Traitement moderne du cancer du rectum : entretien avec le Prof. Dr Robert Rosenberg

Le professeur Robert Rosenberg, docteur en médecine, est un expert en chirurgie viscérale et oncologique. Il dirige, en tant que médecin-chef, le service de chirurgie générale et viscérale de l'Hôpital cantonal de Bâle-Campagne. Il est également directeur du Centre de l'abdomen et dirige le centre certifié de traitement du cancer colorectal qui y est rattaché, l'un des établissements de référence en Suisse. En tant que chirurgien colorectal senior doté d'une vaste expérience en chirurgie oncologique, il dispose d'une expertise reconnue dans le traitement des maladies malignes du tractus gastro-intestinal.

Le Prof. Dr Rosenberg a suivi sa formation à la clinique Rechts der Isar à Munich, mais aussi dans des cliniques renommées aux États-Unis, ce qui souligne ses compétences chirurgicales approfondies et d'envergure internationale. Son champ d'activité couvre l'ensemble de la chirurgie générale et viscérale, avec une spécialisation particulière en chirurgie mini-invasive, en chirurgie tumorale, en chirurgie gastrique, ainsi qu'en chirurgie du côlon et du rectum. Il est également considéré comme un chirurgien expérimenté dans la région en matière de chirurgie assistée par robot à l'aide du système Da Vinci.

Les indications chirurgicales ainsi que les interventions sont déterminées sur la base des normes scientifiques actuelles et des directives nationales et internationales, et sont toujours adaptées individuellement aux besoins des patients. Le service de chirurgie de Liestal et de Bruderholz, situé juste à côté de Bâle, offre, grâce à son large éventail de prestations et à une équipe interdisciplinaire bien rodée, une prise en charge complète au plus haut niveau médical.

Le Prof. Dr Rosenberg donne un aperçu plus approfondi de son travail et de son engagement en faveur de la santé intestinale dans un nouvel entretien avec la rédaction du Leading Medicine Guide, consacré cette fois-ci aux traitements modernes du cancer du rectum.

Le cancer du rectum, une tumeur maligne de l'intestin grêle, résulte dans la plupart des cas de modifications bénignes de la muqueuse, telles que des adénomes ou des polypes, qui peuvent évoluer vers un cancer au fil des ans. Les causes de cette dégénérescence sont multiples. Outre les facteurs génétiques, tels qu’une prédisposition familiale ou des maladies héréditaires comme le syndrome de Lynch ou la polypose adénomateuse familiale, les facteurs liés au mode de vie et à l’environnement jouent également un rôle essentiel. 

Le professeur Rosenberg explique à ce sujet au début de notre entretien : « Le terme de carcinome rectal n’est pas très courant dans la population. On connaît mieux les appellations de cancer du rectum ou du côlon. Mais en fin de compte, nous parlons du même tableau clinique : une tumeur maligne de l’intestin qui touche les 16 derniers centimètres – mesurés à partir de l’anus vers l’intérieur. Tout ce qui se trouve dans cette partie est regroupé sous le terme de cancer du rectum et traité comme tel. Le reste de l’intestin, c’est-à-dire la partie située plus haut, relève du cancer du côlon, ce que l’on entend classiquement par « cancer de l’intestin ». Les causes du cancer du rectum sont multiples. Beaucoup de choses ne sont pas encore tout à fait élucidées, mais nous savons que notre mode de vie occidental joue un rôle important. Il est prouvé qu’une alimentation pauvre en fibres, riche en graisses et contenant beaucoup de viande rouge augmente le risque. Le manque d’activité physique, le surpoids, la consommation régulière d’alcool et le tabagisme sont d’autres facteurs de risque connus. À cela s’ajoutent des facteurs génétiques. Nous estimons qu’environ 10 à 15 % des patients présentent une prédisposition génétique. Nous connaissons certaines mutations génétiques spécifiques, mais il existe également des variantes génétiques dont l’impact exact n’est pas encore entièrement compris. Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, telles que la colite ulcéreuse, augmentent également le risque.

