Anal fistül: Anal fistül ameliyatı hakkında bilgiler ve proktoloji uzmanları

Genel olarak fistül, dokuda normal gelişimin bir parçası olmayan bir bağlantı kanalı olarak tanımlanır. Fistüller vücudun çeşitli bölgelerinde oluşabilir. Bazıları doğuştan mevcuttur (örneğin anal atresi durumunda), ancak çoğu zaman diğer hastalıkların bir sonucu olarak yaşamın ilerleyen dönemlerinde gelişir.

Anal fistüller, anal kanaldaki proktodeal bezlerde (koku bezleri) oluşur ve dışarıya, cilde açılır. Sürekli salgı ve belirli bir boyuta ulaştıklarında dışkı da dışarıya taşır; bu nedenle sıklıkla son derece rahatsız edici şikayetlere yol açabilirler.

Fistül kanalı kişiden kişiye farklılık gösterir: yüzeysel olabilir veya doku ve sfinkter kasının içinden daha derine doğru uzanabilir. Tedavi edilmediğinde nadiren kendiliğinden iyileştiği için bu hastalık kronik olarak kabul edilir. Hastalar anal bölgede tekrarlayan sızıntı, kaşıntı, tahriş veya ağrı hissederler. Fistül genellikle ilk başta bir “sivilce” veya küçük bir şişlik olarak algılanır. Anal apseye bağlı akut iltihaplanma ile ayırt edilmesi önemlidir; çünkü apse çoğunlukla fistülün ön aşamasıdır, ancak farklı bir tedavi stratejisi gerektirir. 

Anal fistül gelişme riski yüzde 1 ila 3 arasındadır; bu, her 100 kişiden 1-3'ünün yaşamları boyunca anal fistül hastalığına yakalanacağı anlamına gelir. Erkekler kadınlara göre daha sık etkilenir. Bu, 30 ile 50 yaş arasındaki genç erkeklerde nispeten sık görülen bir hastalıktır. 

Anal fistülün oluşumunun nedeni genellikle anal apse'dir. Anal fistüller ve anal apseler bazı ortak özelliklere sahiptir. Anal apse, bakteriler tarafından tetiklenir. Bu durumda, anal kanaldaki bir kesede pürülan salgı birikir ve bu salgı dokuya yayılabilir. Bu iltihaplanma kronikleşirse, kanallar oluşabilir ve anal fistül gelişir.

En sık olarak proktal bezlerin iltihaplanmasıyla başlar. İltihaplı reaksiyon ve dokuda oluşan basınç artışı nedeniyle bir apse oluşur. Bu apse zamanında cerrahi olarak tedavi edilmezse veya tam olarak iyileşmezse, bir fistül oluşur. 

Anal fistülün diğer nedenleri şunlar olabilir:

• Anal fissürler 
• Hemoroid
• Crohn hastalığı veya ülseratif kolit gibi kronik iltihaplı bağırsak hastalıkları
• Tümörler
• Tekrarlayan enfeksiyonlar
• Yerel yaralanmalar

Anal fissürler, anal bölgede oluşan küçük yırtıklardır. Bu yırtıklar nedeniyle iltihaplanma meydana gelirse, zamanla fistül gelişebilir.

Hemoroidler, anüs mukozasında görülen mukozal çıkıntılardır. Burada da, özellikle enfeksiyonlar durumunda, fistül oluşumu görülebilir.

Ülseratif kolit veya Crohn hastalığı gibi kronik inflamatuar bağırsak hastalıklarında da fistül oluşumu görülebilir. Bu durum Crohn hastalığında daha sık görülür; ancak bu durumda fistüller ağızdan anüse kadar tüm gastrointestinal sistemde oluşur. Ülseratif kolitte ise fistül oluşumu riski daha düşüktür, ancak bu risk rektumla sınırlıdır. 

Rektumun kötü huylu hastalıklarında (rektum karsinomu ve anal karsinom) da anal fistül oluşabilir, ancak bu durumlarda da genellikle eşlik eden bir enfeksiyonun sonucu olarak ortaya çıkar.

Anal fistüller, konumları, seyrleri ve sfinkter kaslarıyla olan ilişkileri bakımından farklılık gösterir. Bu faktörler hem semptomları hem de tedavi stratejisini etkiler. Belirleyici olan, iç fistül açıklığının ve dış fistül açıklığının nerede bulunduğu ve fistülün doku ve sfinkter kası içinden nasıl ilerlediğidir. 

Genel olarak, fistül kanalı çoğunlukla anal kanal bölgesinde başlar ve dışa doğru cilde açılabilir. İç veya dış sfinkter kasının etkilenip etkilenmediğine ve ne kadar etkilendiğine bağlı olarak, farklı anal fistül türlerinden söz edilir. Daha derindeki fistül seyrinde sfinkter kasına müdahale riski daha yüksektir; bu nedenle tedavide özellikle dikkatli davranılması gerekir. 

Hastalar fistülü ilk başta ya hiç fark etmezler ya da anal bölgede bir tür sivilce olarak algılarlar. Bu sözde sivilce şişebilir, kaşıntıya veya ağrıya neden olabilir. Ayrıca irinli akıntı da görülebilir. Zaman zaman dışkılama sırasında kanama veya ağrı ortaya çıkabilir.

