Le Dr Patrick Vavken, médecin et professeur agrégé, est un orthopédiste et traumatologue de renom à la clinique ADUS de Dielsdorf, où il occupe le poste de médecin-chef. Fort d'une formation complète en Autriche, aux États-Unis et en Suisse, il s'est spécialisé dans le traitement des affections de l'épaule et du coude ainsi qu'en médecine du sport. Son expertise couvre aussi bien les techniques mini-invasives que les procédures de préservation articulaire, avec un accent particulier sur le traitement des instabilités articulaires et de l'hypermobilité, qui touchent souvent les enfants et les adolescents.
Le Dr Vavken se passionne tout particulièrement pour la chirurgie régénérative et de préservation articulaire, notamment dans le traitement des lésions du cartilage. Son travail vise à préserver la fonctionnalité des articulations et à améliorer durablement la qualité de vie de ses patients.
Sa formation internationale et sa collaboration étroite avec des établissements médicaux de premier plan, notamment le Boston Children’s Hospital et la Harvard Medical School, lui ont conféré une perspective unique et des connaissances approfondies en médecine du sport et dans le traitement des blessures liées à la croissance. Il met ces connaissances en pratique non seulement dans le traitement des enfants et des adolescents, mais aussi auprès de patients adultes qui bénéficient de son expertise.
Sous la direction du Dr Vavken, la clinique ADUS est synonyme de soins médicaux de premier ordre, caractérisés par une approche thérapeutique holistique et centrée sur le patient. Son engagement en faveur de l'amélioration continue des processus de traitement et de la sécurité des patients garantit que la clinique continue de fonctionner au plus haut niveau et d'offrir des soins optimaux à ses patients.
La rédaction du Leading Medicine Guide s'est entretenue avec le Dr Vavken au sujet d'une orthopédie ambulatoire optimale.
Les pathologies orthopédiques touchent l'appareil locomoteur du corps humain, qui comprend les os, les articulations, les muscles, les tendons et les ligaments. Les troubles orthopédiques courants comprennent les blessures dues à des accidents ou à la pratique sportive, mais aussi les maladies dégénératives telles que l'arthrose ou l'ostéoporose, qui peuvent apparaître au cours de la vie. Ces troubles entraînent souvent des douleurs, des limitations de la mobilité et une diminution de la qualité de vie. Grâce aux progrès de la médecine moderne, il existe aujourd'hui une multitude d'options de traitement ambulatoire qui permettent de traiter efficacement et en douceur de nombreuses pathologies orthopédiques. Parmi celles-ci figurent les interventions mini-invasives, les thérapies physiques ainsi que les méthodes régénératives, qui visent à soutenir le processus naturel de guérison du corps et à éviter, dans la mesure du possible, les interventions chirurgicales.
Au cours des 10 à 15 dernières années, la médecine a considérablement évolué, ce qui a permis de réaliser un nombre croissant d’interventions en ambulatoire.
Les traitements ambulatoires en Suisse
En Suisse, les traitements ambulatoires sont entièrement pris en charge par les caisses d’assurance maladie. Les coûts des séjours hospitaliers sont partagés entre les assurances (45 %) et les cantons (55 %). Il est donc évident que les responsables politiques portent un grand intérêt à la transition vers les soins ambulatoires.
« On peut en tout cas affirmer que la plupart des patients apprécient les traitements ambulatoires. Ils n’aiment pas passer du temps à l’hôpital, craignant d’y contracter une infection. Les traitements ambulatoires sont tout à fait possibles. J’ai passé un certain temps aux États-Unis, où 99,99 % des traitements étaient effectués en ambulatoire, ce qui était également formidable pour nous, médecins, car après le dernier patient de la journée, on rentrait simplement chez soi sans avoir à prévoir de longues visites ou de tracas liés à l’hospitalisation », explique le Dr Vavken, avant que nous n’entrions vraiment dans le vif du sujet et que nous nous penchions sur la question de savoir pourquoi tant de traitements sont désormais possibles en ambulatoire :
« Dans l’ensemble, nous, les médecins, nous nous sommes tous beaucoup améliorés. Nous pouvons ainsi pratiquer une anesthésie profonde et réveiller le patient avec une précision extrême, sans qu’il se sente mal pendant des jours à cause de la quantité d’anesthésique. Nous avons également une bien meilleure compréhension et davantage de possibilités pour un traitement efficace de la douleur. Ainsi, dans le cadre de la thérapie de la douleur par cathéter, l’élastomère, un matériau souple semblable à du caoutchouc, peut servir de ballonnet élastique à l’intérieur de la pompe à analgésiques, qui libère le médicament de manière uniforme dans le cathéter et donc dans le corps du patient. D’un point de vue purement chirurgical, bien sûr, les choses ont beaucoup changé. Il suffit de penser, par exemple, à la façon dont on opérait un ligament croisé il y a 15 ans : on incisait toute la jambe, de la hanche à la cheville. Aujourd’hui, on ne pratique plus que deux petits trous, et l’opération ne dure plus quatre heures, mais seulement 45 minutes. Grâce à toutes ces améliorations en termes de durée de l’opération, de douleur, etc., une intervention chirurgicale n’est plus une expérience aussi traumatisante et dramatique qu’il y a 10 ou 15 ans. À cela s’ajoute le fait que tout le monde préfère finalement être chez soi plutôt qu’à l’hôpital. Enfin, on peut aussi se remettre sur son propre canapé, dans son environnement familier.