Les symptômes n’apparaissent généralement qu’à un stade avancé. C’est ce qui rend le cancer du rectum si insidieux. « Au début, la maladie est généralement peu symptomatique, ce qui souligne l’importance du dépistage. La coloscopie est ici l’examen le plus important ; elle est recommandée en Suisse, mais aussi en Allemagne, pour détecter les stades précoces. Lorsque des symptômes apparaissent, il s’agit généralement de signes avant-coureurs classiques tels que du sang dans les selles, des modifications des habitudes intestinales – par exemple une alternance entre diarrhée et constipation ou des selles fines comme un crayon –, une perte de poids involontaire, de la fatigue, des douleurs abdominales ou des ballonnements », explique le Prof. Dr Rosenberg, qui décrit le déroulement du diagnostic et les tranches d’âge les plus touchées :

« Le diagnostic comprend plusieurs étapes. Il commence généralement par une coloscopie. Celle-ci permet de localiser la tumeur, de la rendre visible et de prélever des échantillons de tissu. Une fois la tumeur confirmée, l’étape suivante consiste à déterminer le stade d’avancement de la maladie. Cela inclut des techniques d’imagerie telles que la tomodensitométrie pour évaluer les métastases, par exemple dans les poumons ou le foie, une IRM ou encore une échographie interne pour évaluer l’étendue de la tumeur du rectum. Aujourd’hui, le diagnostic génétique moléculaire fait également partie de l’examen standard, car certains marqueurs peuvent permettre de déterminer le traitement optimal. En ce qui concerne l’âge, le cancer du rectum est généralement une maladie qui touche les personnes âgées – on le rencontre le plus souvent à partir de 70 ans. Mais il existe malheureusement des signes alarmants indiquant que de plus en plus de personnes plus jeunes, c'est-à-dire de moins de 50 ans, sont également touchées. Cela montre clairement que personne n'est automatiquement « trop jeune » pour cette maladie. Les causes de ce phénomène ne sont pas encore clairement établies, mais je l'attribue personnellement en grande partie à l'évolution des habitudes alimentaires – et à des facteurs externes sur lesquels nous n'avons souvent aucune influence directe. De nos jours, beaucoup de gens ne prennent presque plus le temps de préparer des repas frais ; on se tourne rapidement vers des produits tout prêts, qui sont souvent peu bénéfiques pour la santé.

La thérapie néoadjuvante joue un rôle central dans le traitement moderne du cancer du rectum, en particulier pour les tumeurs localement avancées situées dans le rectum moyen et inférieur. 

« Dans le cas du cancer du rectum, les stratégies thérapeutiques sont nettement plus complexes que pour le cancer classique du côlon. Alors que dans ce dernier cas, on opère généralement directement en l’absence de métastases, on privilégie souvent d’abord un traitement dit néoadjuvant pour le cancer du rectum, en particulier pour les tumeurs localement avancées. Cela signifie qu’avant une éventuelle opération, un traitement combiné de radiothérapie et de chimiothérapie est mis en place. Cette approche s’est imposée comme la norme, en particulier pour les tumeurs de taille moyenne qui n’ont pas été détectées à un stade précoce par dépistage, mais qui présentent déjà une certaine extension locale. L'objectif de ce traitement néoadjuvant est de réduire la taille de la tumeur avant l'opération ou, dans l'idéal, de la faire disparaître complètement. Dans environ 30 à 40 % des cas, les protocoles thérapeutiques modernes permettent désormais d'obtenir une réponse tumorale complète, ce qui peut rendre l'intervention chirurgicale superflue. Un avantage essentiel de cette approche réside dans l’amélioration du contrôle local de la tumeur et la réduction significative du taux de récidive. De plus, en cas de réussite du traitement néoadjuvant, le rectum peut même être préservé dans certains cas. Pour les patients concernés, cela signifie non seulement une guérison, mais aussi un gain en qualité de vie », explique le Prof. Dr Rosenberg.

La thérapie néoadjuvante est utilisée depuis plus de deux décennies. À l’origine, elle a été introduite parce qu’on avait constaté que les résultats oncologiques étaient moins bons pour le cancer du rectum que pour le cancer du côlon. 