Apse durumunda da bu belirtiler görülebilir. Buna ek olarak ateş veya genel halsizlik gibi genel hastalık belirtileri de ortaya çıkabilir. Fistül oluştuğunda, bu şikayetler genellikle zaten azalmış olur. Bunun nedeni, fistül sayesinde irin dışarı akabilmesi ve basıncın önemli ölçüde azalmasıdır.

Anal fistülde aşağıdaki belirtiler görülebilir:

• Kızarıklık
• Şişlik
• Kaşıntı
• Ağrı
• bazen dışkı ile karışık pürülan akıntı

Tekrarlayan ıslaklık, ağrılı şişlikler, pürülan akıntılar veya anal bölgede ağrı gibi belirtiler fark eden kişiler, nedenini erken teşhis ettirmek için bir doktor muayenesi yaptırmalıdır.

Hastalarda anal fistül şüphesi varsa, anüs hastalıkları uzmanı olan bir proktoloğa başvurmak gerekir.

Kapsamlı bir öykü alınmasının ardından, muayene sırasında öncelikle anal bölge elle muayene edilir. Ayrıca, ucunda bir ışık kaynağı bulunan sert bir metal boru (tıbbi terimle proktoskop) sıklıkla sokulur. Bu, anal kanalın duvarlarının değerlendirilmesini sağlar; böylece anal fistüllerin yanı sıra

• apse 
• fissürler
• hemoroidler ve
• tümörler

tespit edilebilir.

Anal fistülün altında kötü huylu bir tümör hastalığı da yatabileceğinden, şüpheli bulgulardan mutlaka doku örnekleri alınmalı ve ardından ince doku (histolojik) incelemesi yapılmalıdır.

Fistülün seyrini belirlemek için bir fistül sondası kullanılır. Bu, dışarıdan fistül kanalına dikkatlice sokulan ve ideal durumda proktoskopla içeriden görüntülenebilen metal bir tüpçüktür.

Komplikasyonsuz fistüllerin çoğu bu yöntemle teşhis edilebilir. Karmaşık veya çoklu (birden fazla) fistüllerde ve apse şüphesi durumunda, anal bölgedeki olası hasarları tespit etmek için ek olarak ultrason muayeneleri ve MRG de yararlı araçlardır. 

Bazı durumlarda, ağrısız ve en iyi görüş ile tam bir teşhis sağlamak için anestezi altında muayene yapılması önerilir.

Anal fistül, nadiren kendiliğinden iyileştiği için çoğunlukla cerrahi olarak tedavi edilir. Tedavinin amacı, sfinkter kasının işlevini bozmadan (örneğin, inkontinans gibi sekellerin ortaya çıkmasını önlemek için) fistül kanalını tamamen ortadan kaldırmak veya işlevsiz hale getirmektir. Cerrahi tedavi, fistülün seyrine, fistül açıklıklarının konumuna ve iltihaplı değişikliklerin derecesine göre belirlenir.

Standart tedavi yöntemleri arasında, fistül kanalının açılması ve yaranın açık olarak iyileştirilmesine izin verilen fistül deşimi ile kanalın tamamen kesilip çıkarılmasıyla gerçekleştirilen fistülektomi yer alır. Fistülektomi, fistül kanalının hedefli bir şekilde açılmasına yönelik bir cerrahi tekniği tanımlar. Derin veya karmaşık fistüllerde, fistülü öncelikle yatıştırmak ve irin akışını kontrollü bir şekilde sağlamak amacıyla iplik drenajı da kullanılabilir. Lazer tedavisi gibi modern yöntemler de belirli vakalarda uygulanabilir.

Tüm müdahalelerde, mesane kaçırma veya dışkı kaçırma gibi komplikasyonları en aza indirmek için sfinkter kasının zarar görmemesi önemlidir. Bu nedenle cerrahi tedavi, deneyimli bir cerrah tarafından gerçekleştirilmelidir. 

İşlemden sonra dinlenme, özenli anal hijyen ve yara iyileşmesinin desteklenmesi önemlidir. İyileşme oranı genel olarak iyidir, ancak fistül tipine ve olası eşlik eden hastalıklara göre değişiklik gösterir.

Crohn hastalığı gibi bağırsak hastalığı olan hastalarda tedavi kişiye özel olarak uyarlanır. Bu durumlarda, semptomları hafifletmek için ameliyattan önce veya ameliyatla birlikte iltihap önleyici ilaçlar gerekebilir. Konservatif önlemler, özellikle ameliyata kadar şikayetleri azaltmaya ve yeni bir apse oluşumunu önlemeye yarar. 

Anal fistüller tamamen ortadan kaldırıldığında, prognoz iyi ila çok iyi düzeyindedir. Ancak iyileşme süreci genellikle birkaç hafta sürebilir ve bazen çok ağrılı olabilir. Hastaların, özellikle ameliyatlardan sonra yeterli anal hijyenine özen göstermesi son derece önemlidir. Ayrıca, iyi bir anal hijyenin önleyici etkisi de bu noktada bir kez daha vurgulanmalıdır; zira bu sayede anal fistüllerin oluşumu önlenebilir veya büyümesi engellenebilir.

Ancak fistüller tamamen ortadan kaldırılamazsa, sorunlar devam edebilir. Crohn hastalığı veya diğer bağırsak hastalıklarından muzdarip olan kişilerde anal fistül gelişme riski özellikle yüksektir.