Pankreatit: Akut ve kronik pankreatitin nedenleri, belirtileri ve tedavisi

Pankreatitte temel olarak iki tür ayırt edilebilir:

• akut ve
• kronik pankreatit

Akut pankreatit, pankreasın çok ağrılı, tek seferlik ve aniden başlayan bir iltihaplanmasıdır.

Vakaların %80'inden fazlasında, hafif ve kendiliğinden düzelen bir seyir görülür ve bu durum önemli bir kalıcı hasar bırakmadan iyileşir. 

Buna karşılık, nekroz (dokunun ölmesi) oluşumunun görüldüğü ağır seyrinde ise potansiyel olarak hayatı tehdit eden bir hastalıktır. Buna nekrotizan enfeksiyöz pankreatit denir. Yoğun bakım tedavisi büyük ölçüde gereklidir. Böyle bir seyirde çok sayıda komplikasyon ortaya çıkabilir.

Akut pankreatit formunda, tıp uzmanları şu ayrımı yaparlar:

• enfeksiyöz ve 
• enfeksiyöz olmayan pankreatit

Bunun belirleyici faktörü hastalığın nedenidir. Aşırı alkol tüketimi ve safra taşları gibi enfeksiyöz olmayan pankreatit nedenleri, %80 oranla en sık görülen tetikleyicilerdir.

Enfeksiyöz pankreatitin olası nedenleri arasında örneğin virüsler (kabakulak veya Coxsackie virüsleri vb.) sayılabilir.

Buna karşılık, kronik pankreatit, akut pankreatit ataklarıyla birlikte defalarca ve uzun bir süre boyunca ortaya çıkar. Pankreas dokusunun giderek tahrip olması nedeniyle, bezde geri dönüşü olmayan bir hasara yol açar.

Sonuç olarak, besinlerdeki enzim eksikliği nedeniyle yağlı dışkı ile birlikte sindirim bozukluğu ortaya çıkar. Ayrıca, endokrin kısmın ek hasar görmesi nedeniyle, pankreopren diyabet olarak adlandırılan duruma yol açar.

Pankreatit, nispeten nadir görülen bir hastalıktır. Ancak son on yıllarda dünya çapında görülme sıklığı artmaktadır. 

Almanya ve Orta Avrupa’da her yıl 100.000 kişi başına 10 ila 20 kişi akut pankreatit hastalığına yakalanmaktadır. Kadınlar erkeklere göre biraz daha sık etkilenmektedir.

Kronik pankreatit ise 100.000 kişi başına yaklaşık 8-10 yeni vaka ile görülmektedir. Erkekler kadınlara göre daha sık etkilenmektedir.

Çocukluk ve ergenlik döneminde kalıtsal bir pankreas hastalığı da ortaya çıkabilir; bu durumda tıp uzmanları kronik kalıtsal pankreatit terimini kullanır.

Akut pankreatitin vakalarının yüzde 80'inden fazlasında, hastalık ya:

• ana safra kanalında dolaşan safra taşları ya da 
• aşırı alkol tüketimi 

Pankreatiti tetikleyen diğer olası, ancak çok daha nadir görülen nedenler arasında şunlar yer alır:

• İlaçlar
• Virüs enfeksiyonları
• Metabolik bozukluklar
• Kalıtsal faktörler
• Pankreas kanallarındaki malformasyonlar veya
• yaralanma veya ameliyatlar sonucu pankreasın hasar görmesi

Bazı nadir vakalarda, akut pankreatiti işaret eden herhangi bir neden tespit edilemez. Tıp uzmanları bu durumda idiyopatik akut pankreatit terimini kullanır. 

Kronik pankreatitin nedenleri, önem sırasına göre şunlardır:

• kronik alkol kötüye kullanımı
• aşırı sigara kullanımı,
• metabolik bozukluklar ve
• mekanik faktörler (örneğin papilla tümörleri nedeniyle pankreas kanallarının tıkanması vb.)

