Traitements modernes du cancer du poumon - Évolution des approches thérapeutiques : entretien avec le professeur Thomas

Le professeur Michael Thomas, docteur en médecine, est une figure éminente dans le domaine de l'oncologie thoracique et jouit d'une excellente réputation tant au niveau national qu'international. En tant que médecin-chef du service d'oncologie interne spécialisé dans les tumeurs thoraciques à la prestigieuse Thoraxklinik de Heidelberg, il dirige avec une grande expertise l'une des institutions leaders en Europe dans le traitement des cancers du poumon et du sein. La Thoraxklinik, rattachée au Centre hospitalier universitaire de Heidelberg, allie une tradition centenaire à une recherche et des soins médicaux de pointe. Les patients y bénéficient d'une approche interdisciplinaire qui combine une médecine de pointe, des thérapies innovantes et des soins centrés sur le patient.

Depuis 2005, le Prof. Dr Thomas est médecin-chef à la Thoraxklinik et occupe depuis 2006 la chaire d'oncologie interne des tumeurs thoraciques à l'université de Heidelberg. Il possède en outre une qualification complémentaire en médecine palliative, ce qui souligne son expertise dans la prise en charge globale des patients. Depuis 2015, il est membre du comité de direction du Centre national des maladies tumorales (NCT) à Heidelberg, où il joue un rôle déterminant dans l'interface entre la recherche scientifique et l'application clinique. Sous sa direction, des méthodes diagnostiques et des concepts thérapeutiques de pointe sont développés et mis en œuvre, s'appuyant à la fois sur les connaissances en biologie moléculaire et sur des approches innovantes telles que les immunothérapies et les stratégies de traitement multimodales.

L'éventail des maladies traitées par le Prof. Dr Thomas couvre l'ensemble des tumeurs du thorax, notamment les carcinomes pulmonaires à petites cellules et non à petites cellules, les tumeurs de Pancoast, les tumeurs du thymus, les mésothéliomes pleuraux et les sarcomes pulmonaires. Son expertise s'étend des chimiothérapies classiques aux traitements systémiques de pointe, stratifiés sur le plan immunologique et biomoléculaire, toujours accompagnés de conférences de cas interdisciplinaires étroitement coordonnées. Les patients bénéficient de concepts thérapeutiques sur mesure, qui intègrent des techniques innovantes telles que la radiothérapie stéréotaxique ou la radiothérapie à intensité modulée (IMRT) et visent à obtenir les meilleurs résultats possibles.

Le Prof. Dr Michael Thomas allie l'excellence médicale à une attention particulière portée aux besoins individuels de ses patients. Sous sa direction, la Thoraxklinik Heidelberg n'est pas seulement un lieu de médecine de pointe, mais aussi un modèle de soins centrés sur le patient et axés sur la recherche. La rédaction du Leading Medicine Guide a pu, lors d’un entretien avec le Prof. Dr Michael Thomas, en apprendre davantage sur les traitements modernes du cancer du poumon et sur l’éventail de soins proposés en particulier par la Thoraxklinik de Heidelberg.

Le cancer du poumon compte parmi les cancers les plus fréquents et les plus agressifs au monde et pose des défis majeurs tant aux patients qu'à la médecine. En raison de ses symptômes qui apparaissent souvent tardivement, le cancer du poumon n'est souvent diagnostiqué qu'à un stade avancé, ce qui complique le traitement et aggrave le pronostic. Ces dernières années, cependant, des progrès significatifs en matière de diagnostic et de traitement ont ouvert de nouvelles perspectives. En particulier, les approches personnalisées, telles que la thérapie moléculaire et l'immunothérapie, ainsi que les techniques d'imagerie modernes et les concepts multimodaux, permettent de plus en plus un traitement plus précis et plus efficace. La compréhension des mécanismes biologiques de cette maladie et le développement de traitements innovants sont au cœur de la recherche actuelle, dans le but d'améliorer les taux de survie et la qualité de vie des personnes touchées.

Des progrès considérables ont été réalisés ces dernières années dans le diagnostic précoce du cancer du poumon, qui ont le potentiel d'améliorer de manière décisive le pronostic et le taux de survie des patients.