Des technologies telles que les procédures endoscopiques et la chirurgie robotisée ont permis de réaliser des opérations plus précises et moins invasives. Ces progrès sont soutenus par des technologies d’anesthésie améliorées, qui permettent une récupération sûre et rapide, souvent sans qu’une anesthésie générale soit nécessaire. De plus, les techniques de cicatrisation se sont améliorées. De nouveaux produits de soins des plaies, tels que des adhésifs avancés et des sutures à cicatrisation rapide, contribuent à accélérer le rétablissement des patients. Les stratégies améliorées de prise en charge des patients permettent une surveillance efficace même après l’intervention, ce qui rend la réalisation d’interventions ambulatoires plus sûre.
En orthopédie, de nombreuses opérations peuvent être réalisées en ambulatoire, grâce à l'utilisation de techniques mini-invasives et aux progrès des soins médicaux.
« Presque toutes les opérations orthopédiques peuvent être réalisées en ambulatoire, mais pas automatiquement chez tous les patients. Si, par exemple, un jeune sportif en bonne forme physique a besoin d’une nouvelle hanche, une intervention ambulatoire en une journée est théoriquement possible. Concrètement : le patient se rendrait à l’hôpital le mercredi à 10 heures du matin, l’opération aurait lieu à 15 heures, et il pourrait quitter l’hôpital le jeudi à 15 heures. Cela correspondrait alors à la règle des 23 heures, selon laquelle cette intervention serait encore qualifiée d’ambulatoire. « Pour un patient en surpoids ou souffrant de problèmes cardiaques, une telle procédure ne serait pas possible, même s’il ne s’agissait que d’une petite opération du ménisque », précise le Dr Vavken.
Afin de minimiser le taux de complications et le risque de réadmissions après des interventions orthopédiques ambulatoires, les stratégies de prise en charge préopératoire et postopératoire peuvent être optimisées.
Avant l’intervention, une planification préopératoire minutieuse est essentielle. Elle commence par une évaluation complète du patient, au cours de laquelle les antécédents médicaux, les maladies existantes et les facteurs de risque potentiels sont examinés en détail. Une analyse individuelle des risques permet d’identifier les patients pour lesquels des précautions supplémentaires ou d’autres options thérapeutiques doivent être envisagées. Une information détaillée du patient sur l’intervention, les soins postopératoires et les risques potentiels contribue également à ce que le patient soit mieux préparé et suive scrupuleusement les consignes postopératoires.
« Il est important de s’assurer que le patient sait ce qu’il doit faire et ce qu’il peut faire une fois rentré chez lui après une opération ambulatoire. Et en tant que médecin, il faut aussi lui faire confiance. Cela nécessite une information complète avant l’intervention. Ce qui manque bien sûr à la fin en ambulatoire, c’est l’empathie ; il faut donc anticiper cela. Et cela concerne aussi des détails apparemment insignifiants. Par exemple, le patient ne devrait pas se présenter à une opération ambulatoire du genou en portant un jean serré, car il ne pourrait pas le remettre après l’intervention. Il faut s’assurer que ces choses-là soient expliquées au patient au préalable. Pour moi, en tant que chirurgien, pour parler de l’autre côté, peu importe que j’opère en ambulatoire, en hospitalisation ou en hospitalisation de courte durée. Au final, je dois m’assurer d’avoir tout fait correctement et décider si je peux vraiment renvoyer le patient chez lui. C'est en effet l'anesthésiste qui doit penser à davantage de choses et qui est davantage sollicité, car il est responsable de la stabilisation du patient et doit également veiller à ce que celui-ci se réveille bien et que les nausées qui accompagnent souvent l'intervention soient maîtrisées. Le patient lui-même a bien sûr aussi des attentes – après tout, il paie ses cotisations d’assurance maladie. À l’inverse, il m’arrive souvent de devoir vraiment convaincre les patients de se faire hospitaliser s’il subsiste des incertitudes », explique le Dr Vavken.
Plusieurs stratégies sont importantes en postopératoire.
