Dr. med. Sylvia Weiner’in diyabet cerrahisi konulu uzman röportajı

Dr. med. Sylvia Weiner, obezite ve metabolik cerrahi alanında bir uzmandır. Neredeyse yirmi yıllık deneyimi ile obezite ve bunun sonuçlarının tedavisinde önde gelen bir uzman olarak kendini kanıtlamış olan Dr. Weiner, Ekim 2022'den bu yana Sana Klinikum Offenbach'ta Obezite Cerrahisi ve Metabolik Cerrahi Kliniği'nin başhekimliğini yürütmektedir. Dr. Weiner, Frankfurt-Rhein-Main metropol bölgesinde obezitenin tedavisi ve üstesinden gelinmesine tamamen adanmış yenilikçi bir kurum olan Obesity Academy’nin de arkasındaki itici güçtür. Dr. med. Anne Freund ile birlikte, burada hastalara kilo verme ve yaşam kalitelerini iyileştirme konusunda bütünsel destek sunan benzersiz, disiplinlerarası bir program sunmaktadır.

Dr. Weiner, tıp eğitimini Würzburg Üniversitesi’nde tamamlamış ve uzmanlık eğitimini New York City’deki Mount Sinai Hastanesi ile Gießen’deki Justus-Liebig Üniversitesi gibi saygın kurumlarda almıştır. Sachsenhausen Hastanesi ve Alman Bariatrik Merkezi’nde bölüm başkanı olarak edindiği sağlam eğitim ve uzun yıllara dayanan deneyimi ile Frankfurt am Main’daki Nordwest Hastanesi’nde bariatrik ve metabolik cerrahi bölüm başkanı olarak görev yapması, ona sadece kapsamlı bir uzmanlık kazandırmakla kalmamış, aynı zamanda tıp camiasında öncü bir rol üstlenmesini de sağlamıştır.

100’den fazla bilimsel yayınıyla, obezite ve metabolik cerrahinin gelişimine aktif olarak katkıda bulunmaktadır. Geniş tedavi yelpazesi, hem konservatif hem de cerrahi tedavi yaklaşımlarını kapsamaktadır. Dr. Weiner, her hastaya bireysel bakım sunmaya özel önem vermekte ve kalıcı bir kilo kaybı sağlamak için beslenme danışmanlığı, egzersiz terapisi, ilaç tedavisi ve davranış terapisini bir arada kullanmaktadır.

Dr. Weiner, disiplinlerarası bir yaklaşım benimsemekte ve her hasta için kişiye özel bir tedavi planı geliştirmek amacıyla doktorlar, beslenme danışmanları, fizyoterapistler ve psikologlarla yakın işbirliği içinde çalışmaktadır. Ayrıca, Obesity Academy, tıp camiası genelinde obezite tedavisini daha da iyileştirmek amacıyla uzmanlara yönelik kapsamlı eğitimler ve atölye çalışmaları sunmaktadır. Dr. Weiner’in araştırma ve yeni tedavi yöntemlerinin geliştirilmesine olan bağlılığı özellikle vurgulanmalıdır.

Leading Medicine Guide editörleri, diyabet cerrahisi konusunda Dr. Weiner ile görüşerek, diyabet hastaları için ne yazık ki hâlâ yeterince bilinmeyen bu seçenek hakkında daha fazla bilgi edindi

Diyabet cerrahisi, özellikle yoğun ilaç tedavisine rağmen kan şekeri düzeylerini yeterince kontrol altına alamayan Tip 2 diyabet hastalarında, diabetes mellitusun tedavisine yönelik cerrahi müdahalelerle ilgilenen, hızla gelişen bir tıp uzmanlık alanıdır. Özellikle mide baypası ve tüp mide ameliyatları gibi bariatrik müdahaleleri içeren cerrahi yöntemler, diyabetle ilişkili metabolik bozuklukları kalıcı olarak iyileştirmek, hatta bazı durumlarda hastalığı gerilettirmek için umut verici tedavi seçenekleri olarak kendini kanıtlamıştır. Tıbbın bu alanı, sadece vücut ağırlığını azaltmayı değil, aynı zamanda insülin duyarlılığını artırmayı, insülin üretimini normalleştirmeyi ve kardiyovasküler hastalıklar, böbrek yetmezliği veya körlük gibi sekonder hastalıkların riskini azaltmayı amaçlamaktadır. Dünya çapında diyabet hastalarının sayısının artmasıyla birlikte, diyabet cerrahisi bu karmaşık hastalık tablosunun tedavisinde önemli bir seçenek olarak giderek daha fazla önem kazanmaktadır.

