Dr med. Patrick Vavken jest czołowym ortopedą i traumatologiem w klinice ADUS w Dielsdorfie, gdzie pełni funkcję ordynatora. Dzięki wszechstronnemu wykształceniu zdobytemu w Austrii, Stanach Zjednoczonych i Szwajcarii wyspecjalizował się w leczeniu dolegliwości barku i łokcia oraz w medycynie sportowej. Jego doświadczenie obejmuje zarówno zabiegi minimalnie inwazyjne, jak i zabiegi zachowujące stawy, ze szczególnym uwzględnieniem leczenia niestabilności stawów i nadmiernej ruchomości, które często występują u dzieci i młodzieży.
Dr Vavken wykazuje szczególne zainteresowanie chirurgią regeneracyjną i zachowującą stawy, zwłaszcza w leczeniu uszkodzeń chrząstki. Jego praca ma na celu zachowanie funkcjonalności stawów i trwałą poprawę jakości życia pacjentów.
Jego międzynarodowe wykształcenie oraz ścisła współpraca z wiodącymi placówkami medycznymi, w tym z Boston Children’s Hospital i Harvard Medical School, zapewniły mu wyjątkową perspektywę i dogłębną wiedzę w zakresie medycyny sportowej oraz leczenia urazów związanych z rozwojem. Wiedzę tę wykorzystuje nie tylko w leczeniu dzieci i młodzieży, ale także dorosłych pacjentów, którzy korzystają z jego doświadczenia.
Pod kierownictwem dr. Vavkensa klinika ADUS zapewnia opiekę medyczną na najwyższym poziomie, charakteryzującą się podejściem zorientowanym na pacjenta i holistyczną koncepcją leczenia. Jego zaangażowanie w ciągłe doskonalenie procesów leczenia i bezpieczeństwa pacjentów gwarantuje, że klinika nadal działa na najwyższym poziomie i zapewnia swoim pacjentom optymalną opiekę.
Redakcja Leading Medicine Guide rozmawiała z dr. Vavkenem na temat optymalnej ortopedii ambulatoryjnej.
Schorzenia ortopedyczne dotyczą układu ruchu ludzkiego ciała, w skład którego wchodzą kości, stawy, mięśnie, ścięgna i więzadła. Częste dolegliwości ortopedyczne obejmują urazy spowodowane wypadkami lub aktywnością sportową, ale także choroby zwyrodnieniowe, takie jak artroza lub osteoporoza, które mogą pojawić się w ciągu życia. Dolegliwości te często prowadzą do bólu, ograniczeń ruchowych i obniżonej jakości życia. Dzięki nowoczesnym osiągnięciom medycznym istnieje obecnie wiele opcji leczenia ambulatoryjnego, które pozwalają skutecznie i delikatnie leczyć wiele schorzeń ortopedycznych. Należą do nich zabiegi minimalnie inwazyjne, fizjoterapia, a także metody regeneracyjne, które mają na celu wspieranie naturalnego procesu gojenia organizmu i unikanie zabiegów chirurgicznych, jeśli to możliwe.
W ciągu ostatnich 10–15 lat medycyna znacznie się zmieniła, co spowodowało, że coraz więcej zabiegów można wykonywać ambulatoryjnie.
Leczenie ambulatoryjne w Szwajcarii
W Szwajcarii leczenie ambulatoryjne jest w całości pokrywane przez kasy chorych. Koszty pobytów szpitalnych dzielą między siebie ubezpieczyciele (45%) i kantony (55%). Jest więc oczywiste, że ze strony polityków istnieje duże zainteresowanie ambulatoryzacją.
