« Je veux pratiquer une médecine de qualité ! » C'est ce qu'affirme le Prof. Dr méd., Dr phil., Dr méd. habil. Michael K. Stehling, qui jouit dans son domaine d'une réputation dépassant largement les frontières nationales : surtout lorsqu'il s'agit de questions relatives à la prostate, il est considéré comme le spécialiste qu'il faut. Cette grande expertise n’est pas le fruit du hasard : le professeur Stehling a bénéficié d’une formation nationale et internationale très complète. Il a notamment été Clinical Fellow à la Harvard Medical School de Boston, professeur associé de radiologie à l’université de Boston, chercheur invité à l’université de Berkeley en Californie, et a travaillé comme collaborateur scientifique avec Sir Peter Mansfield, professeur de physique et lauréat du prix Nobel de médecine en 2003. En 2010, le professeur Stehling a fondé le Centre de la prostate à Offenbach, aujourd’hui la clinique privée VITUS. Ce centre est considéré comme un leader mondial dans le traitement mini-invasif du cancer de la prostate, en particulier grâce aux techniques IRE/NanoKnife®.
Leading Medicine Guide : Professeur Stehling, il y a plus de dix ans, vous avez fondé le Centre de la prostate à Offenbach, aujourd’hui appelé VITUS Prostata Center. Au cours des dix dernières années, la sensibilisation des hommes au cancer de la prostate et au dépistage a-t-elle évolué ?
Prof. Dr Michael Stehling : La réponse à cette question est complexe. D'une manière générale, on peut dire que de plus en plus d'hommes – et leurs conjointes – s'informent sur Internet, indépendamment des recommandations médicales. Et c'est une bonne chose. Car ce qui est proposé en Allemagne comme norme en matière de dépistage du cancer de la prostate relève du Moyen Âge : seules les tantes rectales, c'est-à-dire la palpation, sont prises en charge par les caisses d'assurance maladie. Et celles-ci sont, pour faire simple, inutiles. Des études montrent que l'index de 97 % des urologues est trop court pour palper l'ensemble de la prostate – et aucune étude ne démontre un quelconque avantage en termes de survie lié à l'examen digital.
Leading Medicine Guide : Ce ne sont pas de bonnes nouvelles…
Prof. Dr Michael Stehling : Oui, et le test PSA à lui seul cause plus de problèmes qu’il n’en résout. Car dans la plupart des cas, un taux de PSA élevé n’est justement pas dû à un cancer de la prostate, mais à d’autres causes, comme des inflammations. Cependant, en cas de taux de PSA élevé, on prélève des échantillons de tissu, selon la procédure standard par le rectum, c'est-à-dire par biopsie transrectale guidée par échographie, ce qui entraîne le décès d'un à deux hommes sur mille, et ce à cause de germes résistants aux antibiotiques. Dans certains pays, on discute donc actuellement d'une interdiction de la biopsie TRUS.
Leading Medicine Guide : Il existe pourtant une méthode diagnostique fiable, mais qui n'est guère utilisée dans notre pays.
Prof. Dr Michael Stehling : Oui. L'imagerie par résonance magnétique de la prostate, également appelée IRM. L'IRM de la prostate permet de détecter ou d'exclure les cancers de la prostate cliniquement significatifs avec une certitude supérieure à 90 %. Et ce, depuis environ 15 à 20 ans. Les experts sont aujourd’hui convaincus que l’IRM de la prostate permet d’éviter de nombreuses biopsies inutiles. En Angleterre et aux États-Unis, des études démontrent clairement la supériorité de l'IRM de la prostate par rapport au test PSA et à la biopsie. De plus, l'IRM de la prostate est même plus rentable que les examens de dépistage traditionnels du cancer de la prostate.
Par rapport à d'autres techniques d'imagerie, comme l'échographie, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) présente l'avantage de permettre l'obtention d'images précises en haute résolution et avec un excellent contraste multiparamétrique des tissus mous de la prostate et des organes environnants. L'IRM est donc une excellente méthode de diagnostic pour détecter précocement les modifications de la prostate et les classer avec précision, c'est-à-dire notamment pour distinguer les modifications bénignes du cancer.
De plus, l'examen est totalement indolore et ne comporte aucune exposition aux rayonnements. L'intérieur du corps est rendu visible couche par couche à l'aide de champs magnétiques.