Almanya’da şu anda yaklaşık 11 milyon diyabet hastası yaşamaktadır; bunların arasında, tüm vakaların yüzde 95’ini oluşturan yaklaşık 8,7 milyonu tip 2 diyabet tanısı almış, 372.000’i ise tip 1 diyabet hastasıdır. (Kaynak: Dt. Diabetes Hilfe, https://www.diabetesde.org/ueber_diabetes/was_ist_diabetes_/diabetes_in_zahlen)

Ayrıca, iki milyon kişinin teşhis edilmemiş diyabet hastası olduğu tahmin edilmektedir. Her yıl yarım milyondan fazla yeni vaka ortaya çıkmaktadır; bu da günde yaklaşık 1.600 vakaya denk gelmektedir. Tip 2 diyabet tanısı konulanların ortalama yaşı erkeklerde 61, kadınlarda ise 63'tür; ancak hastaların çoğu, hastalığın farkında olmadan sekiz yıl boyunca yaşamaktadır. Yaklaşık 340.000 yetişkin ile 18 yaşın altındaki 32.000 çocuk ve genç, Tip 1 diyabet hastasıdır. Her yıl çocuk ve gençlerde yaklaşık 3.100, yetişkinlerde ise yaklaşık 4.150 yeni vaka görülmektedir. Tip 1 diyabet vakalarının sayısı her yıl yüzde üç ila beş oranında artmaktadır. Tahminlere göre, 2040 yılına kadar Almanya’daki toplam diyabet vakası sayısı yaklaşık 12,3 milyona yükselecektir.

“Diyabet, obezite hastalığının bir parçasıdır. Elbette, çeşitli gıdalardaki şeker içeriği de endüstriyel olarak işlenmiş gıdalardaki veya light ürünlerdeki katkı maddeleri gibi, diyabet vakalarındaki önemli artışa katkıda bulunmaktadır. Bunlar bağırsak mikrobiyomumuz ve metabolizmamız üzerinde önemli bir etkiye sahiptir, çünkü sinyal zincirlerinin işleyişinde ciddi değişiklikler meydana gelir. Vücut, zor sindirilebilen maddelerin geldiğini algıladığı için alarm durumuna geçer. Enerji tasarrufu yapmaya çalışır ve metabolizmayı yavaşlatır. Bu durum, yağ dokusunda daha fazla şekerin depolanmasına ve karaciğerin – bu belirsiz saldırıya karşı kendini savunmak amacıyla – ek şeker üretmesine yol açar. Bu süreç yıllar boyunca devam eder ve sadece ara sıra light ürünlerin veya şekerin tüketilmesinden kaynaklanmaz. Vücut, kendisine düzenli olarak verilen maddelere uzun vadede tepki verir – ve ne yazık ki bu maddeler çoğu zaman pek de yararlı değildir. Burada mesele sadece şeker tüketimi değil, metabolizmayı kalıcı olarak değiştiren her şeydir. Dr. Weiner, “Metabolizma nihayetinde her zaman bizi açlıktan ölmekten korumaya çalışır” diyerek bunu açıklıyor ve diyabet hastalığına karşı dirençle ilgili bir özelliği daha ekliyor:

“Örneğin, doğal doğum ve emzirme, hem anne hem de çocuk için yaşamın başlangıcından itibaren diyabet riskini azaltabilir. Çünkü doğal doğum sırasında bebek, annenin vajinal florasıyla temas eder ve bu da sağlıklı bir mikrobiyomun gelişimini destekler. Bu mikrobiyom, metabolizmada önemli bir rol oynar ve uzun vadede Tip 2 diyabetten korur. Emzirme ayrıca çocuğun bağırsak florasını destekler, önemli besinler ve hormonlar sağlar ve aşırı kilo ile diyabet riskini azaltır. Emzirme, annenin kan şekeri seviyesini dengelemesine, kilo vermesine ve insülin duyarlılığını artırmasına yardımcı olur; bu da diyabet riskini azaltır.”