Nadiren de olsa, kronik pankreatit aileden gelebilir ve kalıtsal olabilir. Bu durumlarda, örneğin sindirim enzimi tripsinojen ve enzim inhibitörü SPINK1'deki gen mutasyonları sorumludur. 

Bu durum, pankreas bezinde pankreas suyunun erken aktif hale gelmesine ve dolayısıyla kronik bir iltihaplanma reaksiyonuna yol açar.

Pankreatitin belirtileri, akut veya kronik formuna bağlı olarak değişiklik gösterir.

Akut pankreatit genellikle aniden ortaya çıkan, şiddetli, bel çevresini saran üst karın ağrıları ile kendini gösterir ve bu ağrılar sırta veya göğüs kafesine yayılır.

Aşağıdaki şikayetler de görülebilir:

• Mide bulantısı
• Kusma
• Şişkinlik
• Kabızlık ve
• Ateş

Buna ek olarak, bağırsak hareketlerinde kısıtlanmaya ve hatta aşağıdaki şikayetlere kadar varan durumlar ortaya çıkabilir:

• Bağırsak tıkanıklığı
• Şok
• düşük tansiyon ve
• Sarılık

Prensip olarak, tıp uzmanları iki seyrin ayırt edilir:

• hafif (%80) ve
• şiddetli (%20) akut pankreatit

Hafif form, uygun tedavi (besin kısıtlaması ve sıvı replasmanı) ile hızlı bir şekilde klinik düzelmeye yol açar. Tamamen iyileşme görülür.

Şiddetli seyirde ise pankreas ve çevresinde doku ölümü (nekroz) meydana gelir. 

Tıp uzmanları bu duruma akut nekrotizan pankreatit adını verir. Bu durumda, durum hızla kötüleşerek çoklu organ yetmezliğine yol açabilir. 

Bu durumda, solunum desteği, katekolaminlerle dolaşım desteği ve diyaliz gibi maksimum yoğun bakım tedavisi gereklidir. Dolayısıyla bu, hayati tehlike arz eden bir durumdur. 

Bu nedenle, mümkün olan en kısa sürede hastanede tedaviye başlanması gerekir. Burada, hastalığın ciddiyetine göre erken, disiplinler arası bir yaklaşımla kişiye özel tedavi uygulanabilir.

Buna karşılık, kronik pankreatit yavaş yavaş gelişir. Tipik olarak, sırta kemer şeklinde yayılan tekrarlayan veya sürekli üst karın ağrıları görülür. 

Bu ağrılar mide bulantısı ve kusma ile birlikte görülebilir. Pankreasın bağ dokusu dönüşümü ve normal dokunun tahribatı nedeniyle sindirim sorunları ortaya çıkar. 

Bununla birlikte aşağıdaki şikayetler de ortaya çıkar:

• Şişkinlik
• İshal
• Yağlı yiyeceklerin tüketilmesinden sonra yağlı dışkı (ekzokrin pankreas yetmezliği)

Sonuç olarak kilo kaybı yaşanır.

Hasar görmüş pankreas, kan şekerini düzenleyen hormon olan insülini artık üretemez. 

Bu nedenle, kronik pankreatit nedeniyle hastaların yaklaşık üçte birinde diabetes mellitus gelişir. 

Vücut artık glukagon hormonunu üretemediği için tıp uzmanları bu duruma pankreopriv diyabet olarak adlandırır.

Akut pankreatitin teşhisi için doktor, öncelikle bir anamnez görüşmesi kapsamında hastaya tıbbi geçmişi hakkında sorular sorar. 

Ardından fizik muayene yapılır. Hasta tipik şikayetlerden, safra taşı hastalığından veya aşırı alkol tüketiminden bahsederse, doktor şimdiden olası tanıyı koyabilir.

Teşhisi doğrulamak için kan tahlili yapılır. Bu sırada doktor, tedavinin uygun şekilde başlatılabilmesi için kandaki amilaz ve/veya lipaz gibi pankreas enzimlerinin değerlerini ölçtürür.