Le Prof. Dr Rosenberg commente à ce sujet : « Dans un premier temps, on a donc eu recours à la radiothérapie pour réduire le risque de récidive. Parallèlement, le concept de l’excision mésorectale totale (TME) a fait son apparition – une norme chirurgicale consistant à retirer le plus complètement possible les tissus entourant le rectum. La combinaison d’une technique chirurgicale précise et de la radiothérapie a permis d’améliorer considérablement le contrôle local. Ces dernières années, le concept de traitement néoadjuvant a évolué : aujourd’hui, les chimiothérapies, qui n’étaient auparavant administrées qu’après l’opération, sont utilisées avant l’intervention. Ces protocoles intensifiés améliorent non seulement le contrôle des récidives, mais ouvrent également de nouvelles options, comme la possibilité de renoncer à une opération en cas de réponse tumorale complète. Cette évolution montre à quel point le traitement moderne du cancer du rectum est désormais dynamique et différencié – avec pour objectif clair de concilier guérison et qualité de vie.

Le choix entre un traitement local préservant l’organe et une résection radicale du rectum en cas de cancer du rectum est aujourd’hui individualisé et pris de manière interdisciplinaire – après une évaluation minutieuse de la sécurité oncologique, des résultats fonctionnels et de la qualité de vie du patient. 

Cette décision repose avant tout sur les caractéristiques précises de la tumeur, la réponse à un traitement néoadjuvant, ainsi que l’état général et les souhaits personnels du patient. Un diagnostic préopératoire précis revêt une importance capitale. « Dans ce contexte, la préservation de l'organe signifie qu'aucune opération au sens classique du terme n'est pratiquée – c'est-à-dire qu'aucun organe, en l'occurrence le rectum, n'est retiré. Il existe toutefois différentes situations dans lesquelles on peut parler de préservation de l’organe. En cas de tumeurs détectées à un stade très précoce, appelées carcinomes précoces, il est en effet possible de retirer la tumeur sans recourir à une intervention chirurgicale étendue. Dans de tels cas, le gastro-entérologue peut déjà exciser la tumeur dans le cadre d’une coloscopie. Cette intervention est également possible par voie chirurgicale, à condition qu’il s’agisse d’un stade précoce clairement délimité. Cependant, dès que la tumeur a atteint un stade plus avancé, c’est-à-dire un stade intermédiaire, la situation se complique. Dans ces cas, le risque ne provient pas seulement de la tumeur primaire elle-même, mais aussi d’éventuelles métastases dans les ganglions lymphatiques voisins. Ces métastases ganglionnaires potentielles rendent nécessaire l’ablation d’un segment entier du rectum afin de garantir un traitement oncologiquement sûr. Dans de tels cas, on ne peut plus parler de traitement conservateur. Une autre approche résulte justement du traitement néoadjuvant, qui peut entraîner une régression complète de la tumeur – c’est-à-dire qu’elle « fond » littéralement. Dans de tels cas, une intervention chirurgicale n’est parfois même plus nécessaire. On peut alors opter pour une surveillance étroite, avec des contrôles réguliers des patients. « Cette approche permet aujourd’hui d’épargner l’ablation du rectum à de nombreux patients », précise le Prof. Dr Rosenberg.

En fin de compte, la décision thérapeutique repose sur une évaluation minutieuse du rapport bénéfice/risque et sur une discussion au sein d’un comité interdisciplinaire, qui réunit des chirurgiens, des oncologues, des radiothérapeutes, des gastro-entérologues et des radiologues. La situation personnelle, les attentes fonctionnelles et les préférences individuelles du patient sont également de plus en plus prises en compte dans la décision. 

La chirurgie assistée par robot a profondément transformé le traitement chirurgical du cancer du rectum ces dernières années et a établi de nouvelles normes en matière de précision, de préservation des structures sensibles et d’expérience du patient. C'est notamment dans le bas du bassin, où l'espace est restreint et où d'importantes structures nerveuses et vasculaires se côtoient dans un espace très étroit, que cette technique démontre ses atouts.

