Une opération du larynx est généralement pratiquée par un ORL. Une intervention chirurgicale peut s'avérer nécessaire dans le cadre de diverses pathologies touchant le larynx. On distingue généralement les interventions chirurgicales du larynx liées à une tumeur et celles qui affectent le fonctionnement du larynx. Vous trouverez ici des informations et des spécialistes en chirurgie du larynx.
La chirurgie laryngée dite fonctionnelle vise
Une autre intervention chirurgicale fonctionnelle du larynx consiste à élargir le larynx en cas de détresse respiratoire causée par une paralysie bilatérale des cordes vocales. Il convient ici de distinguer entre une paralysie temporaire et une paralysie permanente des nerfs des cordes vocales.
En cas de paralysie temporaire des cordes vocales, une technique de suture spéciale permet de déplacer une corde vocale sur le côté. Cela libère de l'espace dans le larynx. C'est là qu'intervient, par exemple, l'opération de Lichtenberger. Si la fonction des nerfs des cordes vocales revient, les fils de suture sont retirés au bout d'environ un an lors d'une petite intervention chirurgicale du larynx.
En l'absence de résultat, une nouvelle intervention endoscopique du larynx doit être réalisée au bout d'environ un an. Le chirurgien retire alors une partie des cartilages de réglage du larynx (fixation latérale avec aryténoïdectomie).
En cas de lésion permanente avérée, cette technique chirurgicale est également recommandée sans délai d'attente.
Anatomie du larynx et des cordes vocales © bilderzwerg | AdobeStock
Les tumeurs malignes du larynx sont également appelées carcinomes laryngés. Elles surviennent le plus souvent chez les hommes à partir de 50 ans. La plupart des personnes touchées sont des fumeurs.
Le carcinome laryngé se manifeste le plus souvent par un enrouement, car les cordes vocales sont souvent touchées. C'est pourquoi les tumeurs des cordes vocales sont généralement détectées à un stade précoce et peuvent être bien soignées. C'est pourquoi toute enrouement persistant depuis plus de 6 semaines doit faire l'objet d'un examen par un ORL au moyen d'une laryngoscopie.
Si la tumeur se situe au-dessus ou en dessous des cordes vocales sans les atteindre, elle peut se développer longtemps sans être détectée. Elle ne se manifeste alors parfois que par
.
En cas de suspicion de cancer du larynx, une endoscopie des voies respiratoires et digestives supérieures (panendoscopie) est impérative. Lorsqu'une tumeur apparaît dans le larynx, on observe dans environ 10 % des cas la présence d'autres tumeurs à d'autres endroits. Lors de la panendoscopie, des échantillons de tissu sont prélevés sur la tumeur et envoyés pour un examen histologique.
Lors de l'endoscopie du larynx, le patient est allongé sur le dos et est ventilé artificiellement à l'aide d'un tube respiratoire spécial. Le médecin utilise un microscope pour mieux évaluer les structures fines du larynx. À l'aide de micro-instruments, il prélève un échantillon de tissu.
Dans le cadre de cette technique chirurgicale laryngée, un laser peut également être connecté au microscope afin de réaliser des interventions au laser.
Un ORL en train de réaliser une laryngoscopie sous anesthésie générale.
Plusieurs options chirurgicales sont disponibles pour le traitement des tumeurs du larynx. Parmi les procédures chirurgicales permettant de préserver une partie fonctionnelle du larynx, on distingue
Chez de nombreux patients, la chirurgie du larynx peut être réalisée « par voie interne », c'est-à-dire par endoscopie via la bouche et la gorge, sans incisions visibles à l'extérieur. Pour cela, on utilise soit des instruments fins, soit un laser.
Le laser présente le grand avantage de cautériser immédiatement le tissu sectionné lors de la coupe, ce qui réduit les saignements. Cela permet une meilleure visibilité pendant l’opération et donc une plus grande précision ainsi qu’une meilleure préservation des tissus épargnés.
L'utilisation du laser permet parfois d'éviter ce qu'on appelle la « grande » chirurgie externe, avec une reconstruction complexe de la lésion opératoire par greffe de tissu. La fréquence des ablations totales du larynx a ainsi diminué ces dernières années. Par rapport à autrefois, il est plus souvent possible de préserver le larynx malgré une croissance tumorale étendue.
De plus, les interventions chirurgicales au laser sont généralement réalisables à nouveau en cas de récidive tumorale. L'ablation de la tumeur sous contrôle microscopique permet d'éviter de retirer trop de tissu sain.
En l'absence de laser, on utilise des ciseaux et des pinces ultra-fines. Le chirurgien les introduit par la bouche ouverte jusqu'au larynx. Ces micro-instruments permettent de réaliser une opération du larynx particulièrement douce sous le microscope opératoire.
La tumeur n'est pas toujours entièrement visible par endoscopie. Une ablation sûre de la tumeur « par voie interne » ne serait donc pas garantie. Dans ce cas, l'opération du larynx doit être réalisée « par voie externe ».
Cela signifie qu’une incision dans la peau du cou et une ouverture du squelette du larynx sont nécessaires. En cas d’extension très importante de la tumeur, l’opération du larynx n’est plus possible tout en préservant les structures essentielles à la fonction laryngée. Il faut alors procéder à l’ablation de l’ensemble du larynx, ce qu’on appelle une laryngectomie totale.
Localisations possibles des carcinomes du larynx © Henrie | AdobeStock
Les différentes méthodes de chirurgie laryngée en cas de tumeurs du larynx sont décrites ci-après :
Décortication des cordes vocales / stripping des cordes vocales
Le chirurgien retire la muqueuse de la corde vocale par endoscopie tout en préservant le muscle de la corde vocale. Cette intervention est pratiquée en cas de lésions précancéreuses ou de carcinomes à croissance très localisée.