Tip 2 diyabetin cerrahi tedavisi, son yıllarda, özellikle diyet ve ilaç gibi konservatif tedavilerin yeterince başarılı olmadığı obez hastalarda umut verici bir tedavi seçeneği olarak kabul görmüştür. 

En sık uygulanan yöntemler arasında, kan şekeri kontrolünde önemli bir iyileşme sağlayabilen mide baypası ve tüp mide ameliyatı yer almaktadır. “Mide baypası, verimli ve kanıtlanmış bir yöntem olarak kabul edilmektedir ve ameliyat sırasında ince bağırsağın ilk kısmının baypas edilmesi nedeniyle uluslararası kılavuzlarda da cerrahi tedavi olarak önerilmektedir. Bu bölgede, pankreasa olumlu etki eden belirli sinyal maddelerinin üretildiğini biliyoruz. Prensip olarak, kilo kaybına yol açan tüm yöntemler olumlu olarak değerlendirilmelidir. Çünkü kilo kaybı, vücuttaki yağ oranının azalması ve dolayısıyla insülin direncinde ikincil bir iyileşme yoluyla dolaylı bir olumlu etki yaratır,” diye açıklıyor Dr. Weiner.

Bypass ameliyatında mide ikiye bölünür: yeni, oldukça küçültülmüş bir mide olarak işlev gören küçük bir mide kesesi ve sindirim sürecinden büyük ölçüde dışlanan midenin geri kalan, daha büyük kısmı. İnce bağırsak, gıdanın geçişi sırasında ince bağırsağın ilk kısmı (duodenum) ve orta kısmının bir bölümü atlanacak şekilde yeniden yönlendirilir. Bu sayede besinlerin ve kalorilerin emilebileceği yüzey alanı azalır (malabsorbsiyon). Bu baypas etkisi, birçok olumlu sonuca yol açar: Birincisi, midenin küçültülmesi sayesinde alınabilecek gıda miktarı önemli ölçüde azalır. İkincisi, ince bağırsağın ilk bölümünün baypas edilmesi belirli hormonal etkilere yol açar. Araştırmalar, bunun sonucunda GLP-1 (Glukagon Benzeri Peptid-1) gibi hormonların salınımının arttığını göstermektedir. Bu hormonlar açlık hissini ve insülin etkisini düzenler; böylece sadece kilo kaybına katkıda bulunmakla kalmaz, aynı zamanda Tip 2 diyabeti kalıcı olarak iyileştirebilir veya hatta remisyona sokabilir. İnce bağırsağın ilk bölümünün devre dışı bırakılması bu nedenle merkezi bir rol oynar; zira bu bölüm normalde kalori ve besin maddelerinin, özellikle de yağ ve karbonhidratların emilimi için belirleyicidir. 

---

Cerrahi müdahaleye alternatif olarak GP1 analogu tedavisi bulunmaktadır.

Bu tedavi, GLP-1 (Glukagon Benzeri Peptid-1) hormonunu taklit eden ilaçları kullanır. Bu hormon, yemek yedikten sonra bağırsakta salınır ve kan şekerini ve açlık hissini düzenler. GLP-1 analogları, özellikle Tip 2 diyabetin tedavisinde ve bazı durumlarda kilo kaybı için kullanılır. Bu ilaçlar, kan şekeri yüksek olduğunda insülin salınımını teşvik ederken, aynı zamanda kan şekerini yükselten bir hormon olan glukagonun salınımını azaltarak etki eder. Böylece kan şekeri dengede kalır. Ayrıca mide boşalmasını geciktirerek tokluk hissinin daha uzun sürmesini sağlarlar ve iştahı azaltmak için doğrudan beyne etki ederler. Bu ilaçlar genellikle enjeksiyon yoluyla, çoğu zaman günde bir kez veya haftada bir kez uygulanır ve hem kan şekeri kontrolü hem de kilo kaybı açısından etkili ve güvenli bir tedavi yöntemi olarak kanıtlanmıştır. Mide bulantısı gibi yan etkiler tedavinin başlangıcında daha sık görülür, ancak zamanla genellikle azalır.

