Nistagmus: Belirti olarak göz titremesi – Göz hareket bozukluklarının tedavisi

Nistagmus, oftalmolojide en sık görülen klinik tablolardan biridir. 

Tıpta nistagmus, her iki gözün de bir hedefe sabit bir şekilde odaklanamadığı ritmik bir göz hareketi olarak tanımlanır. Bu istemsiz göz hareketleri, bakışın tekrar tekrar kaymasına neden olur. Tipik olarak, gözler yavaşça bir yöne kayar ve ardından hızla geri döner.

Halk dilinde buna genellikle “göz titremesi” denir. Nistagmus, göz hareket bozuklukları arasında yer alır ve gözün sabit bakışını, göz bebeğinin konumunu ve görme keskinliğini etkileyebilir.

Bu durumda gözler rastgele değil, tipik bir düzen içinde hareket eder. Nistagmusun çeşitli türleri vardır. Yatay nistagmus özellikle yaygındır; dikey veya rotasyonel türler ise daha nadir görülür.

Nistagmus türleri arasında sarsıntı tipi ve sarkaç tipi nistagmus yer alır.

Tıbbi açıdan ayrıca, doğuştan gelen nistagmus türleri ile yaşam boyunca edinilen türler arasında ayrım yapılır.

Doğuştan nistagmus (kongenital nistagmus olarak da bilinir) genellikle ilk yaşam yılında başlar. Bu bağlamda infantil nistagmus terimi de kullanılır. Bunun yanı sıra, daha sonra ortaya çıkan türler de vardır. Örneğin, edinilmiş nistagmus gibi. Bir başka nistagmus türü ise, diğerlerinin yanı sıra şaşılık (strabismus) ile ilişkili olarak ortaya çıkabilen latent nistagmus veya manifest-latent nistagmustur.

Buna ek olarak, doktorlar fizyolojik nistagmus ile patolojik nistagmus arasında ayrım yaparlar; örneğin optokinetik nistagmus gibi. Patolojik türlerde ise, nistagmus altta yatan bir hastalığa işaret edebilir.

Optokinetik Nistagmus

Nistagmusun çeşitli nedenleri olabilir. Nistagmusun nedeni görme sistemi, denge organı veya beyin ile ilgili olabilir. Buna bağlı olarak, farklı nedenler nistagmusa yol açabilir veya nistagmusa neden olabilir.

Erken yaşta başlayan türler genellikle gelişimsel veya genetik nedenlere sahiptir. Örneğin, konjenital nistagmus albinizm ile ilişkili olabilir. Erken dönem görme bozuklukları da bazen konjenital nistagmusun ortaya çıkmasına katkıda bulunur.

Çoğu durumda nistagmus, bebeklik veya küçük çocukluk döneminde zaten fark edilir. Nistagmus daha geç ortaya çıkarsa, her zaman bir nörolojik hastalık olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Beyin sapı ve serebellumdaki değişiklikler özellikle önemlidir, çünkü bu yapılar temel göz hareketlerini kontrol eder. Bu nedenle beyin sapı veya serebellumdaki bir hasar, patolojik nistagmusun ortaya çıkmasına neden olabilir. Diğer merkezi değişiklikler de bu konuda rol oynar. Bu bağlamda, merkezi göz hareket bozukluklarından da söz edilir.

Bir diğer önemli grup ise denge organındaki bozukluklardır. İç kulaktan gelen sinyallerin hatalı bir şekilde işlenmesi durumunda, vestibüler kaynaklı bir bulgu nistagmusa yol açabilir. Vestibüler nistagmusta sıklıkla baş dönmesi de eşlik eder. Bu tür süreçler, vestibüler organda periferik olarak veya merkezi olarak ortaya çıkabilir. Özellikle bu ayrım, tanı açısından önemlidir. Ayrıca iltihaplı hastalıklar, dolaşım bozuklukları, ilaçlar veya zehirlenmeler de nistagmusu tetikleyebilir. Multipl skleroz da bilinen bir nedendir. Sonuç olarak, nistagmus çok çeşitli nörolojik veya oftalmolojik nedenlere bağlı olabilir.

