Thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC) | Médecins et informations sur le traitement

La thérapie de resynchronisation cardiaque – en abrégé CRT – est une méthode de traitement qui peut être utilisée en cas d'insuffisance cardiaque sévère.

« Cardial » est le terme médical désignant le cœur, et « synchrone » signifie « simultané ». Normalement, les ventricules droit et gauche battent simultanément, ce qui est la seule façon d'assurer une circulation sanguine ordonnée. Lorsque les deux ventricules sont activés de manière décalée ou irrégulière, il en résulte une insuffisance cardiaque, qui peut entraîner de graves symptômes et, dans les cas extrêmes, conduire à un arrêt cardiaque.

La cause la plus fréquente d’une excitation irrégulière des ventricules est un infarctus aigu du myocarde ou ses séquelles. L'infarctus du myocarde endommage non seulement le muscle cardiaque, mais aussi le système de conduction. Ce dernier est principalement responsable de l'activité régulière et ordonnée du cœur, qui est toujours étroitement liée à l'effort physique du moment. Par exemple, lors d'un effort physique, le cœur doit battre plus vite et plus fort ; pendant le sommeil, son rythme ralentit et le volume de sang qu'il expulse est nettement moindre. Tout cela est contrôlé et régulé par le système de conduction cardiaque.

La resynchronisation cardiaque consiste à essayer de faire battre les deux ventricules de manière simultanée à nouveau grâce à des stimuli électriques ciblés. Cela s'effectue en soutenant les actions cardiaques à l'aide d'un stimulateur cardiaque. Celui-ci peut mesurer l'activité électrique de l'oreillette droite et stimuler simultanément (en même temps) le ventricule droit et le ventricule gauche. Grâce à cette stimulation simultanée et à l'émission d'impulsions, les deux ventricules battent à nouveau au même rythme et la fonction cardiaque s'améliore sensiblement.

Les sondes de ce type de stimulateur cardiaque sont placées à trois endroits : 

1. l'oreillette droite, qui sert de pacemaker (= nœud sinusal)
2. le ventricule droit et 
3. le ventricule gauche

Comme les sondes se trouvent dans les deux ventricules ainsi que dans l'oreillette droite, ce type de stimulateur cardiaque est également appelé « stimulateur cardiaque à trois chambres ». Un autre terme souvent utilisé est « stimulateur cardiaque biventriculaire », car les deux ventricules sont stimulés (bi = deux ; ventriculaire = concernant la cavité). Il convient de le distinguer du stimulateur cardiaque bicaméral, dans lequel une sonde est placée dans l’oreillette droite et la seconde dans le ventricule droit. Celui-ci ne permet toutefois pas la resynchronisation.

En cas d’insuffisance cardiaque, les deux ventricules ne fonctionnent plus au même rythme. C’est notamment le cas en présence d’un bloc de branche gauche. Il s’agit d’un trouble spécifique de la conduction cardiaque. Plus le décalage entre les rythmes des ventricules est important, plus la fonction cardiaque est altérée. Conséquence pour les patients : ils souffrent d’essoufflement dès les efforts les plus légers. De plus, cette sollicitation anormale affaiblit encore davantage le cœur déjà fragilisé, ce qui peut mettre la vie en danger. En cas d’insuffisance cardiaque sévère, si les symptômes ne s’améliorent pas de manière significative malgré un traitement médicamenteux optimal, la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) peut être envisagée.

Outre ces facteurs, d'autres critères justifient le recours à la CRT :

• la présence d'une cardiomyopathie dilatée, c'est-à-dire un élargissement important des ventricules
• le ventricule gauche présente une fonction réduite
• certaines modifications de l'ECG indiquent un bloc de branche gauche, c'est-à-dire un trouble de la conduction électrique dans le ventricule gauche

La décision quant à l'opportunité d'une CRT doit être prise au cas par cas par les médecins traitants.

La mise en place d'un stimulateur cardiaque à trois chambres nécessite une intervention chirurgicale qui doit, dans la mesure du possible, être réalisée dans une clinique cardiologique spécialisée. Ce type de stimulateur cardiaque permet de rétablir la synchronisation entre les différentes parties du cœur. Une anesthésie générale est parfois nécessaire, mais dans la plupart des cas, l'intervention peut et doit être réalisée sous anesthésie locale. Le patient reçoit alors un sédatif.

Comme pour les autres stimulateurs cardiaques, une électrode est placée dans le ventricule droit et une autre dans l’oreillette droite du cœur. Pour ce faire, de fins fils sont introduits dans une veine puis fixés à l’endroit approprié. Dans le cas de la CRT, une troisième électrode est ensuite fixée au ventricule gauche. Une combinaison avec un défibrillateur implantable est également possible. Cela peut notamment sauver la vie lorsque le cœur développe des troubles du rythme dangereux, par exemple une fibrillation ventriculaire.

