Chirurgie des voies lacrymales en cas de sténose : dacryocystorhinostomie et techniques endonasales en ophtalmologie

La glande lacrymale située près de l'œil produit en permanence du liquide lacrymal. Ce liquide est nécessaire pour

• humidifier en permanence la surface de l'œil et
• pour pouvoir éliminer les corps étrangers de l'œil.

L'excès de liquide s'accumule normalement sur la paupière inférieure. De là, il s'écoule vers le nez par les voies lacrymales.

Le canal lacrymal commence au niveau des « points lacrymaux ». Il s'agit de deux petites ouvertures situées dans les paupières supérieure et inférieure. C'est par ces ouvertures que le liquide pénètre dans un petit canal (« canalicule lacrymal »). Ce canal débouche dans le sac lacrymal, situé entre le coin interne de l’œil et le nez. Le sac lacrymal communique ensuite avec le canal lacrymo-nasal. Celui-ci traverse les structures osseuses autour du nez.

Le liquide lacrymal aboutit ainsi finalement dans la cavité nasale.

Le clignement des paupières répartit uniformément le liquide lacrymal sur la surface antérieure de l’œil. Cela permet de le maintenir humide et en bonne santé. Ce faisant, les paupières poussent simultanément le liquide vers les points lacrymaux, par lesquels il pénètre dans le canal lacrymal.

En cas d'obstruction ou de rétrécissement des voies lacrymales (sténose des voies lacrymales), le liquide ne peut pas s'écouler. Il ne peut alors que déborder par les paupières. Les personnes concernées donnent ainsi l'impression de pleurer en permanence.

De plus, la vision est altérée. Les patients ont l'impression de « regarder à travers un aquarium ». Cela se remarque surtout lors de la lecture.

La présence permanente de larmes dans le sac lacrymal peut également entraîner une infection secondaire.

Le symptôme le plus fréquent d’un dysfonctionnement du canal lacrymal est une production excessive de larmes. Celle-ci peut être due à

• formation de mucus,
• une irritation oculaire et
• un gonflement douloureux au coin interne de l'œil

.

Un examen plus approfondi permet de déterminer l'emplacement du rétrécissement et sa cause. Ce rétrécissement doit généralement être corrigé par une intervention chirurgicale.

Si un dysfonctionnement du canal lacrymal n'est pas traité, une infection peut se développer par la suite. Cela peut parfois entraîner

• un abcès,
• une cellulite (infection des tissus mous) ou
• une fistule (un canal lacrymal anormal reliant le sac lacrymal à la peau).

En cas d’abcès ou de cellulite, un traitement antibiotique topique et systémique est nécessaire. L’infection disparaît alors.

Une fois cela fait, une chirurgie des voies lacrymales est nécessaire. Elle a pour but

• éliminer l'excès de larmes lié au dysfonctionnement du canal lacrymal et
• de prévenir toute infection récidivante.

Tous les autres cas de dysfonctionnement du canal lacrymal nécessitent également une chirurgie des voies lacrymales.

La technique chirurgicale dépend du diagnostic précis.

Toutes les chirurgies des voies lacrymales sont réalisées sous anesthésie générale. Une chirurgie des voies lacrymales peut être effectuée soit par voie externe (chirurgie de Toti), soit par endoscopie mini-invasive.

Une opération de Toti est nécessaire en cas de rétrécissement sur une longue distance du canal lacrymal entre le sac lacrymal et le nez. Cette intervention est également appelée dacryocystorhinostomie (DCR). Lors de cette opération des voies lacrymales, le dysfonctionnement du canal lacrymal est contourné chirurgicalement par la mise en place d’un « bypass ». Le chirurgien crée une nouvelle voie vers le nez par laquelle le liquide lacrymal est évacué.

Cette intervention chirurgicale des voies lacrymales est 

• réalisée par une incision cutanée (avec un taux de réussite de 90 à 95 %) ou
• par une intervention au laser sans incision cutanée (avec un taux de réussite de 75 %)

.

Pour une DCR endoscopique, le chirurgien doit maîtriser l'endoscopie nasale. Elle est parfois nécessaire pour corriger des anomalies de la cloison nasale ou des cornets. C'est le seul moyen d'accéder à la zone concernée dans ces cas-là.

