Crohn hastalığı – Kronik inflamatuar bağırsak hastalığının belirtileri, tedavisi ve seyri

Crohn hastalığı, gastrointestinal sistemin kronik bir iltihaplanmasıdır ve ülseratif kolit gibi kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları arasında yer alır.

Bu hastalık, Crohn bölgesel enteriti, terminal enterit, terminal ileit veya skar oluşturan enterit olarak da bilinir.

Hastalık genellikle alevlenmelerle seyreder ve bulaşıcı değildir.

Mide-bağırsak sisteminin tamamı, yani ağızdan anüse kadar olan bölge, Crohn hastalığından etkilenebilir. Ancak hastalık çoğunlukla ince bağırsağın en alt kısmında, kalın bağırsağa geçiş noktasında ortaya çıkar.

Burada şunlar oluşur:

• Fistüller
• Daralmalar ve
• bağırsak duvarının tüm katmanlarında ülserler

Buna karşılık, ülseratif kolit sadece kalın bağırsakta görülür ve bağırsak mukozasını yalnızca yüzeysel olarak etkiler. Crohn hastalığında ise bağırsak duvarının daha derin katmanları da iltihaptan etkilenebilir.

Etkilenen bölgeye göre tıp uzmanları şu ayrımı yaparlar:

• Ileozekal tutulumlu Crohn hastalığı: ince bağırsağın son bölümü ve kör bağırsak (çekum) iltihaplandığında görülür
• Crohn koliti: Kalın bağırsağın tamamı veya bir kısmı iltihaplandığında görülür

Rakamlarla Crohn hastalığı

Crohn hastalığı, en sık görülen kronik iltihaplı bağırsak hastalıkları arasında yer alır:

• Her 100.000 kişiden yaklaşık 120 ila 200'ü Crohn hastalığından muzdariptir.
• Orta Avrupa'da her yıl 100.000 kişi başına yaklaşık 5,2 ila 8,6 kişi yeni Crohn hastalığına yakalanmaktadır.
• Almanya’da her yıl 100.000 kişi başına yaklaşık 5 kişi yeni Crohn hastalığına yakalanmaktadır.

Temel olarak, hastalık her yaşta ortaya çıkabilir.

Ancak, 15 ile 35 yaş arasındaki genç yetişkinler Crohn hastalığından en sık etkilenen gruptur. Hastaların yaklaşık yüzde 15 ila 25’inde ilk belirtiler 20 yaşından önce, hatta bazı durumlarda bebeklik döneminde ortaya çıkar.

Hastalığın aktivitesi ileri yaşlarda sıklıkla azalır.

Crohn hastalığı, kadınlarda ve erkeklerde yaklaşık olarak aynı sıklıkta görülür.

Ülseratif kolit ve Crohn hastalığının etkilerinin karşılaştırması © bilderzwerg | AdobeStock

Crohn hastalığının ortaya çıkma nedenleri tam olarak bilinmemektedir. Ancak, ailede sık görülmesi nedeniyle kalıtsal bir yatkınlık olduğu düşünülmektedir.

Yakın bir akrabada Crohn hastalığı varsa, diğer aile üyelerinin bu hastalığa yakalanma riski yaklaşık on kat artar.

Bağışıklık sistemindeki bozukluklar da sorumlu olabilir. Bu bozukluklar, bağırsak duvarıyla patolojik etkileşimlere yol açarak iltihaplanmaya neden olur.

Crohn hastalığının diğer nedenleri arasında çevresel faktörlerin de rol oynadığı düşünülmektedir. Örneğin, sigara içenler ve sanayileşmiş ülkelerdeki kişilerde risk daha yüksektir. Psikolojik faktörler (örn. psikolojik yük, stres) hastalığın ortaya çıkmasında bir etkiye sahip olmasa da, seyrini etkilemektedir.

Buna karşılık beslenme, ne hastalığın ortaya çıkmasında ne de alevlenmelerde sorumlu değildir.

Crohn hastalığı tipik olarak şu belirtilerle karakterizedir:

• çoğunlukla sağ alt karın bölgesinde görülen kramp benzeri karın ağrıları ve
• birkaç hafta süren ve nadiren kan içeren sulu, kısmen de mukuslu ishal.
• Buna genellikle iştahsızlık ve kilo kaybı da eşlik eder. Belirtiler ülseratif kolitin belirtilerine benzer.