Nistagmusta en belirgin belirti, gözle görülebilen veya subjektif olarak algılanan göz titremesidir. Hastalar genellikle görüntülerin titrediğini veya sabit görünmediğini belirtir. Göz hareketleri kontrolsüz bir şekilde gerçekleşir. Bu sırada gözler ritmik bir şekilde tekrarlayan bir dizide hareket eder ve bu da bir noktaya odaklanmayı zorlaştırır.

Şikayetlerin şiddeti, nedenine ve türüne bağlıdır. Bazı hastalarda özellikle görme keskinliği azalırken, diğerleri gözün nesneleri daha zor sabitleyebildiğini veya görüntünün sabit kalmadığını fark eder. Özellikle bakış yönüne bağlı nistagmus durumunda, hastalar genellikle titremeyi azaltan uygun bir baş ve bakış pozisyonu ararlar.

Nistagmusun ek şikayetlerle birlikte görülmesi nadir değildir. Diğer belirtiler arasında yürürken dengesizlik, mide bulantısı veya yön bulmada zorluk sayılabilir. Nistagmus vestibüler veya nörolojik nedenlere bağlıysa, denge ve koordinasyonu etkileyebilir. Nistagmus hastaları için bu durum günlük yaşamı önemli ölçüde zorlaştırabilir.

Nistagmus ortaya çıktığında, dikkatli bir tıbbi değerlendirme yapılmalıdır. İlk olarak, doktor ayrıntılı bir öykü alır. Bu süreçte nistagmusun ne zamandan beri mevcut olduğu, doğuştan mı yoksa sonradan mı ortaya çıktığı, ailede benzer vakalar olup olmadığı ve eşlik eden hastalıkların olup olmadığı belirlenir. Titreme hangi bakış yönünde arttığı sorusu da önemlidir. Muayene sırasında bulgular ilk olarak klinik olarak değerlendirilir.

Göz doktoru veya nörolog, göz hareketini, sallanma yönünü, sıklığını ve nistagmusun ortaya çıktığı koşulları gözlemler. Böylelikle, sorunun daha çok periferik mi yoksa merkezi bir nedene mi bağlı olduğu genellikle önceden tahmin edilebilir.

Frenzel gözlüğü ile yapılan muayene kendini kanıtlamıştır; bu gözlük, gözleri optik olarak büyütür ve aynı zamanda net odaklanmayı zorlaştırır, böylece nistagmus daha iyi gözlemlenebilir. Bunun yanı sıra, elektronistagmografi ile göz hareketleri objektif olarak kaydedilebilir. Bu yöntemler, göz titremesinin daha kesin bir şekilde sınıflandırılmasına yardımcı olur.

Merkezi bir neden şüphesi varsa, daha ileri nörolojik muayeneler ve görüntüleme yöntemleri uygulanır. Özellikle beyin sapı ve serebellumun etkilenmesine dair bulgular söz konusu olduğunda, hızlı bir teşhis önemlidir. Alman Tıp Dergisi gibi uzman kaynaklar da, değerlendirmenin her zaman genel klinik bağlamda yapılması gerektiğini vurgulamaktadır. Dolayısıyla bulgular, hem klinik hem de nedensel açıdan değerlendirilmelidir.

Her tıbbi alanda olduğu gibi, hekimin teşhisi belirleyicidir. Nistagmus tedavisi, göz titremesinin spesifik türüne, şiddetine, nedenine ve mevcut telafi yöntemlerine göre belirlenir.

Örneğin hasta, baş pozisyonunu değiştirerek göz titremesini telafi edebilir ve hafifletebilir. Tedavinin amacı öncelikle hastanın görme keskinliğini iyileştirmektir. Bunun için çok sayıda tedavi yöntemi mevcuttur.

• Nistagmusun İlaçla Tedavisi

İlaçla tedavide doktorlar genellikle memantin veya gabapentin reçete eder.

Doktorlar, Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri’nde genellikle demans hastalıklarını tedavi etmek için memantin kullanır.

Bu ilaç, Parkinson tedavisinde de kullanılmaktadır. Memantinin yan etkileri arasında baş ağrısı, mide bulantısı, baş dönmesi, yorgunluk, kusma ve zihin bulanıklığı yer alır.

Doktorlar, periferik sinir sistemi ağrılarını veya epilepsiyi tedavi etmek için gabapentin kullanır. Ciddi istenmeyen yan etkilere yol açabileceğinden, hastanın alkol veya morfin tüketmemesi önemlidir.