Leading Medicine Guide : Vous avez été pendant un certain temps collaborateur scientifique de Sir Peter Mansfield, qui a reçu le prix Nobel en 2003 pour le développement de l'imagerie par résonance magnétique. Aujourd'hui, vous comptez parmi les experts les plus expérimentés au monde dans le domaine de l'IRM clinique. En Allemagne, cependant, l'IRM ne s'impose que lentement comme méthode d'examen pour le dépistage précoce du cancer de la prostate.
Prof. Dr Michael Stehling : L'IRM de la prostate est depuis de nombreuses années la méthode de diagnostic la plus précise et la plus fiable pour le cancer de la prostate, y compris dans le domaine du dépistage précoce. Nous pratiquons cet examen depuis 15 ans et affirmons qu’il est incontournable si l’on veut pratiquer une médecine de qualité. Entre-temps, le diagnostic par IRM de la prostate a enfin trouvé sa place dans les directives médicales, même si ce n’est que de manière limitée, afin que les méthodes établies telles que la palpation, l’échographie et la biopsie soient encore maintenues pendant un certain temps – certains ne veulent tout simplement pas y renoncer.
Bien sûr, l'IRM permet également de visualiser avec précision tous les autres tissus et organes du corps, comme la colonne vertébrale, les articulations et le cerveau, mais aussi le cœur et les vaisseaux. Dans le domaine du dépistage du cancer du sein chez la femme, la mammographie par IRM a largement supplanté la mammographie par rayons X, qui est encore utilisée en Allemagne pour le dépistage du cancer du sein – c'est l'équivalent du dépistage du cancer de la prostate chez l'homme.
Dans notre service de radiologie, nous sommes en mesure de proposer des examens IRM « sur mesure » en fonction de chaque cas afin d’établir le bon diagnostic. À ma connaissance, nous sommes les seuls à offrir ce service.
Leading Medicine Guide : Vous êtes titulaire d’un doctorat en physique et de deux doctorats en médecine. Pour devenir assistant de recherche auprès de Sir Peter Mansfield, il faut savoir exactement ce que l’on veut, n’est-ce pas ?
Prof. Dr Michael Stehling : Je suis quelqu’un de très curieux et, bien sûr, j’étais aussi très ambitieux quand j’étais jeune. Après mes études de médecine et de physique à Francfort, la chose la plus importante pour moi était de quitter l’Allemagne. Une fois arrivé en Angleterre, j’ai soudain compris comment les universités devaient vraiment fonctionner et tout ce que j’avais manqué en Allemagne. Notamment l’accompagnement personnel. J’ai d’abord eu la chance d’être soutenu à Manchester par le professeur Ian Isherwood. Il m’a ensuite présenté à Sir Peter Mansfield, le physicien qui allait plus tard recevoir le prix Nobel de médecine. Peter Mansfield s’est alors vraiment intéressé à moi et m’a proposé un poste de doctorant. J’ai ainsi pu participer, en tant qu’assistant de recherche, au développement technique de l’imagerie par résonance magnétique. Peter Mansfield est, avec Paul Lauterbur, l’un des deux inventeurs de l’imagerie par résonance magnétique. Aux États-Unis également, où j’ai travaillé à la Harvard Medical School, à l’université de Boston et enfin à l’université de Berkeley, j’ai beaucoup apprécié ce milieu universitaire anglo-américain si particulier.
Leading Medicine Guide : Au VITUS Prostata Center, vous n’utilisez pas seulement des techniques de diagnostic de pointe, vous proposez également des traitements par des méthodes spéciales, dont l’IRE, également appelée NanoKnife®. Pourriez-vous nous en dire un peu plus à ce sujet ?
Prof. Dr Michael Stehling : L'IRE (électroporation irréversible), également connue sous le nom de NanoKnife® d'après son fabricant, est une technique qui permet de traiter le cancer tout en préservant au maximum les tissus et les organes. Elle a été inventée il y a une quinzaine d'années par le Prof. Boris Rubinsky à l'université de Berkeley aux États-Unis. Boris et moi sommes devenus de bons amis depuis. Nos travaux communs de recherche et développement dans le domaine de l’électroporation – qui ont donné naissance à plusieurs start-ups spécialisées dans les technologies médicales – nous ont aidés à comprendre en profondeur l’IRE et à l’utiliser avec succès pour le traitement du cancer de la prostate. Avec plus de 1 500 patients traités avec succès, nous sommes aujourd’hui, à la clinique privée VITUS, leaders mondiaux dans ce domaine.