Kesin şikayetler, diğer faktörlerin yanı sıra, sindirim sisteminin hangi bölümünün iltihaptan etkilendiğine bağlıdır. Bu nedenle, bazı hastalar sadece hafif belirtiler hissederken, diğerleri ise şiddetli şikayetlerden muzdariptir.

Ayrıca, özellikle hastalığın başlangıcında belirtiler belirsiz olabilir. Çocuklarda Crohn hastalığı, büyümenin yavaşlaması ve cinsel olgunluğa geç ulaşma şeklinde de kendini gösterir.

Enflamasyonlar bağırsak dışında da ortaya çıktığı için, ekstraintestinal belirtiler görülebilir.

Bunlar arasında şunlar yer alır:

• Diz veya ayak bileğinde ağrı
• Enflamatuar cilt değişiklikleri
• Kronik yorgunluk (fatigue sendromu)

Crohn hastalığı, hastalık aktivitesinin artıp tekrar azaldığı kronik ve alevlenmeli bir seyir gösterir.

Enflamasyonun şiddetine göre doktorlar, akut Crohn hastalığı alevlenmelerini şu şekilde sınıflandırır:

• hafif
• orta veya
• şiddetli

Crohn hastalığı, sindirim sisteminin tek bir bölümünü veya aynı anda birden fazla bölümünü etkileyebilir.

En sık etkilenen bölümler şunlardır:

• İnce bağırsağın alt bölümü (terminal ileum): vakaların yaklaşık yüzde 30'u
• İnce bağırsak ile kalın bağırsak arasındaki geçiş bölgesi (ileokolon): vakaların yaklaşık yüzde 40'ı
• Kalın bağırsak ve anal kanal: vakaların yaklaşık yüzde 25'i
• Diğer bölümler: vakaların yaklaşık yüzde 5'i

Crohn hastalığı uzun süreli bir hastalık olmasına rağmen, hastaların yaşam beklentisi üzerinde neredeyse hiçbir etkisi yoktur. Hastaların büyük çoğunluğu büyük ölçüde normal bir yaşam sürebilir.

Aşağıdaki videoda kolonoskopi (bağırsak endoskopisi) bulguları gösterilmektedir:

Hastalığın yaygınlığına ve süresine bağlı olarak komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Ancak bu durum oldukça nadirdir.

Bir komplikasyonun ortaya çıkması, sıklıkla Crohn hastalığı ameliyatı için bir endikasyon oluşturabilir.

Crohn hastalığının en önemli komplikasyonları bağırsak bölgesinde ortaya çıkar:

• Daralmalar (stenozlar)
• Bağırsak tıkanıklığı: Nedenine bağlı olarak Crohn hastalığı ameliyatı gerekebilir
• Bağırsak delinmesi (perforasyon): Hayati tehlike arz eden bir komplikasyon olup, acil Crohn hastalığı ameliyatı gerektirir
• Fistüller (genellikle bağırsak bölümleri arasında veya bağırsak ile deri arasında oluşan bağlantı kanalları)
• Fissürler (çoğunlukla anüs ve anal kanalda görülen yırtıklar)
• Apse (özellikle anal bölgede irin birikimi)
• Konglomerat tümör (birbirine yapışmış iltihaplı bağırsak kıvrımları)
• Malabsorpsiyon sendromu (besin eksikliği)
• Bağırsak kanamaları: Kan kaybının kan nakliyle telafi edilmesi artık mümkün değilse, Crohn hastalığı ameliyatı gereklidir.

Crohn hastalığının bağırsak dışı en önemli komplikasyonları şunlardır:

• Böbrek taşları
• Safra taşları
• Safra yolları iltihabı
• Eklem ağrısı ile seyreden eklem iltihapları
• Göz iltihabı
• Cilt değişiklikleri (Eritema nodozum)

Teşhis süreci genellikle hastanın aşağıdakilerle ilgili olarak sorgulanmasıyla (anamnez) başlar:

• Şikayetler
• Hastalık öyküsü
• Aile öyküsü

Bunu fizik muayene ve diğer tetkikler izler.

Fizik muayenede doktor karın bölgesini elle muayene eder. Bu sırada doktor, sağ alt karın bölgesinde baskıya bağlı ağrı ve sertleşmelere dikkat eder. Ayrıca doktor, fistül ve fissür olup olmadığını kontrol etmek için anüsü de muayene eder.