Bu üçlü (tipik anamnez, şikayetler ve laboratuvar tetkikleri) sayesinde doktor “akut pankreatit” tanısını koyabilir.

Hastalar akut şikayetlerle doktora başvurdukları için genellikle karın ultrasonu yapılır. 

Bu tetkikle, örneğin safra taşı kaynaklı akut pankreatitin nedenini doğrulamak için safra taşları tespit edilebilir. Pankreas karın boşluğunun arka kısmında yer aldığı ve karın sıklıkla şişkin olduğu için ultrasonun tanısal değeri sınırlıdır.

Bununla birlikte, hastalığın şiddet derecesini ve dolayısıyla seyrini doğru bir şekilde değerlendirmek önemlidir. 

Akut pankreatitin hafif ve ağır seyrinin ayırt edilmesi şu yöntemlerle yapılır:

• Enflamasyon değerleri ve C-reaktif protein (CRP) düzeylerinin ölçülmesi ile
• Kontrast madde destekli bilgisayarlı tomografi (BT)

Günümüzde kronik pankreatitin teşhisinde aşağıdaki görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır:

• Endosonografi
• BT
• Safrası ve pankreas kanallarının görüntülenmesini içeren manyetik rezonans tomografi (MRG) (MRCP)

Bu yöntemler, kronik pankreatitin tipik belirtileri olan kalsifikasyonları ve kanal değişikliklerini (örn. pankreas kanalındaki taşlar ve kanal genişlemeleri) gösterir.

Bunun yanı sıra, ERCP adı verilen, pankreas kanalı ve safra kanallarının özel bir endoskopik muayenesi de mevcuttur. 

Bu işlem pankreatiti tetikleyebileceğinden günümüzde sadece belirli durumlarda uygulanmaktadır. 

Uygun endikasyon olduğunda, doktorlar pankreas ve safra kanallarındaki taşları çıkarabilirler. Sarılık durumunda, safra akışını sağlamak için bir stent yerleştirirler.

Kronik pankreatitte pankreas başı tümörünün kalsifikasyonu durumunda, doktorlar malign bir tümörü kesin olarak dışlayamazlar. Bu durum, bu hastalığın görüldüğü vakaların %5’ine kadarında ortaya çıkabilir.

Bu organ yapısı ve kanal değişikliklerinin yanı sıra, doktorlar pankreasın ekzokrin ve endokrin işlevlerini de kontrol ederler.

Doktorlar, sindirim performansının genel ekzokrin değerlendirmesini dışkı elastaz düzeyini ölçerek yaparlar. 

Endokrin kan şekeri düzenlemesi için aşağıdaki yöntemler kullanılabilir:

• Açlık kan şekeri ve günlük kan şekeri profilinin ölçülmesi
• Oral glikoz yükleme testi ve
• Uzun dönem kan şekeri değeri (HbA1c)

Akut pankreatit, ağır seyrettiği durumlarda hayati tehlike oluşturabilir. Bu nedenle tedavi her zaman hastanede yapılır. 

Hafif seyreden vakaların tedavisi ise normal bir serviste yapılabilir. Buna karşın, şiddetli akut pankreatit hastaları, yoğun bakım ünitesinde en üst düzeyde yoğun bakım tedavisine ihtiyaç duyar.

Hastaya öncelikle, akut pankreatitte üst karın bölgesindeki şiddetli ağrıları hafifletmek ve safra yollarından akışı kolaylaştırmak amacıyla antispazmodik ilaçlar verilir

Akut pankreatitin tedavisi, gıdadan uzak durma, yeterli sıvı alımı ve ağrı kesici ilaçların verilmesiyle gerçekleştirilir. 

Bu tedavi önlemleri sayesinde hafif pankreatit hızla iyileşir ve hasta kısa sürede tekrar yemek yemeye başlayabilir.

Ardından, kesin nedenin saptanması gerekir. Safra taşı kaynaklı pankreatitte, doktorlar tedavi sürecinde safra kesesini almalıdır. Bu işlem genellikle minimal invaziv yöntemle başarıyla gerçekleştirilir.