« Chez nous, le premier contrôle postopératoire, qui sert également à retirer les fils, a généralement lieu environ deux semaines après l’opération. Le retrait des fils peut également être effectué par le médecin traitant, car d’un point de vue médical, il est tout à fait suffisant que je ne revoie le patient qu’au bout de six semaines. En effet, d’ici là, le patient devrait avoir surmonté la phase initiale de douleur liée à la cicatrisation et aura peut-être même déjà suivi quelques séances de kinésithérapie – je dispose alors d’une base de discussion bien plus fructueuse avec le patient. Si de petits saignements ou des irritations devaient survenir entre-temps, le patient peut bien sûr être convoqué à court terme. Nous constituons pour nos patients des « dossiers » afin qu’ils sachent comment, quoi et quand faire. Dans un fichier PDF, chaque patient reçoit de manière concise les informations dont il a besoin. Cela commence par le formulaire d’inscription à l’opération, suivi d’une partie consacrée à l’information, d’un certificat médical attestant de l’état de santé, de l’ordonnance pour la caisse d’assurance maladie, d’un guide pour la kinésithérapie ainsi que d’un code de conduite recommandé pour le patient. Le patient sait ainsi exactement comment utiliser les pansements ou les analgésiques, par exemple, quand il peut se doucher, conduire, etc. Environ 90 % de toutes les questions trouvent une réponse dans ces dossiers. Une liste des numéros d'urgence est également incluse dans le dossier. « Il est important que le patient ne se sente pas livré à lui-même. Souvent, les questions que se posent les patients sont tout à fait simples et d'ordre humain », explique le Dr Vavken.
La prise en charge postopératoire de la douleur et de l’inflammation joue un rôle central. Un contrôle efficace de la douleur, adapté aux besoins du patient, peut contribuer à faciliter la convalescence et à réduire le risque de complications. Il peut toutefois arriver qu’un patient doive finalement être hospitalisé après une opération.
Au sujet des complications possibles, le Dr Vavken commente : « Certains patients, en particulier les plus âgés, présentent des problèmes circulatoires après l’opération. Leur tension artérielle est alors trop élevée ou trop basse. Nous ne renvoyons bien sûr pas chez eux les patients qui souffrent d’une telle crise hypertensive. D'autres patients, y compris les plus jeunes, souffrent parfois d'un épisode d'apnée en réaction à l'anesthésie. Ces patients doivent alors être surveillés pendant 24 heures et restent en service. Lorsque je travaillais auparavant aux États-Unis, à Harvard (Boston), nous pratiquions 1 000 interventions par an – parmi ces patients, deux à trois étaient hospitalisés, tous les autres étaient traités en ambulatoire et renvoyés chez eux ».
La comparaison entre les interventions ambulatoires et hospitalières montre que les deux approches présentent des avantages, mais peuvent avoir des répercussions différentes sur le processus de guérison et la qualité de vie.
Les opérations ambulatoires sont encouragées par le ministère fédéral de la Santé en Allemagne, et en Suisse aussi, de nombreuses opérations sont déjà réalisées en ambulatoire. « J’ai toutefois l’impression qu’il n’existe pas encore de bonne solution politique pour la transition vers les soins ambulatoires et que la gestion de cette problématique est encore quelque peu repoussée. Il s’agit aussi des patients qui reçoivent des soins aigus et dont la prise en charge est facturée via les « DRG courts ». Pour les hôpitaux, la question de savoir comment gérer les patients pris en charge à court ou moyen terme reste donc floue. Tant qu’un hôpital gagnera plus d’argent avec les patients hospitalisés qu’avec ceux traités en ambulatoire, il ne fera rien pour encourager le passage à l’ambulatoire. À mon avis, il serait alors tout à fait judicieux de séparer physiquement les séjours hospitaliers et ambulatoires. Il faut une infrastructure ambulatoire concrète. Ici, en Suisse, nous avons parfois des hôpitaux gigantesques – ce n’est pas nécessaire pour les traitements ambulatoires. Tout cela doit être mieux organisé, y compris en ce qui concerne le mode de facturation. La répartition des patients devrait également être améliorée, de sorte que ceux qui subissent des interventions légères ne soient traités qu’en ambulatoire, que ceux qui subissent des interventions lourdes soient orientés vers un hôpital universitaire approprié et que ceux qui subissent des interventions modérées restent tout à fait normalement à l’hôpital. À cet égard, des centres spécialisés seraient également importants, car la gestion d’un mélange de pathologies de différents degrés de gravité au sein d’un même établissement est exigeante. « Un problème réside toutefois dans le fait que tout le monde veut tout faire, ce qui est également lié au financement et remet tout à fait en question la crédibilité des compétences respectives », précise le Dr Vavken, avant d’ajouter :
« Chez nous, à la clinique ADUS, 15 à 20 % de toutes les interventions sont réalisées en ambulatoire. En Suisse, après 15 ans de discussions, le Conseil fédéral vient d’adopter un concept de financement uniforme pour les interventions ambulatoires. Les hôpitaux sont toutefois sous-financés en matière d’hospitalisation, ce qui entraîne un problème de liquidités. Le nouveau concept de financement prévoit qu’une partie des économies réalisées soit investie dans de meilleurs concepts d’hospitalisation. Les soins ambulatoires ont définitivement du sens ! Les patients comme les médecins y sont favorables. Il faut ici un concept durable, car on ne peut pas réduire les coûts de santé d’un seul coup. Il doit y avoir des centres ambulatoires – cela fonctionne très bien dans d’autres pays ! ». C’est sur ce souhait que nous concluons notre entretien.
Merci beaucoup, Dr Vavken, pour ces aspects intéressants de la transition vers les soins ambulatoires !
