse n’est pas prouvée. Si cette hypothèse était correcte, ces opérations devraient être beaucoup plus efficaces et les traitements conservateurs nettement moins efficaces. Or, la colonne vertébrale est une structure extrêmement complexe. Une arthrodèse entraîne certes une diminution de la fonction au niveau de la partie opérée, mais pas nécessairement la disparition des symptômes. Parallèlement, les zones adjacentes de la colonne vertébrale sont surchargées, car elles doivent désormais compenser davantage de mouvements. C’est pourquoi de nombreux patients ressentent plus de douleurs après l’opération qu’auparavant. La principale raison de ces opérations est toutefois la douleur. Or, la douleur résulte d’un manque d’activité physique. Les personnes âgées bougent souvent moins que les plus jeunes. Lorsqu’une douleur apparaît, des médicaments sont prescrits. Cela conduit à un cercle vicieux : plus de douleurs → plus de médicaments → moins de mouvement → encore plus de douleurs. En principe, les analgésiques ne devraient pas être pris pendant plus de trois mois ! De plus, les mesures analgésiques ne soulagent pas les douleurs liées à une tumeur (voir la directive S3-AWMF LONTS). Un traitement conservateur cohérent et conforme aux directives – sous forme de rééducation si nécessaire – peut toutefois donner des résultats significatifs.

Le « canal rachidien lombaire étroit » constitue un cas particulier. Il s'agit d'un motif fréquent de chirurgie, bien qu'il n'ait jamais été clairement établi quand ce diagnostic est réellement justifié. On comprend aisément qu’il n’est pas acceptable de fixer une valeur en millimètres pour la largeur interne du canal rachidien si l’on évalue de la même manière un colosse de 2 m de haut et une femme menue de 1,60 m. De plus, les symptômes cliniques doivent correspondre clairement aux modifications morphologiques décrites. Dans ce cas, un traitement conservateur devrait toujours échouer avant qu'une opération ne soit envisagée. En effet, le tableau clinique du canal rachidien lombaire fonctionnellement étroit a été décrit en 1982 par le neurochirurgien suisse Benini – mais dans un autre contexte. En particulier après de longues périodes de repos, comme celles qui ont été fréquentes pendant la pandémie de coronavirus, les patients concernés se plaignent de douleurs radiculaires qui s'intensifient à l'effort et finissent par irradier. Les douleurs se propagent de la colonne lombaire vers les parties distales, et dans certains cas, des déficits neurologiques peuvent également apparaître au niveau des parties distales. De nombreux patients rapportent que leurs douleurs disparaissent rapidement lorsqu’ils se penchent vers l’avant, s’assoient ou replient une jambe. La cause de cette affection réside dans une insuffisance des muscles dorsaux lombaires, qui maintiennent normalement la lordose de la colonne lombaire. Lorsque ces muscles se fatiguent, la lordose s'accentue légèrement, en particulier chez les patients présentant un appareil ligamentaire faible. Cela entraîne un rétrécissement des foramina intervertebralia, c'est-à-dire les trous intervertébraux formés par deux vertèbres adjacentes. Il en résulte une compression des racines nerveuses. Dès que la lordose diminue grâce aux mesures susmentionnées, les douleurs disparaissent immédiatement. Le traitement est toujours conservateur : les muscles concernés doivent être entraînés de manière ciblée, en mettant l’accent sur l’endurance et la coordination. Dès l'apparition des symptômes décrits, le patient doit immédiatement adopter une posture de décharge. Cela conduit généralement à un soulagement des symptômes en quelques secondes et rétablit la capacité fonctionnelle », explique le Dr Kügelgen.

Le plus important : bouger, bouger, bouger !