Pour comprendre pourquoi une nouvelle méthode de traitement du cancer de la prostate est nécessaire, il faut examiner les méthodes établies : la chirurgie et la radiothérapie. Non seulement celles-ci sont inefficaces, c'est-à-dire qu'elles ne permettent de guérir le cancer de la prostate que dans de très rares cas, mais elles entraînent également des effets secondaires importants qui altèrent irrémédiablement la qualité de vie. Lors d'une prostatectomie radicale (RPE), la prostate est entièrement retirée par voie chirurgicale. Malheureusement, pour le dire simplement, cela cause beaucoup de dégâts : après l'opération, jusqu'à 50 % des hommes souffrent d'incontinence – ils perdent de l'urine de manière incontrôlée – et 70 à 80 % sont impuissants – ils perdent la capacité d'érection du pénis.
En revanche, les procédures d’électroporation que nous utilisons à la clinique privée VITUS – comme par exemple l’IRE – n’entraînent pratiquement aucun effet secondaire. L’IRE élimine le cancer avec une fiabilité comparable à celle de la chirurgie. Cependant, les techniques d’électroporation déclenchent des effets immunitaires supplémentaires qui stimulent le système immunitaire de l’organisme afin qu’il identifie et détruise les cellules cancéreuses dans tout le corps.
L'IRE est une procédure interventionnelle, elle ne nécessite donc pas d'opération. De fines électrodes sont simplement insérées dans la prostate via le plancher pelvien, par lesquelles des impulsions électriques sont ensuite transmises au tissu. Celles-ci détruisent les cellules de manière ciblée et sélective. Les autres parties du tissu qui ne sont pas constituées de cellules, comme les fibres, sont préservées. Il existe toutefois différentes techniques d’électroporation : l’IRE signifie « électroporation irréversible », ce qui signifie que les cellules traitées sont détruites de manière irréversible, c’est-à-dire définitive. L’électroporation réversible (RE), en revanche, ne crée que des pores temporaires dans les membranes cellulaires et ne détruit pas les cellules. Ces pores peuvent toutefois être utilisés pour introduire des médicaments dans les cellules ouvertes. C'est le principe de l'électrochimiothérapie (ECT), que nous utilisons également. Elle est encore plus sélective et moins invasive que l'IRE.
Tous les traitements par électroporation présentent un risque d'effets secondaires moindre que l'ablation chirurgicale de la prostate, car les structures anatomiques essentielles telles que le sphincter et le faisceau neurovasculaire responsable de l'érection ne sont pas endommagées. Sur plus de 1 500 patients traités, y compris ceux présentant des tumeurs avancées, nous n’avons jamais provoqué d’incontinence chez VITUS et le taux d’impuissance est inférieur à dix pour cent.
Leading Medicine Guide : Cela semble être une bonne méthode. Dans le traitement du cancer du sein, par exemple, on n'ablate plus aujourd'hui la totalité du sein dans la plupart des cas. Jusqu'à quel stade pouvez-vous traiter les cancers de la prostate avec l'IRE ?
Prof. Dr Michael Stehling : Nous pouvons traiter de petits carcinomes, mais aussi des tumeurs T4 inopérables qui se sont déjà propagées aux organes voisins. C'est précisément grâce à ce large spectre de traitement et aux plus de 1 500 patients traités avec succès à ce jour que nous sommes considérés comme des leaders mondiaux dans ce domaine. Ainsi, le Prof. Mark Emberton de Londres – l'un des urologues les plus éminents au monde – nous envoie régulièrement des patients qui ne peuvent plus être traités à Londres.
L'IRE est également très bien adaptée au traitement des récidives après une prostatectomie radicale et après une radiothérapie. Après une radiothérapie préalable, les tissus sont si fragiles que de nouvelles interventions ne sont pratiquement plus possibles. L'IRE apporte souvent ici une solution, permettant de traiter les récidives dans le champ d'irradiation avec pratiquement aucun effet secondaire. Cela vaut également pour les récidives de cancer de la prostate après une curiethérapie ou un traitement par HiFU (High energy Focussed Ultrasound).