Le cancer du poumon n’est souvent diagnostiqué qu’à un stade avancé, lorsque les chances de guérison sont déjà fortement réduites. Les technologies modernes et les programmes de dépistage optimisés visent à détecter les tumeurs à un stade précoce, avant qu’elles ne provoquent de symptômes ou ne métastasent. « En principe, on consulte un médecin lorsqu’on remarque un changement dans son état de santé. Dans le cas d’un cancer du poumon, il est possible que la tumeur primaire provoque des symptômes, mais ce n’est pas toujours le cas. Un symptôme possible est une toux persistante qui dure plus de quatre semaines et ne change pas. Chez les fumeurs, on observe cependant souvent une bronchite chronique qui provoque une toux récurrente – une réaction inflammatoire chronique dans les bronches qui entraîne également une production accrue de mucus. Chez les fumeurs, on pourrait constater une modification de la nature de la toux, par exemple si celle-ci devient soudainement tenace et ne disparaît plus, voire si elle s'accompagne de sang. Il se peut également que la maladie ait déjà métastasé, car le cancer du poumon se développe sur une certaine période. Pendant cette période, la tumeur a la possibilité de se transformer de manière à présenter un fort potentiel de métastases. Des métastases peuvent alors se former, par exemple, dans les os, le foie, le cerveau ou les glandes surrénales. Les symptômes peuvent alors se manifester par des douleurs osseuses ou dorsales, mais aussi par une fatigue, une diminution de la résistance physique, des troubles de la concentration ou des maux de tête », explique le Prof. Dr Thomas, qui apporte des précisions sur le diagnostic précoce :

« Certains éléments indiquent que le dépistage peut présenter des avantages. Dans le cadre de vastes études menées sur de longues périodes, un groupe à risque a été soumis chaque année à un dépistage par tomodensitométrie à faible dose. Une étude a porté sur 15 000 fumeurs, dont 50 % ont bénéficié du dépistage et les 50 % restants non. Les critères de participation étaient un âge compris entre 70 et 75 ans ainsi qu’une consommation moyenne d’un paquet de cigarettes par jour pendant 15 ans. Ces 15 « paquets-années » correspondent également à une consommation de deux paquets pendant 7,5 ans ou d’un demi-paquet par jour pendant 30 ans. Il a été constaté que, dans le groupe ayant bénéficié du dépistage, la mortalité due au cancer du poumon était réduite, car les lésions étaient détectées plus tôt – et ce, pour des tumeurs de plus petite taille, qui pouvaient ainsi être traitées plus efficacement. Un pourcentage plus élevé de tumeurs a été détecté à un stade précoce, a pu être opéré et a bénéficié d’un traitement postopératoire adapté. Cependant, même les petites tumeurs peuvent déjà avoir métastasé ; dans les stades précoces opérables, des métastases sont souvent détectées dans l’année ou les deux ans suivant leur ablation. C’est pourquoi il est important de réduire le risque de métastases dès les stades précoces grâce à des approches thérapeutiques adaptées, et là aussi, de nouvelles avancées voient le jour.

L'immunothérapie, qui a fait son apparition dans le traitement du cancer du poumon depuis 2015, constitue une avancée majeure

« Il est important de savoir que le système immunitaire est régulé de multiples façons. Les lymphocytes T, un sous-groupe de globules blancs, sont spécialisés dans la détection et la lutte contre les agents pathogènes, les cellules infectées et les cellules dégénérées (par exemple, cancéreuses). Ils réagissent à certains signaux, parfois de manière amplifiée. Pour éviter une réaction excessive, l’organisme dispose d’un mécanisme de régulation négative qui ramène les cellules T à un état de repos. La tumeur peut toutefois exploiter ce mécanisme de manière ciblée en produisant la protéine PD-L1 à sa surface. Cela inhibe les lymphocytes, voire les conduit à la mort. C'est précisément là qu'est intervenue la recherche médicale : les scientifiques ont découvert que ce mécanisme pouvait être bloqué par des anticorps qui agissent soit directement contre la protéine responsable de la rétroaction, soit en recouvrant la protéine PD-L1 à la surface de la tumeur. Cette découverte révolutionnaire a valu à ses auteurs le prix Nobel de médecine en 2018. « C’est ce que nous appelons l’immunothérapie », explique le professeur Thomas, avant d’ajouter :