« La chirurgie assistée par robot occupe aujourd’hui une place prépondérante dans le traitement chirurgical du cancer du rectum, en particulier dans les centres spécialisés. Dans ces établissements, où le robot est utilisé avec un haut niveau de compétence technique, des avantages significatifs par rapport aux procédures conventionnelles sont observés. Un aspect central est la précision nettement supérieure. Grâce à l’utilisation d’un système optique avec un grossissement de dix fois et une visualisation en trois dimensions, les chirurgiens bénéficient d’une excellente vue d’ensemble du champ opératoire. Ceci est particulièrement important, car le rectum se trouve dans une cavité pelvienne anatomiquement étroite, où une vision claire est d'une importance cruciale. Un autre avantage réside dans la motricité fine supérieure des instruments assistés par robot. Les mouvements des bras robotiques sont supérieurs à ceux de la main humaine en termes de précision, ce qui se traduit par une sécurité et un contrôle accrus, notamment lors d’interventions complexes dans le petit bassin. Enfin, la technologie robotique contribue à traiter les structures environnantes avec le plus grand soin possible. Cela permet de réduire le risque de complications, ce qui contribue en fin de compte à une meilleure convalescence des patients », explique le Prof. Dr Rosenberg, avant d’ajouter des informations importantes concernant un risque d’incontinence ou la nécessité d’une stomie :

« Les fonctions intestinales, vésicales et sexuelles, en particulier, peuvent être mieux préservées grâce à cette technique chirurgicale peu invasive. Il existe toutefois des situations où, malgré tous les progrès réalisés, une approche chirurgicale plus radicale s’impose. La perte de continence d’un patient dépend essentiellement de la localisation et du stade de la tumeur. Si la tumeur touche le sphincter ou le plancher pelvien, la guérison doit être la priorité absolue. Dans de tels cas, il n’est pas possible de préserver le sphincter, ce qui a pour conséquence que le patient perd sa continence après l’opération. Si la tumeur se situe juste au-dessus du sphincter, on tente toujours de préserver la continence, même si cela n’est possible qu’avec des marges de sécurité très étroites. Grâce à l’amélioration des techniques chirurgicales, cela réussit aujourd’hui nettement plus souvent qu’il y a quelques années. Un autre facteur influant sur la continence est la fonctionnalité des fibres nerveuses responsables du contrôle des selles. Si celles-ci sont endommagées, par exemple par la radiothérapie ou pendant l’intervention, des troubles peuvent survenir indépendamment du sphincter. C'est pourquoi l'état de la continence fécale du patient est soigneusement évalué avant même le début du traitement. Cette évaluation est essentielle, en particulier chez les patients âgés, qui présentent souvent déjà une certaine faiblesse. L'objectif est de développer, en étroite collaboration avec le patient, un concept thérapeutique adapté à chaque cas, qui offre d'une part une sécurité oncologique, mais qui préserve d'autre part au mieux la qualité de vie.

Pour de nombreuses personnes concernées, la question de la stomie est d’abord associée à la honte et à la peur. Mais là aussi, beaucoup de choses ont évolué positivement au cours des dernières décennies. « Ce n’est que dans environ 10 à 15 % des cas de cancer du rectum qu’une stomie permanente est nécessaire. Et même si ce diagnostic est d’abord un choc pour la plupart des gens, des études récentes et les retours des patients montrent qu’avec les systèmes de soins actuels et un accompagnement professionnel, il est possible d’atteindre une très bonne qualité de vie. Les centres certifiés de traitement du cancer colorectal offrent des conditions optimales à cet effet. On y trouve des stomathérapeutes spécialisés, ainsi que des groupes d’entraide qui aident les personnes concernées à surmonter cette épreuve. « L'échange avec des personnes ayant vécu une expérience similaire peut contribuer de manière décisive à réduire les craintes et à permettre une vie largement normale, même avec une dérivation intestinale », souligne le Prof. Dr Rosenberg.

Les marqueurs de biologie moléculaire et les approches thérapeutiques personnalisées prennent de plus en plus d’importance dans le traitement moderne du cancer du rectum et contribuent de manière significative à rendre les traitements plus ciblés, plus efficaces et en même temps moins invasifs. 