Şiddetli akut pankreatitte ise sindirim sıvısı nedeniyle pankreas ve çevresindeki dokular zarar görür. 

Tıp uzmanları bu duruma nekrotizan akut pankreatit adını verir. Bu durumda öncelikle, yoğun bakım tedavisi kapsamında diğer organlar (akciğer, böbrek ve kalp) üzerindeki etkilerin giderilmesine odaklanılır.

Bu hastaların solunum desteği, diyaliz ve dolaşımı stabilize eden ilaçlar alması nadir değildir. 

Şiddetli akut pankreatitte tedavi, “Step-up Yaklaşımı” olarak adlandırılan yöntemle gerçekleştirilir: İlk olarak daha az invaziv yöntemler uygulanır; gerekirse, yıkamalı drenajlar veya transgastrik nekrosektomiler yapılır. Bu yöntemler başarıya ulaşmazsa, minimal invaziv veya açık cerrahi operasyonlar gerekli hale gelir. Tedavi, genel ve viseral cerrahi alanlarında uzmanlaşmış kliniklerde disiplinler arası bir yaklaşımla gerçekleştirilir. Hastalar genellikle yoğun bakımda ve hastanede uzun süre kalır. Modern yöntemlere rağmen, nekrotizan akut pankreatitin mortalite oranı %10–20 ile yüksek seviyede kalmaktadır.

Kronik pankreatitte akut alevlenmenin tedavisi, akut pankreatitteki tedaviye benzer şekilde yapılır.

Kronik pankreatitte hasta öncelikle hastalığa yol açan nedenlerden kaçınmalıdır. 

Genellikle bu, alkol ve nikotin tüketiminden kalıcı olarak vazgeçmek anlamına gelir. 

Ekzokrin pankreas yetmezliği, enzim kapsülleri ile tedavi edilebilir. Pankreopren diyabet mellitus (Tip 3c diyabet) ile seyreden endokrin yetmezlik durumunda ise insülin tedavisi uygulanır.

Bu hastalık türünün kronik seyri nedeniyle giderek artan sorunlar ortaya çıkar. Erken cerrahi müdahale durumunda hastalık seyrinin daha olumlu olduğu gösterilmiştir. 

Bu nedenle pankreas cerrahları, disiplinlerarası bir yaklaşımla sürece dahil edilmelidir. Bu, kronik pankreatit tedavisine ilişkin güncel kılavuzda yer alan önemli bir öneridir.

Cerrahi tedavi için, her bir hasta vakasına göre uyarlanmış bir dizi yöntem mevcuttur; bunlar arasında şunlar yer almaktadır:

• Segment rezeksiyonu
• Duodenumu koruyan pankreas başı rezeksiyonu
• Whipple ameliyatı ve diğerleri

Hafif akut pankreatit genellikle komplikasyon olmaksızın seyreder ve doğru tedavi ile tamamen iyileşir. Ancak safra taşı kaynaklı akut pankreatit durumunda safra kesesi laparoskopik olarak alınmalıdır. Nekroz oluşumu ile seyreden ağır form ise hayati tehlike arz eder; modern tedavilere rağmen mortalite oranı %10–20 civarındadır. Hastalar sıklıkla ek girişimsel veya cerrahi müdahalelere ve genel ve viseral cerrahi uzmanlık merkezlerinde ömür boyu takip ve bakıma ihtiyaç duyar.

Buna karşılık, kronik pankreatit, pankreas dokusunda kalıcı hasara yol açarak ekzokrin ve endokrin yetmezliğe neden olur. Bu durum sindirim sorunlarına, diabetes mellitusa ve komşu organlarda komplikasyonlara yol açar. Cerrahi müdahalelerle hastalığın ilerlemesi yavaşlatılabilir, ancak sıkı bir tıbbi takip gereklidir. Ayrıca, pankreas tümörü olasılığı da her zaman göz önünde bulundurulmalıdır.