Trachéotomie - experts et des informations médicales

Lors d'une trachéotomie, une ouverture vers la trachée est pratiquée à travers la peau et les tissus. Cette ouverture s'appelle un trachéostome. Une canule trachéale empêche l'accès de se refermer.

Dans les dossiers médicaux, on trouve également le terme « trachéostomie » ainsi que les termes anglais « tracheostomy » et « tracheotomy ». « Trachea » est le nom médical de la trachée. Dans tous les cas, il s’agit d’un accès aux voies respiratoires au niveau du cou.

Une opération thoracique, en revanche, s'effectue par une incision au niveau de la poitrine. La trachéotomie ne crée quant à elle qu'un accès respiratoire au niveau du cou.

L’indication, c’est-à-dire la raison médicale justifiant le traitement, existe notamment lorsqu’il est prévisible qu’une personne ne pourra pas être sevrée de la ventilation invasive.

• Sevrage prolongé : une ventilation invasive nécessaire sur une longue durée est prévisible.
• Sténose : une tumeur du larynx ou du pharynx provoque un rétrécissement des voies respiratoires supérieures.
• Accumulation de sécrétions : en cas de maladie neurologique avancée, les sécrétions ne peuvent pas être évacuées de manière suffisante.

Chez les adultes sous ventilation invasive, une trachéotomie précoce de routine peu après l'intubation n'est pas recommandée. Dans un premier temps, il est possible d'attendre de voir comment évolue le sevrage de l'assistance respiratoire mécanique.

Les deux principales méthodes sont la trachéotomie chirurgicale ouverte et la trachéotomie par dilatation percutanée. Dans la technique percutanée, l'accès est créé à travers la peau, puis élargi.

Dans les textes spécialisés anglais, cette deuxième méthode est appelée « percutaneous dilatational tracheostomy », ou PDT en abrégé. Une variante de la méthode dilatative selon Ciaglia utilise un dilatateur conique qui élargit l’accès en une seule étape. Le terme anglais « intensive care » désigne les soins prodigués dans une unité de soins intensifs.

1. Préparation : avant une trachéotomie percutanée, on vérifie la coagulation sanguine et les médicaments pris par le patient.
2. Orientation : une échographie permet de visualiser les vaisseaux sanguins situés dans la voie d’accès prévue.
3. Anesthésie : si la respiration spontanée est préservée, l’intervention prévue peut être réalisée sous anesthésie locale.
4. Accès : l’équipe médicale pratique une incision chirurgicale dans la trachée ou élargit l’accès ponctionné.
5. Contrôle : chez l'adulte, la ponction percutanée doit être surveillée par bronchoscopie.
6. Fixation : pour finir, la canule est mise en place afin que la trachéotomie reste ouverte.

Une trachéotomie percutanée peut être réalisée directement au chevet du patient en soins intensifs, tandis que la chirurgie ouverte peut avoir lieu en salle d’opération. Dans une étude portant sur les trachéotomies réalisées au chevet des patients en soins intensifs, l’intervention a duré en moyenne 29 minutes ; des durées comprises entre 15 et 60 minutes ont été observées.

La durée de l'hospitalisation ne dépend pas uniquement de l'intervention. Elle dépend principalement de la pathologie à l'origine de la mise en place d'une voie respiratoire et de l'évolution ultérieure du patient en soins intensifs.

La trachéotomie permet un accès stable à la ventilation mécanique et peut faciliter l’aspiration des mucosités. Elle ne traite toutefois pas la cause des troubles respiratoires. La trachéotomie ne détermine donc pas si la maladie sous-jacente guérira.

Si l’accès artificiel n’est plus nécessaire, la canule peut être retirée ultérieurement. Dans le cadre de la rééducation précoce en neurologie et neurochirurgie, cela a été possible chez environ 55 à 60 % des patients initialement placés sous ventilation. Ce résultat ne peut toutefois pas être généralisé à toutes les pathologies.

Des complications peuvent survenir lors de la mise en place, au niveau de la trachéotomie ou de la canule. Le risque individuel dépend notamment de la maladie sous-jacente et de la technique choisie.

• Problèmes immédiats : dans une étude antérieure menée en soins intensifs, ils sont survenus chez environ 5,5 % des patients examinés.
• Infection de la plaie : selon une analyse Cochrane, elle était plus rare après une pose percutanée qu’après une chirurgie à ciel ouvert.
• Difficultés techniques : selon une méta-analyse, elles étaient plus fréquentes avec les techniques percutanées.
• Sténose trachéale : les deux techniques peuvent entraîner un rétrécissement cicatriciel de la trachée.
• Obstruction : du mucus séché peut obstruer la canule et entraver la respiration.

Une revue systématique a fait état de décès liés à la trachéotomie, tant après une intervention chirurgicale ouverte qu’après une intervention percutanée. En raison d’une documentation incomplète, les données ne permettent pas d’établir des prévisions précises pour chaque patient.

Après l’intervention, les soins portés à l’accès, la gestion des sécrétions et la vérification de la déglutition sont prioritaires. Après une trachéotomie par dilatation percutanée, le premier changement programmé de la canule doit avoir lieu au plus tôt après 7 à 10 jours.

Les patients qui rentrent chez eux avec une canule après une opération du cancer apprennent dès leur séjour à l’hôpital comment nettoyer et entretenir la canule, la changer et effectuer l’aspiration nécessaire. La mise en place d’une procédure bien définie en cas d’obstruction ou d’autres problèmes liés à la canule constitue un critère de qualité important.

Une canule de parole adaptée peut permettre de parler. Avant de manger ou de boire, il faut vérifier la capacité de déglutition, car les aliments ou les liquides peuvent pénétrer dans les voies respiratoires.

Après le retrait de la canule, l’ouverture devrait se réduire de manière visible. Si ce n’est pas le cas dans un délai d’environ 14 jours, une trachéobronchoscopie, c’est-à-dire un examen endoscopique des voies respiratoires, doit être réalisée pour en déterminer la cause.

Une trachéotomie médicalement nécessaire dans le cadre d’une hospitalisation obligatoire est en principe prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.

Les assurés sociaux âgés de plus de 18 ans paient généralement 10 euros par jour en cas d’hospitalisation complète, dans la limite de 28 jours par année civile. Cette participation aux frais d’hospitalisation ne correspond pas au coût de la trachéotomie elle-même.

Les assurés privés doivent vérifier, avant une hospitalisation prévue, quels frais d’hospitalisation sont remboursés par leur contrat. Selon les termes du contrat, il peut être nécessaire de régler d’abord la facture eux-mêmes.

La trachéotomie est réalisée par une équipe médicale expérimentée dans cette intervention. Selon la situation clinique, des spécialistes en chirurgie thoracique ou en anesthésiologie interviennent. La formation spécialisée en chirurgie thoracique couvre à la fois les trachéotomies chirurgicales et les trachéotomies par dilatation.

Lors du choix de la clinique, il est important de tenir compte de l’expérience acquise dans cette procédure, de la présence d’un personnel soignant formé et d’un protocole bien défini en cas de problèmes liés à la canule. Lors de l’entretien préliminaire, vous pouvez poser les questions suivantes :

• Quelle technique est prévue et pourquoi ?
• Comment l'accès est-il surveillé pendant la mise en place ?
• Qui se chargera du premier changement de canule ?
• Comment vais-je être formé(e) à la gestion d’une canule obstruée ?

Vous trouverez la liste des spécialistes en trachéotomie à la fin de ce texte.