Ils permettent de mieux comprendre la biologie tumorale, d’établir des profils de risque individuels et, par conséquent, d’adapter plus précisément les stratégies thérapeutiques à chaque patient ou patiente. L’analyse de certaines modifications génétiques et moléculaires au sein du tissu tumoral joue ici un rôle central. Ces marqueurs fournissent des indications précieuses sur la manière dont une tumeur va répondre à certains traitements ou sur le pronostic associé à un profil moléculaire donné. 

« L’immunothérapie joue désormais également un rôle important dans le cancer du rectum. Nous avions déjà mentionné qu’aujourd’hui, nous procédons à une analyse génétique moléculaire de chaque tumeur dès que le diagnostic est posé. Et nous savons désormais que les cancers du rectum présentant une instabilité des microsatellites répondent très bien à l’immunothérapie. Malheureusement, la plupart des cancers du rectum ne présentent pas d’instabilité des microsatellites – selon la littérature, la probabilité se situe entre cinq et dix pour cent. Mais lorsqu’une tumeur est instable au niveau des microsatellites, nous constatons qu’une immunothérapie seule permet effectivement d’obtenir une guérison. Ces patients n’ont alors besoin ni de chimiothérapie ni d’opération. C'est une pratique qui n'est en place que depuis peu, mais les progrès sont fulgurants. Ces marqueurs moléculaires s'inscrivent dans le concept de l'oncologie de précision. Cela signifie qu'aujourd'hui, nous analysons génétiquement la tumeur, c'est-à-dire que nous établissons une empreinte génétique, et que nous pouvons ainsi sélectionner de manière ciblée le traitement médicamenteux approprié. De nouvelles options thérapeutiques ciblant précisément ces particularités génétiques apparaissent actuellement en permanence sur le marché. Quant à savoir si l’on en arrivera un jour à un stade où les cancers du rectum ne seront plus traités que par des moyens oncologiques, c’est-à-dire médicamenteux, cela est tout à fait envisageable pour certains sous-groupes. Il existe des tumeurs spécifiques pour lesquelles cela se produira certainement. Mais la question de savoir si cela s’appliquera vraiment à toutes les tumeurs reste ouverte. On le souhaiterait, bien sûr, mais en tant que spécialiste du cancer colorectal, je n’ai pour l’instant pas à craindre de me retrouver au chômage », constate le Prof. Dr Rosenberg.

L'objectif est que les patients puissent rapidement retrouver leur vie quotidienne après l'opération. Ils doivent pouvoir recommencer rapidement à manger et à boire, et se déplacer de manière autonome dès que possible.

« En règle générale, les patients restent encore quatre à cinq jours à l’hôpital après l’opération avant d’être autorisés à rentrer chez eux. Certains patients suivent encore une rééducation après leur sortie, et c’est en fonction du stade de la tumeur et de l’évolution du traitement qu’il est décidé si une thérapie supplémentaire est nécessaire. Si aucun traitement supplémentaire n’est nécessaire, un suivi est mis en place, lequel s’est considérablement amélioré ces dernières années. L’objectif de ce suivi est de détecter précocement les récidives et de mieux traiter les séquelles tardives liées au traitement. L’imagerie et le diagnostic ont considérablement évolué dans ce domaine. Outre la tomodensitométrie, on utilise aujourd’hui également l’imagerie par résonance magnétique (IRM) haute résolution et la tomographie par émission de positons (TEP). La TEP utilise des particules de sucre marquées radioactivement qui s’accumulent dans les cellules tumorales, permettant ainsi une détection précoce. Une méthode particulièrement récente consiste à analyser l’ADN tumoral circulant dans le sang, ce qui nous permet de détecter des cellules tumorales dans l’organisme et de repérer précocement une éventuelle récidive. Le suivi est adapté au risque et au stade de la maladie, conformément aux directives actuelles des sociétés suisses et allemandes de chirurgie. Celles-ci définissent la fréquence des contrôles. Aujourd’hui, nous accordons toutefois de l’importance non seulement au suivi de la tumeur, mais aussi à la qualité de vie des patients. En effet, on sait que les patients ayant subi un traitement contre le cancer du rectum, en particulier après une chimiothérapie et une radiothérapie, souffrent souvent de troubles de la défécation – un état appelé « syndrome de résection antérieure basse » (LARS). Pour le traitement des patients souffrant de ces troubles, il est très important de disposer d’une équipe spécialisée dans le plancher pelvien qui prenne en charge ces patients. Une autre approche prometteuse est la thérapie du microbiome intestinal. « Il existe des premiers indices suggérant qu’une thérapie ciblée du microbiome peut contribuer à améliorer la fonction intestinale et la digestion. Il s’agit d’une approche relativement nouvelle qui fait actuellement l’objet de recherches approfondies », explique le Prof. Dr Rosenberg à propos des mesures de suivi.