« L'activité physique aide ! La recommandation de faire 150 minutes d'activité physique par semaine s'applique également aux personnes âgées (si l'on répartit cela sur 6 jours, cela ferait 6 fois 25 minutes). Ceux qui le font constateront que les douleurs s'atténuent. Malheureusement, trop peu de personnes mettent cela en pratique ; elles restent prisonnières de la spirale des médicaments et font peut-être un peu de kinésithérapie une fois par semaine. Malheureusement, un traitement conservateur systématique n’est souvent pas mis en place aujourd’hui. Or, la directive susmentionnée décrit de manière concise et claire ce qui est essentiel : 

Aperçu des points clés de la directive nationale de soins « Douleurs lombaires non spécifiques » 

• Diagnostic prudent 
• Prendre en compte le psychisme et l’environnement social 
• L'activité physique plutôt que le repos au lit
• Analgésiques : autant que nécessaire, aussi peu que possible 
• Douleurs chroniques : traitement combiné

La coordination et l’endurance sont ici essentielles. En réalité, il faudrait récompenser toutes les personnes âgées qui font régulièrement de l’exercice, comme dans le cadre d’une thérapie comportementale. Une enquête a révélé un jour que de nombreux employés de bureau normaux ne parcourent en moyenne que 300 mètres par jour. C'est effrayant, et il n'est pas surprenant que ces personnes souffrent de maux de dos », met en garde le Dr Kügelgen. 

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La recommandation de l’OMS selon laquelle les adultes devraient pratiquer au moins 150 minutes d’activité physique modérée par semaine provient des « Recommandations mondiales sur l’activité physique pour la santé », publiées par l’OMS en 2010. Ces lignes directrices soulignent l’importance d’une activité physique régulière pour promouvoir la santé et prévenir les maladies.

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« C’est vraiment une grave erreur de penser qu’il faut modifier la structure de la colonne vertébrale pour en rétablir le fonctionnement. Cela n’est d’ailleurs étayé par aucune preuve. En intervenant sur la colonne vertébrale, qui est une chaîne de mouvement extrêmement complexe, on finit par perturber l’harmonie des mouvements. Les directives précisent quand une intervention chirurgicale est nécessaire. Il faut citer en premier lieu la fracture instable, qui peut par exemple résulter d’une chute et qui doit être opérée immédiatement. Les tumeurs doivent également être retirées chirurgicalement. Dans ce cas, les métastases sont plus fréquentes que les tumeurs d’origine osseuse. « Une intervention chirurgicale peut également s’avérer nécessaire en cas de formes chroniques d’inflammation », explique le Dr Kügelgen à propos des trois cas classiques justifiant une chirurgie de la colonne vertébrale.

Il n’y a aucune raison d’opérer plus souvent les personnes âgées !

« Les personnes âgées souffrent souvent davantage parce qu’elles ne bougent pas assez. Elles consultent alors un médecin pour leurs douleurs, passent par exemple une IRM, et on leur explique tout ce qui ne va plus au niveau de la colonne vertébrale. Malheureusement, on leur recommande souvent de se ménager, ce qui est exactement la mauvaise approche. Il ne s’agit pas d’usure, mais d’un vieillissement normal. Et les personnes âgées doivent elles aussi être encouragées à bouger. Si elles mettent cela en pratique, elles ressentent une nette amélioration dès trois semaines. En cas de douleur aiguë, l'anesthésie est indiquée. Mais si la prise d'analgésiques s'étend sur une période de plus de trois mois, leur efficacité diminue et, en réalité, les analgésiques finissent par aggraver la douleur. Ce qui aide vraiment à soulager la douleur, c'est l'endurance et la coordination. Or, sous analgésiques, on ne peut pas entraîner sa musculature. Le fait est que la chirurgie de la colonne vertébrale chez les personnes âgées est généreusement remboursée et que la nécessité d’une opération est facile à justifier. Il est vivement recommandé de suivre une rééducation de qualité et rigoureusement suivie, et ce avant une éventuelle opération prévue. En effet, on constate alors dans de très nombreux cas qu’une opération n’est pas du tout nécessaire, car les douleurs s’atténuent considérablement grâce à l’activité et aux exercices pratiqués en rééducation. J’ai eu une patiente de 93 ans qui, en raison de douleurs intenses, était déjà en fauteuil roulant et à qui l’on avait recommandé une opération. Mais elle ne voulait pas se faire opérer et a suivi une rééducation de 6 semaines. Aujourd’hui, elle ne ressent plus aucune douleur et marche dix kilomètres par jour. « Ce qui aide le plus les personnes souffrant de fortes douleurs dorsales, c’est une musculature bien entraînée, endurante et bien coordonnée pour compenser », précise le Dr Kügelgen.

La réforme hospitalière adoptée pour le Land de Rhénanie-du-Nord-Westphalie aura un effet durable.