Kan tahlili: Kan tablosunda belirli değişiklikler saptanabilir.

Sıkça görülen şikayetler şunlardır:

• Kan eksikliği (anemi)
• Yüksek kan çökme hızı (BSG) ve lökosit sayısı
• Yüksek CRP düzeyi (akut iltihaplanma sürecine işaret eder)
• Folik asit, D vitamini ve B12 vitamini düzeylerinde azalma

Bazı kan değerleri Crohn hastalığına işaret edebilir © Henrik Dolle | AdobeStock

Kolonoskopi, bağırsağın görsel olarak değerlendirilmesini ve mukoza zarından doku örneklerinin alınmasını sağlar. Böylece doktorlar, doku incelemesi yoluyla tanıyı kesinleştirebilirler.

Ultrason muayenesi (sonografi) ile doktorlar bağırsak duvarında kalınlaşma olup olmadığını kontrol edebilir. Ayrıca, mide endoskopisi ve manyetik rezonans tomografi (MRG) gibi diğer görüntüleme yöntemleri de gerekli olabilir.

Crohn hastalığının gelişim nedenleri bilinmediğinden, bu hastalık da tedavi edilemez.

Bu nedenle Crohn hastalığının tedavisi öncelikle aşağıdaki hedefleri gözetir:

• Enflamasyon sürecini durdurmak
• Şikayetleri hafifletmek ve
• Komplikasyon riskini azaltmak

Hastalığın ciddiyetine ve seyrine bağlı olarak, Crohn hastalığının tedavisi için temel olarak çeşitli seçenekler mevcuttur:

• Akut bir alevlenme döneminde ilaç tedavisi uygulanır (örn. kortizon veya özel antiinflamatuar ilaçlar).
• Tekrarlayan alevlenmelerde, uzun süreli ilaç kullanımı da gerekebilir.
• Çocuklarda ve zayıf hastalarda beslenme düzeninin değiştirilmesi
• Besin eksikliği durumunda önemli besin maddelerinin alınması

Fistül veya bağırsak tıkanıklığı gibi komplikasyonlarda ya da ilaç tedavisine yanıt alınamadığında cerrahi tedavi (Crohn hastalığı ameliyatı) gereklidir.

Crohn hastalığının cerrahi tedavisi

Crohn hastalığı ameliyatı, Crohn hastaları için önemli bir tedavi seçeneğidir; bunu aşağıdaki rakamlar da doğrulamaktadır:

Crohn hastalığı hastalarının yüzde 80'inde, hastalığın başlangıcından yaklaşık 10 yıl sonra ilk Crohn hastalığı ameliyatı gerçekleştirilir.

Crohn hastalığı hastalarının yaklaşık yüzde 90'ı, hayatları boyunca en az bir kez Crohn hastalığı ameliyatı geçirmek zorundadır.

Crohn hastalığı ameliyatının en önemli nedenleri şunlardır:

• Bağırsak tıkanıklığı (ileus)
• Bağırsak delinmesi (perforasyon) veya
• Şiddetli kanama

Doğru zamanda yapılan bir Crohn hastalığı ameliyatı, şikayetleri ve komplikasyonları önleyebilir. Ameliyat sırasında doktorlar, nüks (tekrar ortaya çıkma) olasılığı nedeniyle ince bağırsaktan mümkün olduğunca az bir kısmı çıkarırlar.

Crohn hastalığı ameliyatının amacı

Crohn hastalığı ameliyatları iki tür olarak ayrılır:

1. Acil Crohn hastalığı ameliyatı
2. Elektif Crohn hastalığı ameliyatı

Acil Crohn hastalığı ameliyatı, hayati tehlike arz eden durumlarda gereklidir.

Bunlara örnek olarak şunlar verilebilir:

• Stenozlar (bağırsak daralmaları) ve
• Bağırsak tıkanıklığı (ileus)
• Peritonit ve
• Bağırsak delinmesi (perforasyon)

Elektif Crohn hastalığı ameliyatları, kişiye özel bir tedavi planının parçasıdır ve uzun vadede planlanabilir. Elektif Crohn hastalığı ameliyatları, Crohn hastalığına yönelik tüm ameliyatların çok büyük bir bölümünü oluşturur.