Après l'intervention, un fin tube en silicone souple est mis en place pendant trois mois. Ce tube garantit que le pontage chirurgical reste ouvert et fonctionnel pendant la phase de cicatrisation postopératoire.

Si les voies lacrymales sont rétrécies mais pas complètement obstruées, on parle de sténose lacrymale relative. Dans ce cas, un sondage et une dilatation des voies lacrymales peuvent être effectués à l'aide d'une dilatation par ballonnet. Les voies lacrymales sont ainsi à nouveau élargies mécaniquement. Après l'intervention, un petit tube en silicone reste en place pendant trois mois pour maintenir les voies lacrymales ouvertes.

Ces tubes maintiennent le point lacrymal élargi ouvert pendant la phase de cicatrisation. Cela augmente les chances que cette structure reste durablement élargie et fonctionnelle.

Chez les enfants présentant un dysfonctionnement des voies lacrymales, la cause est souvent un canal lacrymo-nasal qui ne s’est pas complètement développé. Jusqu’à 7 % des enfants sont touchés par ce problème. Chez certains enfants, le canal lacrymal s’ouvre spontanément au cours de la première année de vie.

Si ce n'est pas le cas et que les symptômes persistent, une brève chirurgie des voies lacrymales est nécessaire. Pour cela, une fine sonde métallique est introduite à travers

• les parties clés du canal lacrymal (points lacrymaux, canalicules, sac lacrymal) et
• la jonction du canal lacrymo-nasal avec le nez (appelée valve de Hasner)

.

Dans les cas graves ou récurrents, ou chez les enfants dont le traitement a été retardé, le sondage est associé à une intubation en silicone. Le traitement d’une sténose des voies lacrymales par sondage ou intubation en silicone présente un taux de réussite extrêmement élevé.

Ces interventions chirurgicales sur le canal lacrymal sont également réalisées sous anesthésie générale.

Les douleurs après l'opération des voies lacrymales sont généralement légères et aucun pansement n'est nécessaire. Les patients appliquent une pommade antibiotique avant de se coucher pendant 7 à 10 jours.

Si une incision cutanée a été pratiquée, la nécessité de retirer les fils dépend du type de suture utilisé. Si des fils résorbables ont été utilisés, cela n'est pas nécessaire.

Le petit tube en silicone reste en place pendant environ 3 mois. Dans la plupart des cas, il suffit de 30 secondes pour retirer ce tube en ambulatoire, le patient étant assis dans le cabinet médical.

Les saignements et les infections, deux risques potentiels d'une chirurgie des voies lacrymales, sont très rares. De légères ecchymoses et un gonflement sont à prévoir au niveau du site opératoire pendant une à deux semaines.

Il arrive parfois que du tissu cicatriciel se forme par la suite, ce qui peut obstruer le canal lacrymal nouvellement créé. Dans ce cas, une nouvelle intervention chirurgicale des voies lacrymales est indiquée.

La plupart des patients constatent une diminution de la production de larmes après l'opération. Les douleurs postopératoires, si elles surviennent, sont très légères.

La chirurgie des voies lacrymales est une sous-discipline de l'ophtalmologie. Elle se concentre sur les pathologies des paupières et du canal lacrymal.

Dans les années 1970 et 1980, la plupart des affections des paupières et des glandes lacrymales relevaient de la compétence des ophtalmologistes généralistes. Aujourd'hui, la situation est quelque peu différente. Les affections des paupières et des glandes lacrymales sont très fréquentes. Les troubles mineurs représentent une part importante de la charge de travail de l'ophtalmologie générale.

Parfois, les troubles des paupières et des glandes lacrymales peuvent être traités sans intervention chirurgicale. Si ces mesures ne donnent aucun résultat, ils sont de plus en plus souvent pris en charge par des experts en chirurgie des voies lacrymales.

La chirurgie des voies lacrymales fait toujours partie du programme de formation des ophtalmologistes. Les ophtalmologistes généralistes pratiquent généralement des interventions moins complexes, telles que les corrections de l'entropion et de l'ectropion.