„W każdym razie można stwierdzić, że większość pacjentów z zadowoleniem przyjmuje leczenie ambulatoryjne. Niechętnie spędzają czas w szpitalu, obawiając się, że mogą się tam zarazić. Leczenie ambulatoryjne jest przecież możliwe. Spędziłem sporo czasu w USA, gdzie 99,99% zabiegów wykonywano ambulatoryjnie, co było świetne również dla nas, lekarzy, ponieważ po ostatnim pacjencie dnia po prostu wracało się do domu, bez konieczności planowania długich obchodów czy spraw związanych z hospitalizacją” wyjaśnia dr Vavken, zanim przejdziemy do sedna tematu i zastanowimy się, dlaczego obecnie tak wiele zabiegów jest w ogóle możliwych w trybie ambulatoryjnym:
„Ogólnie rzecz biorąc, my, lekarze, staliśmy się znacznie lepsi. Dzięki temu możemy zastosować głębokie znieczulenie i wybudzić pacjenta w dokładnie określonym momencie, bez tego, by przez wiele dni czuł się źle z powodu ilości podanego środka znieczulającego. Mamy również znacznie lepsze zrozumienie i więcej możliwości w zakresie skutecznej terapii bólu. W terapii przeciwbólowej z użyciem cewników elastomer, elastyczny materiał przypominający gumę, może pełnić funkcję elastycznego balonu wewnątrz pompy przeciwbólowej, który równomiernie uwalnia lek do cewnika, a tym samym do organizmu pacjenta. Z czysto chirurgicznego punktu widzenia oczywiście wiele się zmieniło. Wystarczy pomyśleć, jak na przykład 15 lat temu operowano więzadło krzyżowe – wtedy rozcinano całą nogę od biodra do kostki. Dzisiaj pozostają tylko dwa małe otwory, a operacja nie trwa już czterech godzin, a jedynie 45 minut. Dzięki tym wszystkim ulepszeniom, jeśli chodzi o czas operacji, ból itp., zabieg chirurgiczny nie jest już tak traumatycznym i dramatycznym doświadczeniem, jak jeszcze 10–15 lat temu. Do tego dochodzi fakt, że każdy w końcu woli być w domu niż w szpitalu. W końcu można wyzdrowieć również na własnej kanapie, w swoim osobistym otoczeniu”.
Technologie takie jak zabiegi endoskopowe i chirurgia robotyczna umożliwiły wykonywanie operacji w sposób bardziej precyzyjny i mniej inwazyjny. Postępy te są wspierane przez ulepszone technologie znieczulenia, które umożliwiają bezpieczny i szybki powrót do zdrowia, często bez konieczności stosowania znieczulenia ogólnego. Ponadto ulepszono techniki leczenia. Nowe produkty do opatrunków, takie jak zaawansowane kleje na rany i szybko gojące się szwy, przyczyniają się do szybszego powrotu pacjentów do zdrowia. Ulepszone strategie zarządzania pacjentami umożliwiają skuteczne monitorowanie również po zabiegu, co sprawia, że wykonywanie zabiegów ambulatoryjnych jest bezpieczniejsze.
W ortopedii wiele operacji można przeprowadzić ambulatoryjnie, co jest możliwe dzięki zastosowaniu technik minimalnie inwazyjnych i postępom w opiece medycznej.
„Prawie każdą operację ortopedyczną można przeprowadzić ambulatoryjnie, ale nie automatycznie u każdego pacjenta. Jeśli na przykład młody i sprawny sportowiec potrzebuje nowego stawu biodrowego, teoretycznie możliwy jest zabieg w trybie jednodniowym. Aby przedstawić to konkretnie: pacjent przybyłby do szpitala w środę o godz. 10:00, o godz. 15:00 odbyłaby się operacja, a w czwartek o godz. 15:00 mógłby opuścić szpital. Odpowiadałoby to wówczas zasadzie 23 godzin, zgodnie z którą zabieg ten nadal byłby określany jako ambulatoryjny. „W przypadku pacjenta z nadwagą lub z problemami kardiologicznymi taka procedura nie byłaby możliwa, nawet gdyby miała to być tylko niewielka operacja łąkotki” – wyjaśnia dr Vavken.
Aby zminimalizować odsetek powikłań i ryzyko ponownej hospitalizacji po ambulatoryjnych zabiegach ortopedycznych, można zoptymalizować zarówno przedoperacyjne, jak i pooperacyjne strategie postępowania.
Przed zabiegiem kluczowe znaczenie ma dokładne planowanie przedoperacyjne. Rozpoczyna się ono od kompleksowej oceny pacjenta, podczas której dokładnie bada się historię zdrowia, istniejące schorzenia i potencjalne czynniki ryzyka. Indywidualna analiza ryzyka pomaga zidentyfikować pacjentów, w przypadku których należy rozważyć dodatkowe środki ostrożności lub alternatywne opcje leczenia. Również szczegółowe poinformowanie pacjenta o zabiegu, opiece pooperacyjnej i możliwym ryzyku przyczynia się do tego, że pacjent jest lepiej przygotowany i dokładnie przestrzega zaleceń pooperacyjnych.