« L’utilisation de cette forme d’immunothérapie montre qu’au stade métastatique, environ un cinquième des patients traités survivent à long terme, soit deux fois plus qu’avec une chimiothérapie seule – une avancée importante qui encourage à poursuivre le développement et l’amélioration de cette approche thérapeutique. L’immunothérapie est désormais également utilisée pour les tumeurs localement avancées. Dans ce cas, on procède soit à une intervention chirurgicale, soit à une radiothérapie moderne présentant peu d’effets secondaires, généralement associée à une chimiothérapie. Si la tumeur présente une expression de PD-L1 d'au moins 1 %, la forme d'immunothérapie mentionnée ci-dessus est indiquée et permet une augmentation significative du taux de survie à 5 ans, de l'ordre de 15 % – et là encore, des études visent à obtenir une amélioration supplémentaire. Le plus grand défi réside dans la lutte contre les micrométastases. C'est pourquoi, jusqu'à il y a quelques années, le traitement postopératoire se limitait exclusivement à la chimiothérapie. Aujourd'hui, on mise dès avant l'opération sur une combinaison d'immunothérapie et de chimiothérapie. Après l’opération, on décide au cas par cas quelle forme de traitement est la plus appropriée : la poursuite de l’immunothérapie ou une approche alternative. Ce sujet fait actuellement l’objet de nombreuses études cliniques et d’optimisations continues. L’objectif est de renforcer le système immunitaire de manière ciblée en utilisant différents anticorps ou substances couplées. Notre clinique s’engage intensément dans ce domaine, mène ses propres études et travaille, au sein de notre centre d’études oncologiques, à développer et à améliorer les concepts existants.

Les modifications génétiques et moléculaires du tissu tumoral ont une influence considérable sur le choix du traitement du cancer du poumon. Ces dernières années, la recherche a acquis une meilleure compréhension de la structure moléculaire du cancer du poumon, ce qui permet de développer de plus en plus d’approches thérapeutiques personnalisées, ciblant spécifiquement les caractéristiques propres à la tumeur de chaque patient.

« Il est important de prélever suffisamment de tissu tumoral, par exemple par bronchoscopie. Cette procédure est réalisée de manière très sûre et efficace dans notre centre : nous effectuons chaque année environ 5 000 bronchoscopies et environ 1 000 ponctions guidées par tomodensitométrie. Parallèlement, nous disposons de services hautement spécialisés en pathologie et en pathologie moléculaire. La pathologie moléculaire étudie les modifications génétiques et moléculaires des cellules afin de caractériser et de traiter de manière ciblée des maladies telles que le cancer. Grâce à des analyses d'ADN et d'ARN, elle permet des traitements personnalisés et contribue à une médecine de précision. Cela inclut également la détermination immunohistochimique du PD-L1. Vient ensuite l'analyse moléculaire, qui examine les modifications génétiques au moyen de procédures complexes et fournit des informations sur certaines mutations. Parmi les altérations génétiques les plus fréquentes observées dans le cancer du poumon figurent les mutations du gène du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR), du gène du virus du sarcome de Kirsten Rat (KRAS), du gène BRAF, du gène de la kinase du lymphome anaplasique (ALK), des gènes RET et ROS1, ainsi que d’autres altérations génétiques définies. Ces altérations génétiques favorisent la croissance incontrôlée des cellules cancéreuses et offrent des cibles spécifiques pour des traitements ciblés, tels que les inhibiteurs de tyrosine kinase sous forme de comprimés. Ces médicaments inhibent les voies de signalisation activées par les altérations génétiques. « Grâce à l’analyse précise des caractéristiques moléculaires d’une tumeur, les médecins peuvent choisir des traitements plus personnalisés et plus efficaces, adaptés de manière ciblée à la mutation spécifique et au comportement de la tumeur », explique le Prof. Dr Thomas.

La thérapie personnalisée dans le cancer du poumon est rendue possible par les progrès rapides réalisés en matière de diagnostic moléculaire. La médecine personnalisée ne repose pas seulement sur la détection des mutations tumorales, mais aussi sur le microenvironnement tumoral, le statut immunitaire du patient et d’autres facteurs qui, ensemble, permettent une thérapie sur mesure. L’un des principaux avantages du traitement personnalisé réside dans le fait qu’il peut contribuer à réduire les effets secondaires, car le traitement cible spécifiquement les cellules tumorales et épargne largement les cellules saines.

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Les formes modernes de traitement ont une influence considérable sur le taux de récidive et le pronostic de survie dans le cancer du poumon, tant au stade précoce qu'au stade avancé. L'introduction des immunothérapies, des thérapies ciblées et des nouvelles approches chimiothérapeutiques, en particulier, a révolutionné les options thérapeutiques et conduit à des progrès significatifs en oncologie.

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« Le traitement médicamenteux peut bien sûr entraîner des effets secondaires. Les patients peuvent souffrir de diarrhée, présenter des réactions cutanées, avoir des douleurs musculaires ou afficher des taux hépatiques ou pancréatiques élevés. Dans de tels cas, la posologie des comprimés doit être ajustée ou une pause thérapeutique doit être observée. L’immunothérapie peut également entraîner des effets secondaires similaires et d’autres encore, qui constituent une réaction de l’organisme à l’intervention sur le système immunitaire. Il est donc important que le patient soit bien informé à ce sujet et qu’il se surveille attentivement afin de pouvoir réagir à temps en cas d’effets secondaires », constate le Prof. Dr Thomas.