Le stimulateur cardiaque lui-même est placé à proximité et légèrement en dessous de la clavicule ; il est inséré sous la peau, qui est ensuite suturée après un test de fonctionnement. L'opération dure souvent entre 30 et 60 minutes. Dans de rares cas exceptionnels, par exemple lorsque les sondes sont difficiles à mettre en place, l'intervention peut parfois durer plus longtemps. Selon la clinique, l'intervention est prévue en ambulatoire ou avec une brève hospitalisation. La plupart des patients peuvent quitter l'hôpital au plus tard trois jours après l'intervention.

À la clinique, vous recevrez des instructions précises sur l'utilisation de votre dispositif CRT. Au cours des premiers jours, vous devez surveiller la plaie opératoire et la faire examiner en cas de symptômes inhabituels (par exemple, fièvre, rougeurs ou douleurs thoraciques). Une rougeur et un gonflement peuvent cacher une réaction allergique bénigne au fil de suture, mais aussi un trouble de la cicatrisation, voire une infection profonde s'étendant jusqu'à la poche du stimulateur cardiaque. Dans ce dernier cas, une ouverture chirurgicale de la plaie peut même s'avérer nécessaire.

Heureusement, cette complication est toutefois très rare. Néanmoins, un contrôle de la plaie est en principe nécessaire après environ 10 à 14 jours ; si la plaie ne présente pas d'anomalies, les fils de suture sont alors retirés. Dans certains cas, la plaie est également suturée par des fils résorbables intracutanés, ce qui signifie que le fil de suture se trouve sous la peau, n’est pas visible de l’extérieur et se résorbe de lui-même. Dès que la plaie est cicatrisée, vous pouvez recommencer à vous solliciter un peu. Seul le bras du côté opéré doit être ménagé pendant environ 4 à 6 semaines.

Veillez à ne pas vous surmener au début, mais à reprendre progressivement vos activités. Afin de programmer le dispositif CRT exactement selon vos besoins, un nouveau séjour à l'hôpital est généralement nécessaire. La fréquence cardiaque et le rythme cardiaque sont surveillés de près, puis le stimulateur cardiaque reçoit sa programmation définitive. Le stimulateur cardiaque peut alors commencer à fonctionner et compenser les irrégularités grâce à des impulsions électriques ciblées.

Lors de visites de suivi régulières, le médecin vérifie si la batterie du stimulateur cardiaque dispose encore d'une charge suffisante. Ce contrôle peut être effectué de l'extérieur en plaçant une tête de programmation sur la peau. La durée de vie de la batterie dépend des réglages individuels, qui sont également effectués à l'aide de la tête de programmation. Lorsque l'énergie de la batterie diminue trop fortement, celle-ci doit être remplacée. Cela se fait par une petite intervention chirurgicale. La poche cutanée contenant le dispositif CRT est ouverte et le dispositif est remplacé par un nouveau. Les électrodes placées sur le cœur peuvent généralement rester en place lors de cette intervention, ce qui permet de réaliser l’opération rapidement.

Une fois le traitement de resynchronisation cardiaque commencé, vous recevrez une carte de porteur de stimulateur cardiaque. Celle-ci contient toutes les informations relatives au stimulateur cardiaque qui peuvent être importantes pour d’autres traitements médicaux. Ayez toujours cette carte sur vous et informez les autres professionnels de santé de la présence de votre dispositif CRT avant le début d’un traitement.

Le premier suivi avec la programmation précise a lieu immédiatement après l'implantation. Au bout d’environ trois mois, les réglages doivent être vérifiés à nouveau et, le cas échéant, ajustés. Si tout est en ordre, des rendez-vous de contrôle tous les six mois suffisent, voire tous les douze mois dans certaines circonstances. Les intervalles entre les rendez-vous de suivi doivent être raccourcis si

• le remplacement est prévu prochainement
• certaines fonctions spéciales doivent être ajustées ou
• les valeurs mesurées sont instables

La plupart du temps, les patients tolèrent bien la thérapie de resynchronisation cardiaque et l'opération se déroule sans problème. Chez quelques patients, des complications peuvent néanmoins survenir, par exemple des infections au niveau de la plaie ou des lésions des vaisseaux sanguins, voire de la paroi cardiaque. Certains patients trouvent le dispositif de CRT sous la peau désagréable, même après la période de convalescence. Souvent, les paroles rassurantes des médecins traitants suffisent pour les convaincre que le dispositif est discret et bien cicatrisé. Autrefois, les stimulateurs cardiaques étaient beaucoup plus volumineux que les appareils modernes d'aujourd'hui. Ils sont très plats et certains n'ont que la taille d'une pièce de 2 €. Si vous deviez néanmoins ressentir des gênes, il est fortement recommandé de consulter un médecin, de préférence les chirurgiens qui ont pratiqué l'intervention. 

Le dispositif CRT renforce le flux sanguin et la performance cardiaque. Cela permet d’améliorer considérablement les symptômes d’insuffisance cardiaque chez la plupart des patients. La capacité physique augmente, tandis que l’essoufflement, les vertiges et la fatigue excessive diminuent. De nombreux patients retrouvent ainsi une toute nouvelle qualité de vie. Parallèlement, le risque d’hospitalisation et d’urgences mettant la vie en danger diminue très nettement. Ainsi, dans de nombreux cas, la CRT améliore à la fois l’espérance de vie et la qualité de vie des patients.