„Ważne jest, aby upewnić się, że pacjent wie, co musi robić i co może robić, gdy po zabiegu ambulatoryjnym wróci do domu. Jako lekarz trzeba też wierzyć, że pacjent sobie z tym poradzi. Wymaga to wyczerpującej rozmowy przed zabiegiem. Oczywiście w ambulatorium brakuje empatii, dlatego trzeba myśleć z wyprzedzeniem. Chodzi tu również o pozornie drobne sprawy. Na przykład pacjent nie powinien przychodzić na ambulatoryjną operację kolana w obcisłych dżinsach, ponieważ po zabiegu nie będzie w stanie się w nie ponownie wsunąć. Należy upewnić się, że takie kwestie zostaną wcześniej wyjaśnione pacjentowi. Dla mnie jako chirurga, patrząc z drugiej strony, nie ma znaczenia, czy operuję ambulatoryjnie, stacjonarnie czy w trybie krótkoterminowej hospitalizacji. Ostatecznie muszę upewnić się, że wszystko wykonałem prawidłowo i zdecydować, czy naprawdę mogę wysłać pacjenta do domu. W tym przypadku to anestezjolog musi myśleć o więcej i ma większe wymagania, ponieważ jest odpowiedzialny za stabilizację pacjenta, a także musi zadbać o to, aby pacjent dobrze się obudził i aby często towarzyszące temu mdłości były pod kontrolą. Sam pacjent ma oczywiście swoje oczekiwania – w końcu opłaca składki na ubezpieczenie zdrowotne. Z drugiej strony często zdarza się, że muszę naprawdę przekonać pacjentów, aby przyjęli się na oddział, jeśli istnieją jakieś wątpliwości” – wyjaśnia dr Vavken.
W okresie pooperacyjnym istotne jest stosowanie kilku strategii.
„Zazwyczaj pierwsza kontrola po operacji, w tym usunięcie szwów, odbywa się u nas około dwóch tygodni po zabiegu. Usunięcie szwów może również wykonać lekarz rodzinny, ponieważ z medycznego punktu widzenia wystarczy, że zobaczę pacjenta ponownie dopiero po sześciu tygodniach. Do tego czasu pacjent powinien już przetrwać pierwszy okres bólu związanego z gojeniem się rany, a może nawet był już kilka razy na fizjoterapii – wtedy mam z pacjentem o wiele bardziej owocną podstawę do rozmowy. Jeśli w międzyczasie wystąpią niewielkie krwawienia z rany lub podrażnienia, pacjent może oczywiście zostać wezwany na wizytę w krótkim terminie. Przygotowujemy dla naszych pacjentów tzw. „pakiety”, aby wiedzieli, co mają robić i kiedy. W pliku PDF każdy pacjent otrzymuje w zwięzłej formie informacje, których potrzebuje. Zaczyna się to od formularza zgłoszeniowego na operację, następnie znajduje się część informacyjna, załączone jest zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia, skierowanie do kasy chorych, instrukcja dotycząca fizjoterapii oraz zalecany kodeks postępowania dla pacjenta. Dzięki temu pacjent dokładnie wie, jak na przykład postępować z plastrami lub lekami przeciwbólowymi, kiedy może brać prysznic, prowadzić samochód itp. Około 90% wszystkich pytań znajduje odpowiedź w tych pakietach. W pakiecie znajduje się również lista numerów alarmowych. Ważne jest, aby pacjent nie czuł się pozostawiony sam sobie. Często są to przecież bardzo proste i ludzkie pytania, które ma pacjent” – wyjaśnia dr Vavken.
Kluczową rolę odgrywa pooperacyjne leczenie bólu i stanów zapalnych. Skuteczna kontrola bólu, dostosowana do potrzeb pacjenta, może pomóc w przyspieszeniu powrotu do zdrowia i zmniejszeniu ryzyka powikłań. Jednak zawsze może się zdarzyć, że po operacji pacjent będzie musiał zostać przyjęty do szpitala.