Nistagmusun ilaçla tedavisi konusunda uzmanların görüşleri oldukça tartışmalıdır. Bazı araştırmacılar ve doktorlar, göz titremesinin tedavisinde bu ilaçların etkinliğinden şüphe duymaktadır.

Buna karşılık, bazı türlerde uygulanan cerrahi tedavi çok daha yaygındır.

• Nistagmus ameliyatında izlenen prosedür

Hastaların yaklaşık %50’sinde doktorlar, cerrahi müdahalelerle doğuştan nistagmusu azaltabilir. Uzmanlar, özel ön muayenelerle uygun ameliyat yöntemini belirler.

Hastanın belirli bir baş pozisyonunda göz titremesinin azalıp azalmadığı ve zorla alınan bir baş pozisyonu olup olmadığı belirlenmelidir.

Ayrıca doktorlar, hastanın yakın veya uzak nesneleri daha iyi ayırt edip edemediğini de belirlemelidir. Bu bilgilere dayanarak uzman doktor, iki yaygın ameliyat yöntemi arasından seçim yapabilir.

• Göz titremesinin azaltılması

Bir yöntem, nistagmusun şiddetini azaltmaya dayanır. Bu, örneğin bir veya birkaç göz kası ameliyatı ya da botulinum toksini (Botox) enjeksiyonu yoluyla gerçekleştirilebilir. Botulinum toksini, 1980'li yıllardan beri tıpta kullanılan, çok güçlü etkiye sahip bir sinir zehiridir. Botox, estetik cerrahide kırışıklıkların azaltılması için kullanılmasının yanı sıra, göz kası ameliyatlarına alternatif olarak da yardımcı olabilir.

Ancak botulinum toksini ile tedavi, iki temel dezavantajı da beraberinde getirir:

• Birincisi, sinir zehirinin etkisi belirli bir süre sonra azalır ve kalıcı tedavi sonuçları sağlamaz.
• İkincisi, Botox'un dozajı ayarlamak zordur ve bu durum özellikle hassas göz bölgesinin tedavisinde tehlikeli olabilir.

Bu nedenle doktorlar nistagmusu tercihen ameliyatla tedavi ederler.

Botox, nistagmusda kontrolsüz göz hareketlerini azaltabilir, ancak sonuçlar uzun sürmez @ Oleksandr /AdobeStock

• Dengeleyici mekanizmaları güçlendirmek

Diğer cerrahi yöntem ise, hastanın göz titremesine karşı kompansasyon mekanizmalarını güçlendirmeyi amaçlamaktadır. Hastanın hangi kompansasyon önlemleriyle (örneğin, baş pozisyonunu değiştirerek) kendine özgü göz titremesini en aza indirdiğinin belirlenmesi gerekir.

Bazı hastalarda yan bakışta göz titremesi daha az belirgindir. Doktor, ameliyat sırasında gözleri kaydırarak bu etkiyi kullanır ve böylece düz bakışta göz titremesinin ortadan kalkmasını sağlar. Bu yönteme Kestenbaum paralel kaydırma da denir.

İşlem şu şekilde gerçekleşir:

1. İlk adımda hastaya anestezi uygulanır. Genellikle bu genel anestezidir. Hastanın isteği üzerine alternatif olarak lokal anestezi de uygulanabilir.
2. Bu ameliyata hazırlık olarak doktor, hastanın başını sola çevirir ve her iki gözü de sağa yöneltir.
3. Doktor, bazı dış göz kaslarının geriye kayması için göz kürelerini sabitler.
4. Diğer dış göz kaslarını ise cerrahi olarak çıkarır.

Buna karşılık, bazı hastalar yakın mesafede, yani hemen önlerindeki nesnelere baktıklarında göz titremesinin daha az şiddetli olduğunu bildirir. Doktor bu durumda konverjans yoluyla nistagmusun yatıştırılması olarak adlandırılan durumdan söz eder.

Doktorlar bu nistagmus türünü de cerrahi olarak oldukça başarılı bir şekilde tedavi edebilirler. Bu cerrahi müdahalenin amacı, yakın mesafede azalan göz titremesini uzak mesafede de azaltmaktır.