Chordectomie
La corde vocale atteinte est retirée soit par endoscopie, soit par une incision externe du cartilage thyroïdien, en emportant le muscle des cordes vocales. Il en résulte généralement une voix bien intelligible, mais rauque.
Cette intervention est indiquée en cas de carcinomes des cordes vocales avec
. Ici aussi, le laser doit être privilégié.
Résection partielle du larynx
Il existe de nombreuses formes de résection partielle du larynx. Chaque type de résection présente ses avantages et ses inconvénients spécifiques. On distingue toutefois essentiellement les résections partielles horizontales et verticales.
Ce type d'intervention est nécessaire lorsque la tumeur est trop étendue pour permettre une chordectomie (voir ci-dessus). Il en résulte ensuite une fonction vocale bonne à suffisante.
Si la tumeur est entièrement visible par endoscopie, les résections partielles peuvent également être réalisées au laser. Les interventions au laser sont généralement moins invasives et le résultat esthétique peut être plus satisfaisant.
Résection partielle verticale du larynx
La résection partielle verticale du larynx est pratiquée en cas de tumeurs unilatérales. Le chirurgien retire alors une partie verticale du cartilage thyroïdien, voire du cartilage cricoïde si nécessaire. L'ablation complète de la corde vocale ainsi que du pli de la poche vocale d'un côté est également possible.
Une trachéotomie peut s'avérer nécessaire après l'opération du larynx afin de protéger les voies respiratoires. Dans la plupart des cas, celle-ci peut toutefois être refermée après quelques jours.
Résection partielle horizontale du larynx
La résection partielle horizontale du larynx permet de traiter les tumeurs situées au-dessus des cordes vocales. Les deux cordes vocales et les cartilages paratoïdiens sont préservés.
Lors de ce type d'opération du larynx, le chirurgien sectionne d'abord le cartilage thyroïdien horizontalement, à peu près au milieu. Il retire ensuite la partie inférieure du cartilage ainsi que les tissus tumoraux qui s'y trouvent.
Résection partielle frontolatérale du larynx
Cette méthode est utilisée pour les tumeurs qui se sont développées dans la commissure antérieure. Le chirurgien retire alors les parties atteintes de la commissure antérieure ainsi que le reste des cordes vocales touchées.
Ablation totale du larynx (laryngectomie)
Si la taille de la tumeur ne permet plus de procéder à une résection partielle, une ablation complète du larynx est nécessaire. Une laryngectomie est souvent nécessaire également après la réapparition d’un cancer du larynx (récidive) suite à une résection partielle ou à une radiothérapie primaire.
Lors de ce type d’opération, les voies respiratoires et digestives sont complètement séparées l’une de l’autre. Le patient devient alors ce qu’on appelle un « respirateur par la gorge », car une « trachéotomie » (incision de la trachée) permanente est nécessaire.
Un tube de ventilation est une aide respiratoire. Le tube est introduit dans la trachée par une incision au niveau du larynx et fixé au cou à l'aide d'une manchette en plastique © Sherry Young | AdobeStock
Il est possible de réapprendre à parler même après l'ablation totale du larynx. Plusieurs possibilités s'offrent à cet effet.
Dans le cas de la « parole par l'œsophage » ou « parole par le rot », de l'air est poussé dans la partie supérieure de l'œsophage, puis relâché de manière contrôlée dans la gorge. La vibration de la muqueuse de la partie inférieure de la gorge produit un son qui permet la phonation. L'apprentissage de cette technique vocale nécessite toutefois plusieurs mois d'entraînement. Le grand avantage est que le patient peut parler sans avoir recours à des aides techniques.
Une autre solution consiste à créer chirurgicalement une dérivation entre la trachée et le pharynx. Une prothèse vocale en silicone y est alors insérée, par exemple une prothèse Provox ou une prothèse Blom-Singer. De cette manière, la plupart des patients peuvent retrouver la parole assez rapidement.
Ils dépendent toutefois souvent d’aides, telles que certaines valves placées sur la trachéotomie, ou doivent obturer la trachéotomie d’une main pour parler. De plus, les prothèses nécessitent un entretien régulier et doivent être remplacées de temps à autre. En raison de la fatigue du matériau ou de l'encrassement, elles perdent sinon progressivement leur fonctionnalité.
Une troisième possibilité de rééducation vocale consiste à utiliser ce qu'on appelle un larynx électronique. À l'aide d'un dispositif électronique d'aide à la parole, il génère une vibration audible (appelée « son primaire ») qui est appliquée contre le cou. Les vibrations se transmettent ainsi au plancher buccal ou au cou.
En modulant le son grâce à des modifications de la position de la langue et de la gorge, le patient peut ainsi parler.
Les chances de guérison sont meilleures lorsque la tumeur est détectée à un stade précoce et traitée en conséquence.
Dans de nombreux cas, le cancer du larynx affecte les cordes vocales. L'enrouement est donc un signe avant-coureur. Le pronostic de la plupart des carcinomes du larynx est donc meilleur que celui, par exemple, du cancer du pharynx, qui peut souvent se développer longtemps sans être détecté.
Près de 90 % des patients peuvent être guéris si
Ce pourcentage tombe à moins de 50 % en cas de cancer du larynx étendu et avancé.
Après une chirurgie endoscopique du larynx, un nouvel examen est parfois recommandé environ 6 à 8 semaines plus tard. Il est réalisé sous anesthésie générale et sert à prélever des échantillons de tissu. Les médecins vérifient ainsi si une nouvelle tumeur se forme.
De plus, un suivi régulier de la tumeur par un ORL est absolument indispensable.
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