Dr Vavken komentuje możliwe powikłania: „Niektórzy pacjenci, zwłaszcza starsi, mają po operacji problemy z krążeniem. Wtedy ciśnienie krwi jest zbyt wysokie lub zbyt niskie. Pacjentów z takim kryzysem ciśnieniowym oczywiście nie wysyłamy do domu. Inni pacjenci, w tym również młodsi, czasami doświadczają ataku bezdechu w reakcji na znieczulenie. Pacjenci ci muszą być następnie obserwowani przez 24 godziny i pozostają na oddziale. Kiedy wcześniej pracowałem w USA na Harvardzie (Boston), wykonywaliśmy 1000 zabiegów rocznie – spośród tych pacjentów dwóch do trzech było hospitalizowanych, wszyscy pozostali byli leczeni ambulatoryjnie i odsyłani do domu”.
Porównanie zabiegów ambulatoryjnych i szpitalnych pokazuje, że oba podejścia mają swoje zalety, ale mogą mieć różny wpływ na proces gojenia i jakość życia.
Operacje ambulatoryjne są preferowane przez Federalne Ministerstwo Zdrowia w Niemczech, a także w Szwajcarii wiele operacji odbywa się już w trybie ambulatoryjnym. „Mam jednak wrażenie, że ze strony polityków nie ma jeszcze dobrego rozwiązania w kwestii ambulatoryzacji i że problem ten jest wciąż w pewnym stopniu odsuwany na bok. Chodzi przecież również o pacjentów, którzy wymagają opieki doraźnej i są rozliczani w ramach tzw. „krótkich DRG”. W związku z tym dla szpitali nadal nie jest jasne, jak postępować z pacjentami wymagającymi opieki krótko- lub średnioterminowej. Dopóki szpital zarabia więcej na pacjentach hospitalizowanych niż na tych leczonych ambulatoryjnie, nie podejmie on żadnych działań w celu promowania ambulatoryzacji. Moim zdaniem miałoby wtedy sens oddzielenie od siebie pobytów szpitalnych i ambulatoryjnych również pod względem architektonicznym. Potrzebna jest konkretna infrastruktura ambulatoryjna. Tutaj, w Szwajcarii, mamy częściowo ogromne szpitale – a to nie jest potrzebne do leczenia ambulatoryjnego. Wszystko to musi być lepiej zorganizowane, również jeśli chodzi o sposób rozliczania. Należy również poprawić podział pacjentów, tak aby osoby wymagające niewielkich zabiegów były leczone wyłącznie ambulatoryjnie, osoby wymagające poważnych zabiegów trafiały do odpowiedniego szpitala uniwersyteckiego, a osoby wymagające zabiegów o średnim stopniu trudności pozostawały w szpitalu. W tym kontekście ważne byłyby również ośrodki specjalistyczne, ponieważ leczenie różnych stopni ciężkości chorób w jednej placówce jest wymagające. Problem polega jednak na tym, że wszyscy chcą robić wszystko, co wynika również z finansowania i zdecydowanie podważa wiarygodność w zakresie poszczególnych kompetencji”, wyjaśnia dr Vavken i dodaje:
„W naszej klinice ADUS 15–20% wszystkich zabiegów wykonuje się ambulatoryjnie. Teraz w Szwajcarii (po 15 latach dyskusji) Rada Federalna przyjęła jednolitą koncepcję finansowania zabiegów ambulatoryjnych. Szpitale są jednak niedofinansowane w zakresie opieki stacjonarnej, co prowadzi do problemów z płynnością finansową. Dzięki nowej koncepcji finansowania część zaoszczędzonych środków ma zostać zainwestowana w lepsze koncepcje opieki stacjonarnej. Leczenie ambulatoryjne zdecydowanie ma sens! Zarówno pacjenci, jak i lekarze są z tego zadowoleni. Potrzebna jest tu koncepcja długoterminowa, ponieważ nie da się obniżyć kosztów opieki zdrowotnej za jednym zamachem. Muszą istnieć centra ambulatoryjne – w innych krajach to działa bardzo dobrze!”. Tą nadzieją kończymy naszą rozmowę.
Bardzo dziękujemy, dr Vavken, za te interesujące aspekty ambulatoryzacji!