Un autre avantage général de l’IRE réside dans le fait qu’elle peut être répétée autant de fois que nécessaire. Cela n’est pas possible avec les traitements courants du cancer de la prostate, tels que l’ablation chirurgicale de la prostate, la radiothérapie et l’hormonothérapie : ils ne peuvent être appliqués qu’une seule fois chacun.
Leading Medicine Guide : Une grande partie de votre travail consiste à informer de manière exhaustive vos patients ; vous consacrez une à deux heures à chacun d'entre eux. En effet, les résultats des études sur le cancer de la prostate montrent que, pour résumer, les traitements classiques tels que la chirurgie et/ou la radiothérapie n'augmentent que rarement l'espérance de vie dans le cas de cancers de la prostate peu agressifs et, selon les statistiques disponibles, ne l'augmentent pas non plus chez de nombreux hommes atteints de cancers agressifs. Par ailleurs, les traitements classiques entraînent des effets secondaires graves tels que des troubles de l'érection, l'impuissance et l'incontinence.
Prof. Dr Michael Stehling : À mon avis, il y a ici un grand besoin d’information. Le cancer de la prostate est extrêmement complexe. Et malheureusement, je constate régulièrement que même le corps médical dans son ensemble en sait souvent très peu à ce sujet, et encore moins sur les progrès médicaux en matière de diagnostic et de traitement.
Ces problèmes font que la plupart des patients sont soit insuffisamment, soit mal informés sur le sujet du cancer de la prostate. Certains sont pris de panique, car on leur a fait croire qu’après un diagnostic de cancer de la prostate, la prostate doit être retirée immédiatement et sans délai pour éviter les métastases et la mort. C’est bien sûr une absurdité totale. Le cancer de la prostate se développe extrêmement lentement. La plupart des hommes sont porteurs d’un cancer de la prostate pendant cinq à dix ans avant qu’il ne soit détecté. La recommandation la plus importante pour les hommes chez qui un cancer de la prostate a été diagnostiqué est la suivante : vous avez le temps de vous informer en profondeur, généralement plusieurs mois. En réalité, la plupart des hommes atteints d’un cancer de la prostate meurent d’une crise cardiaque, d’un AVC ou d’autres cancers – mais pas de leur cancer de la prostate ! Et chez les hommes présentant un cancer de bas grade, aucun traitement n’est généralement nécessaire. La probabilité de décéder d'un cancer de Gleason 6 au cours des quinze prochaines années est inférieure à 1 % !
Les personnes concernées ont donc beaucoup à apprendre et à décider. Il ne faut pas se précipiter. Et outre des méthodes telles que l'IRE, il existe aujourd'hui toute une série de techniques thérapeutiques avancées, comme par exemple la thérapie photodynamique, la thérapie par radioligands au lutétium-177 ou la radiothérapie Cyberknife (à ne pas confondre avec le NanoKnife®), mais aussi des procédures d'immunothérapie qui, selon la situation, permettent un traitement efficace et peu invasif. Cependant, ces nouvelles thérapies doivent généralement être prises en charge par les patients eux-mêmes. Les caisses d'assurance maladie privées ne prennent par exemple que lentement en charge le traitement par IRE.
Leading Medicine Guide : Avec le VITUS Prostata Center et la clinique privée VITUS, vous pouvez donc pratiquer la médecine qui vous tient à cœur.
Prof. Dr Michael Stehling : Exactement, je souhaite pratiquer une médecine de qualité. Pour cela, il faut faire preuve de professionnalisme et rester à la pointe des connaissances scientifiques. Mais il faut aussi être à l'écoute du patient, tenir compte de son niveau d'information, de ses inquiétudes et de ses préoccupations. Et ensuite, il faut faire ce qu’il y a de mieux pour le patient, élaborer le concept de traitement qui lui convient et le soigner avec les meilleures méthodes possibles.
Nous vous remercions chaleureusement pour ces aperçus très intéressants sur un domaine si important de la médecine – et pour cet aperçu des solutions innovantes que la médecine moderne de pointe nous offre déjà aujourd’hui. Si vous souhaitez contacter directement le Prof. Dr méd. Dr phil. Dr méd. habil. Michael K. Stehling, vous pouvez le faire très facilement via sa page de profil dans le Leading Medicine Guide.