Malgré ces progrès, des défis subsistent, notamment en ce qui concerne le développement de résistances. De nombreux patients qui répondent initialement aux immunothérapies ou aux thérapies ciblées développent une résistance thérapeutique après un certain temps. Cela signifie que la tumeur développe des mécanismes pour contourner le traitement et continuer à se développer. En immunothérapie, l’une des principales causes de cette résistance est la modification des cellules tumorales, qui leur permet de ne plus être reconnues par les lymphocytes T du système immunitaire. Le microenvironnement tumoral peut également se modifier et entraver le fonctionnement des cellules immunitaires. Dans le cas des thérapies ciblées, l’apparition de mutations secondaires dans le gène cible est un problème fréquent. Le tissu tumoral développe de nouvelles mutations génétiques qui bloquent l’effet des médicaments. Pour contrer cette résistance, la recherche travaille sur de nouvelles thérapies combinées qui ciblent plusieurs mécanismes d’action simultanément et réduisent ainsi le risque de développement d’une résistance.

« En fin de compte, grâce à toutes ces nouvelles méthodes, le traitement devient de plus en plus efficace. La thérapie systémique, notamment sous forme d’approches immunothérapeutiques utilisant des anticorps spécifiques, des anticorps directement couplés à des substances chimiothérapeutiques, ou encore de nouveaux développements moléculaires visant à améliorer le traitement par comprimés oraux, ne cesse de progresser. Dans les stades tumoraux locorégionaux non métastatiques, il s’agit de combiner efficacement les concepts modernes de radiothérapie et de chirurgie thoracique avec la meilleure thérapie systémique possible dans le cadre d’une approche thérapeutique multimodale. Il est ici essentiel de disposer de la meilleure expertise possible dans chaque discipline. Heureusement, à Heidelberg, en tant que plus grand centre de cancérologie pulmonaire d'Allemagne, nous disposons d'un très haut niveau d'expertise dans tous les domaines. « Chaque année, nous enregistrons 1 000 nouveaux cas de cancer du poumon, développons des concepts thérapeutiques multimodaux, mettons en place des études même pour les groupes marginaux et jouons un rôle actif en tant que partenaires sollicités dans l’élaboration de directives nationales et internationales ainsi que dans le développement d’études », souligne le Prof. Dr Thomas, mettant en avant le haut niveau d’expertise réuni au sein du centre de cancérologie pulmonaire de Heidelberg.

Appel fondamental en faveur de la prévention et de l’aide lancé depuis Heidelberg

« Si vous fumez, arrêtez. Il n’est jamais trop tard ! Le risque de cancer diminue après environ 12 à 15 ans et atteint le niveau d’un non-fumeur. Vous retrouverez rapidement la forme, vous courrez moins de risques d’infection, vous stopperez la dégradation du tissu pulmonaire et améliorerez votre système circulatoire. Tout fumeur peut s’informer en détail sur la meilleure façon d’arrêter de fumer. Nous proposons également ici, à Heidelberg, un programme d’aide à l’arrêt du tabac. Il est également possible de consulter son médecin traitant, qui pourra, le cas échéant, vous orienter vers un spécialiste. L'important est de rester actif ! Si le médecin traitant détecte des signes d'un éventuel cancer du poumon, il est essentiel d'être orienté vers un centre spécialisé afin de bénéficier de l'expertise nécessaire dans différentes disciplines. Lorsque le diagnostic de cancer du poumon est envisagé, il faut une bonne stratégie pour gérer l’incertitude et le stress existentiel qui en découlent. Ces questions peuvent également être abordées avec le médecin généraliste ou le médecin traitant à l’hôpital », insiste le Prof. Dr Thomas, qui conclut notre entretien en présentant un concept du Centre de cancérologie pulmonaire de Heidelberg destiné à accompagner les patients tout au long de leur maladie :

« Nous avons développé à cet effet le concept HeiMeKOM (concept de communication par étapes de Heidelberg). Dans le cadre de ce concept, des tandems interprofessionnels, composés d’un médecin et d’un soignant, mènent des entretiens structurés avec les patients atteints d’un cancer du poumon et leurs proches à des moments précis de l’évolution de la maladie. Ce concept vise une prise de décision commune tenant compte des préférences et anticipant l’avenir, ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie des patients. L’objectif est dans tous les cas de donner aux patients et à leurs proches les moyens de faire face à la maladie au quotidien. Nous gardons toujours nos patients à 100 % à l’œil ».

Un grand merci, cher Prof. Dr Thomas, pour ces informations importantes qui redonnent espoir et courage !