En Allemagne, le nombre élevé d’opérations pratiquées dans les hôpitaux fait l’objet de critiques croissantes, car de nombreuses interventions sont jugées inutiles ou superflues. Des études montrent que les incitations financières pourraient jouer un rôle dans le système de santé, les hôpitaux étant rémunérés à l’intervention par le biais du système de forfait par cas. Cela entraîne une pression économique qui contribue peut-être à ce que l’on pratique plus d’opérations que ce qui serait médicalement nécessaire. Et notamment pour des interventions telles que les opérations du dos ou des articulations, certains éléments indiquent que les traitements conservateurs pourraient souvent constituer une alternative tout aussi efficace.

La réforme hospitalière en Rhénanie-du-Nord-Westphalie, adoptée en juillet 2024, vise à rationaliser l'offre de services des cliniques et à la concentrer sur les domaines essentiels. De nombreux hôpitaux doivent se préparer à des coupes budgétaires importantes, car de nombreuses demandes, notamment pour la poursuite de traitements contre le cancer ou d'interventions orthopédiques telles que les opérations de la hanche et du genou, sont rejetées. Selon le ministre régional de la Santé, Karl-Josef Laumann, cette réforme vise à améliorer la qualité des soins médicaux en confiant les interventions complexes à des cliniques spécialisées, tandis que les petits hôpitaux continueront de se concentrer sur des prestations moins spécialisées. Le gouvernement régional entend ainsi garantir que les patients bénéficient du meilleur traitement possible et que les structures hospitalières soient organisées de manière plus efficace. Parallèlement, les soins d'urgence doivent rester accessibles à proximité. Les détracteurs craignent toutefois que les cliniques ne subissent des pertes financières sans ces interventions lucratives. La réforme devrait entrer en vigueur à partir de 2025, mais des modifications sont encore possibles dans le cadre de la procédure de consultation en cours.

« En raison de la réforme hospitalière adoptée, de nombreux hôpitaux tremblent pour leur survie, car les demandes d’opérations sont rejetées. Mais il est inacceptable que des personnes soient opérées pour une colonne vertébrale prétendument « dégénérative », avec pour conséquence souvent une aggravation de leur état, davantage de douleurs, une mobilité réduite et une participation moindre à la vie sociale, uniquement pour permettre à ces hôpitaux de survivre. C'est pourquoi cette réforme hospitalière est attendue depuis longtemps ! Et une chose deviendra alors claire : si les opérations de la colonne vertébrale diminuent, le nombre de malades n'augmentera pas. Les hôpitaux qui font un travail de qualité et utile doivent également être bien rémunérés. Mais il est inacceptable que la chirurgie de la colonne vertébrale soit pratiquée dans des hôpitaux qui ne traitent qu’une dizaine de cas par an, uniquement pour qu’ils puissent s’en sortir financièrement », critique vivement le Dr Kügelgen.

Le plaisir de bouger : la voie vers une santé durable.

« Il est important d’aider les patients à opérer le changement de comportement nécessaire pour réintégrer l’activité physique dans leur quotidien. Il faut les prendre par la main et les accompagner pour qu’ils comprennent et persévèrent. Les patients doivent apprendre à prendre plaisir à bouger, ils ont besoin d’être félicités. Je suis toujours ravi d’entendre mes patients âgés m’exprimer leur profonde gratitude parce que je les ai initiés à l’activité physique, parce qu’ils se sentent tellement mieux et qu’ils vivent de véritables moments de bonheur. Bien sûr, chacun doit découvrir par lui-même ce qui lui plaît le plus. L’un aime le sport en groupe, l’autre préfère aller se promener en forêt, etc. En fin de compte, il s’agit de motiver les gens à faire de l’exercice à tel point qu’ils se sentent vraiment malheureux s’ils ne peuvent pas respecter leur nouveau rituel d’activité physique. Cela doit devenir une seconde nature et faire partie intégrante du quotidien. Et en règle générale, il faut compter entre 6 et 24 mois pour parvenir à un changement de comportement durable. Si les gens consacraient à leur santé la moitié du temps qu’ils passent à la mettre à rude épreuve, nous aurions besoin de bien moins de médecins. « Chacun devrait consacrer 150 minutes par semaine à l’activité physique ! », conseille à nouveau le Dr Kügelgen, et c’est sur ce conseil pressant que nous terminons notre entretien.