“Ancak GP1 analogu tedavisi, sadece uygulandığı sürece etkilidir!” diye vurguluyor Dr. Weiner.

---

Tüp mide ameliyatı, midenin büyük bir kısmının çıkarılmasıyla geriye sadece tüp şeklinde bir kısım kalmasını sağlayan, biraz daha az karmaşık bir yöntemdir. Bu ameliyat, gıda alımını önemli ölçüde azaltır ve aynı zamanda “açlık hormonu” olarak bilinen ghrelin üretimini de düşürür. Daha az ghrelin, hastanın daha az açlık hissetmesi anlamına gelir ve bu da kendiliğinden kilo kaybına yol açar. Bu mekanik etkinin yanı sıra, bu yöntem insülin duyarlılığı ve kan şekeri seviyesi üzerinde de olumlu etkilere sahiptir. 

“Bir tedavi yöntemine karar verme konusunda her zaman birincil tıbbi öneri vardır. Ancak nihayetinde, bu alanda hâlâ elektif cerrahi kapsamında hareket ettiğimiz için, ameliyat olup olmayacağına hasta kendisi karar verir. Ne yazık ki, böyle bir müdahalenin ardından diyabetin artık saptanamaz hale gelmesine ve insülin tedavisinin yaklaşık 5 ila 15 yıl süreyle askıya alınabilmesine rağmen, hastanın ve/veya aile hekiminin ameliyat konusunda ikna edilememesi sıkça karşılaşılan bir durumdur. Dr. Weiner, “Hastalar ayrıca uzun vadeli hayatta kalma açısından da fayda görürler; çünkü diyabetik hastalığın ilerlemesinin geciktirilmesi sayesinde uzun vadeli hasarların daha sonra ortaya çıkması önemli ölçüde önlenebilir” diye açıklıyor.

İnsülin kullanımı konusunda ise, başarılı bir diyabet ameliyatının ardından hastaların insülin tedavisinde belirgin bir azalma ya da hatta anında ve tamamen kesilme yaşadığı sıklıkla görülür. 

“Hastanın diyabet süresinin ne kadar kısa olursa, ameliyatın etkisi o kadar güçlü olur. Dolayısıyla, 20 yıl veya daha uzun süredir insülin enjeksiyonu yapan hastalar, bu kadar güçlü etkiler beklememelidir. Ancak ameliyattan önce 200–300 ünite insülinle tedavi edilmesi gereken ve ameliyattan hemen sonra insüline artık ihtiyaç duymayan hastalar da vardır – bu durum genellikle uzun yıllar boyunca devam eder. Kilo kaybı zamanla gerçekleşir ve hasta ilk altı ayda fazla kilolarının yaklaşık %80’ini kaybeder,” diyor Dr. Weiner ve neden daha fazla hastanın diyabet cerrahisinden yararlanmadığını şöyle açıklıyor:

“Bu tedavi yöntemi aslında o kadar da yeni değil. Neredeyse on yıldır diyabet uzman derneklerinin uluslararası kılavuzlarında yer alıyor. Ancak bu bilgi, muayenehanelerinde çalışan hekimler arasında yeterince yaygın değil. Ne yazık ki ameliyatın faydaları hastalara sadece münferit olarak ulaşıyor; bu nedenle henüz büyük bir hasta akını yaşanmadı. Bu konuda acilen bilgilendirme yapılması gerekiyor, çünkü sonuçta bu vakalarda ameliyat, özellikle kalp krizi veya felç gibi ikincil kardiyovasküler hastalıklar açısından, sürekli insülin kullanımından çok daha az risklidir. Bu ‘ikincil sorunlar’ genellikle ancak 20 yıllık insülin kullanımından sonra ortaya çıkar. Hastalar, şüphe durumunda yaşam sürelerinden kaybedeceklerinin çoğu zaman farkında değildir.”