Les ophtalmologistes spécialisés en chirurgie des voies lacrymales ont souvent suivi des formations complémentaires. Certains d'entre eux travaillent exclusivement dans cette sous-discipline.

Répertoire chirurgical du chirurgien des voies lacrymales 

Le répertoire chirurgical du chirurgien des voies lacrymales comprend

• la correction des anomalies de la paupière (par exemple l'entropion, l'ectropion, la ptose, la rétraction de la paupière due à un dysfonctionnement de la thyroïde)
• la chirurgie des cils incarnés
• l'ablation de tumeurs au niveau des paupières et des tissus environnants
• la reconstruction de ces tissus après l'ablation de la tumeur

On fait également appel aux chirurgiens des voies lacrymales en cas

• un larmoiement excessif dû à une malposition des paupières ou
• d'un dysfonctionnement du canal lacrymal

.

Pratiques thérapeutiques interdisciplinaires

Certains chirurgiens des voies lacrymales pratiquent également des interventions esthétiques ou cosmétiques. Ils interviennent sur les paupières et les tissus périoculaires, c'est-à-dire les tissus situés autour de l'œil. On peut notamment envisager

• un rajeunissement esthétique des tissus périoculaires
• une modification de la forme des sourcils
• la correction de petites anomalies des paupières

Ces interventions chirurgicales ne relèvent généralement pas du domaine de compétence d'un ORL. Bon nombre des techniques de chirurgie esthétique s'apparentent à celles de la chirurgie des voies lacrymales.

Les chirurgiens des voies lacrymales travaillent souvent en étroite collaboration avec des experts de disciplines connexes, telles que

• la dermatologie,
• l'oncologie,
• l'ORL et
• la chirurgie plastique.

Cependant, la chirurgie des voies lacrymales relève strictement de la compétence du chirurgien oculoplastique, c'est-à-dire de l'ophtalmologue. Il est et reste le premier interlocuteur pour le traitement du larmoiement.

En conclusion, la chirurgie des voies lacrymales, en particulier la DCR, est une procédure bien établie en ophtalmologie, souvent réalisée en collaboration avec l'ORL. En cas d’occlusion des voies lacrymales ou d’obstruction du canal lacrymal, l’opération selon Toti permet de créer une dérivation artificielle afin de rétablir l’écoulement des larmes. Cette intervention fait appel à des techniques endoscopiques modernes, dans lesquelles un endoscope est introduit par le nez. Cette intervention mini-invasive permet un traitement en douceur sans incision externe.

Au cours de l'opération, la muqueuse nasale est incisée de manière ciblée afin d'éliminer les rétrécissements et de créer une ouverture permanente entre le sac lacrymal et la cavité nasale. L'opération des voies lacrymales est réalisée par le nez ; la muqueuse est suturée et un petit tube peut être mis en place pour maintenir les canaux lacrymaux ouverts. Dans certains cas, une intubation des voies lacrymales est également réalisée, consistant à insérer un fin tube. Celui-ci peut, dans de rares cas, être noué ou réajusté.

Après l'intervention, une vision floue peut apparaître temporairement, notamment au niveau du coin interne de l'œil ou de la paupière. Un suivi avec des collyres ainsi qu'un rinçage régulier du canal lacrymal sont importants pour le bon déroulement de la cicatrisation. L'ophtalmologue examine la zone autour du globe oculaire et du sac conjonctival afin de détecter précocement d'éventuelles complications.

Le taux de réussite est globalement élevé, la stabilisation complète intervenant souvent entre 6 et 12 mois. L'opération peut être particulièrement utile à un stade précoce en cas de problèmes congénitaux chez l'enfant, dus par exemple à une membrane ou à un rétrécissement des voies lacrymales. Une intervention chirurgicale est également nécessaire dans des cas rares, comme en présence d'une tumeur.

Dans l'ensemble, la chirurgie des voies lacrymales constitue une méthode chirurgicale efficace pour traiter les pathologies de ces voies. Les techniques modernes, telles que les procédures endoscopiques, améliorent considérablement les résultats. Des mesures de soutien, comme un tamponnement nasal, aident à stabiliser le processus de guérison et à garantir le succès à long terme.