Les patients bénéficient du fait que leur traitement n’est pas planifié selon un schéma rigide, mais de manière individuelle en tenant compte de toutes les options disponibles. Cette approche structurée et multidisciplinaire est aujourd’hui considérée comme la référence en matière de soins oncologiques et est déterminante pour la réussite du traitement, en particulier dans les cas de tumeurs complexes et à un stade avancé.

En Suisse, il est recommandé de se soumettre à un dépistage du cancer colorectal, c’est-à-dire à une coloscopie, à partir de 50 ans. S’il y a déjà des antécédents de cancer colorectal dans la famille, il convient de commencer le dépistage au plus tard dix ans avant l’âge auquel le proche a développé la maladie. Les personnes plus jeunes doivent également être vigilantes en cas de sang dans les selles, car cela n'indique pas toujours des hémorroïdes, mais peut aussi, en cas de doute, être le signe d'une maladie grave. Le cancer colorectal est guérissable dans de nombreux cas, et il existe désormais de très bonnes options thérapeutiques. La coloscopie précoce reste la meilleure mesure de dépistage.

« La plupart des gens redoutent toutefois cet examen, généralement par honte ou par crainte de la douleur. Il faut toutefois préciser que, grâce aux techniques d’anesthésie modernes, cet examen n’est plus perçu comme désagréable de nos jours. La seule partie vraiment désagréable est la préparation, qui consiste à boire une solution riche en sel pour nettoyer le côlon », précise le Prof. Dr Rosenberg, avant de se tourner vers l’avenir à la fin de notre entretien : 

« En ce qui concerne l’avenir, les progrès réalisés ces dernières années sont incroyables, et je suis convaincu que de nombreuses avancées continueront d’être faites dans les années à venir pour permettre de traiter encore mieux les patients atteints d’un cancer colorectal. C’est notamment dans le domaine du diagnostic qu’il existe encore de nombreuses possibilités d’amélioration. Actuellement, de nombreux traitements s’appuient sur l’IRM, qui n’est toutefois pas encore assez précise dans 20 à 30 % des cas pour déterminer exactement le stade de la tumeur. Je souhaite ici un meilleur diagnostic qui nous fournisse des informations plus précises. Il existe également un fort potentiel dans l’identification des mutations génétiques pouvant faire l’objet d’un traitement ciblé. Je suis convaincu que des progrès considérables seront encore réalisés dans ce domaine. En chirurgie, l’accent continue d’être mis sur la réduction du traumatisme opératoire. Nous avons déjà réalisé de grands progrès à cet égard ces dernières années, mais il reste encore beaucoup à faire pour que les interventions puissent être réalisées de manière encore plus douce. À l’Hôpital cantonal de Bâle-Campagne, nous sommes fiers d’être un centre certifié de traitement du cancer colorectal, doté d’un mandat de prestations pour la médecine hautement spécialisée. En Suisse, seuls les hôpitaux disposant de ce mandat sont autorisés à opérer les cancers du rectum. Nous faisons partie des 15 hôpitaux du pays à avoir reçu cette distinction. Notre équipe est hautement spécialisée et prend en charge les patients avec beaucoup de cœur et de professionnalisme. Nos patients le ressentent, et nous sommes convaincus que cela conduit à un meilleur traitement et à de meilleurs résultats.

Merci beaucoup, Professeur Rosenberg, pour ces informations très utiles !