Tercih edilen ameliyat yöntemi, Cüppers’e göre yapay diverjansdır. Bu yöntemde doktor, belirli dış göz kaslarını geriye doğru kaydırır.

Gözler, insanın en önemli duyu organlarından biridir. Bu nedenle, nistagmus ameliyatları sırasında ortaya çıkabilecek olası komplikasyonlar, hastanın yaşam kalitesini büyük ölçüde etkileyebilir.

Ameliyat, diğerlerinin yanı sıra eğik dış göz kaslarında gerçekleştirilirse, daha şiddetli kanamalara neden olabilir. Bunun nedeni, bir venöz kan damarıyla (sözde vorteks veya girdap veni) olan yakın konumsal ilişkidir.

Göz kaslarına kan akışını mümkün olduğunca sabit tutmak için, doktor aynı anda çok fazla dış göz kasını ameliyat etmemelidir. Bu nedenle, birkaç ameliyat randevusu alınması tavsiye edilir.

Birden fazla göz kasının kesilmesi, gözün ön bölümlerinin kan dolaşımını olumsuz etkileyebilir.

Tedavinin bir yan etkisi olarak göz enfeksiyonu ortaya çıkabilir.

Ancak genellikle göz titremesine yönelik cerrahi müdahaleler düşük risk taşır. Özellikle gözlerde kalıcı hasar oluşması çok nadirdir.

Ameliyattan önce hasta, risksiz bir anestezi alabilmek için anestezi uzmanıyla ayrıntılı bir görüşme yapmalıdır.

Belirli maddelere karşı alerjiniz varsa, bunu anestezi uzmanına bildirmelisiniz. Ayrıca ameliyattan gerçekçi beklentileriniz olmalıdır.

Nistagmus ameliyatından sonra görme yeteneğinizin belirgin şekilde iyileşeceğini varsaymamalısınız. Ancak çoğu hasta, ameliyattan sonra görmenin daha kolay olduğunu fark eder.

Genellikle hastalar ameliyat sonrası birkaç gün hastanede yatarak tedavi görürler. Böylece hastane personeli, ameliyat sonrası yaraları profesyonel bir şekilde tedavi edebilir.

Böylece doktorlar tedavinin başarısını izleyebilir ve olası komplikasyonları ve yan etkileri (örn. iltihaplanma) hızlı bir şekilde tespit edip tedavi edebilir.

Ayakta ameliyat olmayı tercih eden hastalar, ameliyattan sonra evlerine gidebilirler. Ancak, takip muayeneleri için belirlenen randevulara mutlaka gitmeleri gerekir.

Seyrin nasıl olacağı büyük ölçüde nedene bağlıdır. Erken başlangıçlı formlarda nistagmus sıklıkla kalıcı olarak devam eder, ancak uyum ve uygun bakış stratejileriyle kısmen telafi edilebilir. Edinilmiş formlarda ise ilerleyen seyri belirleyen en önemli faktör altta yatan hastalıktır.

Neden erken teşhis edilip tedavi edilirse, durum düzelebilir veya en azından stabil hale gelebilir. Diğer durumlarda ise nistagmus kalıcı olarak devam eder. Özellikle bu durumlarda, hastalar bir uzman hekimin eşliğinde ve kişiye özel olarak uyarlanmış önlemlerden fayda görürler. Birçok hasta için, iyi bir tedavi sonrasında görme normal seviyeye ulaşmasa da, görme işlemi önemli ölçüde kolaylaşır.

Teşhis ve tedavi için başvurulacak doğru uzmanlar göz doktoru, nörolog veya KBB uzmanıdır. Merkezi veya vestibüler bir neden şüphesi varsa, disiplinler arası işbirliği özellikle önemlidir.

Uzmanlaşmış merkezler, hangi türün mevcut olduğunu ve hangi tedavinin uygun olduğunu daha doğru bir şekilde değerlendirebilir. Hastalığın yeni ortaya çıkması, başka şikayetlerle birlikte görülmesi veya görme fonksiyonunu ciddi şekilde kısıtlaması durumunda bu özellikle önemlidir. Uzmana erken başvurmak, hastalığın doğru bir şekilde sınıflandırılması ve uygun tedavinin uygulanması şansını artırır.