Yaşam tarzı değişiklikleri ve ameliyat sonrası takip, Tip 2 diyabet tedavisine yönelik cerrahi müdahalelerin uzun vadeli başarısında belirleyici bir rol oynar. 

“Uzun vadeli başarı için önemli olan, klasik baypas ameliyatı ile oniki parmak bağırsağının devre dışı bırakılmasıdır; bu da yaklaşık 15 yıl boyunca insülin tedavisine ihtiyaç duyulmamasını sağlar. Ancak, bazı durumlarda diyabetin geri dönebileceği de hesaba katılmalıdır. Ameliyat sonrası, hastanın yeni beslenme ve yaşam alışkanlıklarına alışması gerektiğinden, yaklaşık bir ila üç ay süren ve beslenme düzeninin yeniden oluşturulduğu bir geçiş dönemi vardır. “Temel olarak, küçültülmüş mide artık yeterli miktarda vitamin ememediği için hastaların ömür boyu ek multivitamin alması gerekir. Uzun vadeli kan şekeri kontrolü de tavsiye edilir,” diye açıklıyor Dr. Weiner.

Özellikle ameliyattan sonraki ilk aylarda devam eden kilo kaybı, insülin duyarlılığının ve kan şekeri düzenlemesinin iyileşmesine önemli ölçüde katkıda bulunur. Bu nedenle hastalar, kaloriye daha dikkat ederek, dengeli beslenerek ve gerekirse beslenme uzmanı veya diyetisyenlerden yardım alarak beslenme alışkanlıklarını uzun vadede değiştirmelidir. Egzersiz, kan şekeri kontrolü üzerinde olumlu etkisi olan yaşam tarzının bir diğer önemli bileşenidir. Düzenli fiziksel aktivite, insülin duyarlılığını artırır, metabolizmayı iyileştirir ve fazla kiloların verilmesine veya kilonun sabit tutulmasına yardımcı olur. 

---

Diyabet cerrahisi, hastalık bu şekilde tanındığı sürece tüm sağlık sigortası kapsamındaki hastalar için erişilebilirdir ve sağlık sigortalarının “standart hizmetler” arasında yer alır.

---

Obesity Academy ile insülin bağımlılığından kurtulun

Tip 2 diyabet için yapılan cerrahi müdahaleler, uzun vadede önemli ekonomik faydalar sağlar. Kan şekeri kontrolünün iyileştirilmesi ve olası remisyon sayesinde pahalı diyabet ilaçlarına ve insüline olan ihtiyaç azalır. Ayrıca, kardiyovasküler hastalıklar veya böbrek yetmezliği gibi komplikasyonlar da azalır; bu da sağlık maliyetlerini ve iş gücü kayıplarını düşürür. İlaç ve tedavi maliyetlerinde sağlanan tasarruflar, genellikle ameliyata yapılan ilk yatırımı aşar; bu da bu tedaviyi maliyet açısından verimli hale getirir.

“Hastalarımızın yaklaşık %30’u diyabet cerrahisi geçiren hastalardır; bunlar çoğunlukla 40 yaş civarındadır, ancak kesin bir yaş sınırı yoktur. Örneğin, kısa süre önce 76 yaşındaki bir hastamız vardı; artık sürekli insülin kullanmak ve değerlerini izlemek zorunda kalmadığı için, sadece günlük yaşam kalitesindeki iyileşme sayesinde de bu tedaviden fayda gördü. Bu, yaşlandıkça daha da zorlaşır. Yaşam süresi açısından da yaşlı hastalar fayda görür, çünkü sürekli insülin kullanımı diyalize girme riskini artırır,” diye açıklıyor Dr. Weiner, görüşmenin sonunda.