Crohn hastalığı ameliyatı endikasyonları

Ameliyat, hastalığı iyileştiremez. Crohn hastalığı ameliyatından sonra bile nüks (tekrar) riski devam eder. Bu nedenle doktor, Crohn hastalığında ameliyatın artılarını ve eksilerini her hasta için ayrı ayrı değerlendirmelidir.

Ancak temel olarak, Crohn hastalığı ameliyatı için aşağıdaki endikasyonlar mevcuttur:

• Tedaviye yanıt vermeyen Crohn hastalığı (ilaç tedavisi yeterli etkiyi göstermiyor): elektif endikasyon
• Tedavi edilemeyen kısmi/kronik bağırsak tıkanıklığı: elektif endikasyon
• Tam bağırsak tıkanıklığı: acil endikasyon
• Teşhis edilmiş kanser öncülleri (düşük dereceli intraepitelyal neoplaziler): elektif endikasyon
• Toksik megakolon (bağırsak içeriğinin zararlı birikimiyle birlikte kalın bağırsağın genişlemesi): acil endikasyon
• Perforasyon (bağırsak delinmesi): acil endikasyon
• Şiddetli bağırsak kanamaları: acil endikasyon
• Peritonit (karın zarı iltihabı): acil endikasyon

Aşağıdaki durumlarda doktor, Crohn hastalığı ameliyatını mümkün olduğunca ertelemelidir:

• Apse varlığında
• Fistül vakalarında
• Konglomerat tümörlerde

Crohn hastalığı ameliyatı öncesi teşhis

Crohn hastalığı ameliyatı planlanıyorsa, öncesinde aşağıdaki tetkikler yapılır:

• Kolonoskopi
• İnce bağırsağın ultrasonografik ve radyolojik değerlendirmesi
• Bazı laboratuvar değerlerinin belirlenmesi

Crohn hastalığında ameliyat öncesi tanı, aşağıdaki soruları yanıtlamalıdır:

• Bu gerçekten Crohn hastalığı mı (yoksa belki de ülseratif kolit veya başka bir kronik inflamatuar bağırsak hastalığı mı)?
• Hastalığın yayılma şekli nedir, yani hastalık nasıl yayılmıştır?
• Crohn hastalığı ameliyatı için tipik bir endikasyon mevcut mu?

Kolonoskopi, Crohn hastalığı ameliyatı öncesinde yapılan önemli tanı testlerinden biridir © phonlamaiphoto | AdobeStock

Crohn hastalığı ameliyatında izlenecek prosedür

Crohn hastalığı ameliyatlarında en sık yapılan müdahaleler şunlardır:

• Bağırsak rezeksiyonu (bağırsak bölümlerinin çıkarılması),
• Fistülün çıkarılması ve
• Apse drenajı

Crohn hastalığı ameliyatı sadece etkilenen bağırsak bölümünde yapılır. Deneyimlere göre, büyük bağırsak bölümlerinin çıkarılması gibi radikal Crohn hastalığı ameliyatları olumsuz sonuçlar doğurur ve bu nedenle kaçınılmalıdır. Doktorlar, iltihaplı bölge ancak şikayetlere neden olduğunda ameliyat ederler.

Bazen yara izleri veya yapışıklıklar bağırsakta daralmalara (stenozlara) neden olabilir. Bu durum bağırsak içeriğinin geçişini engeller. Bu durumda, etkilenen bağırsak bölümünün çıkarılması gerekir.

Stenozlarda yapılan Crohn hastalığı ameliyatı, daralmış bağırsak segmentinin mümkün olduğunca az bir kısmının çıkarılmasından ibarettir. Kısa daralmalarda (striktürlerde) ise, doktorların bağırsak dokusunu çıkarmadan plastik genişletme işlemi yapmak bazen yeterli olabilir.

Dışkı geçişinin tam olarak yeniden sağlanmasıyla (strikturoplastik) iltihap iyileşir ve hasta şikayetlerinden kurtulur.

Bağırsaktan mesaneye uzanan fistüller (enterovezikal fistüller) ve karın arka boşluğuna kör uçlu fistüller tehlikeli olabilir.

Bu durum, diğer organların da (örneğin ürogenital sistem) etkilenmesine neden olabilir. Ayrıca vücutta tehlikeli irin birikimlerine (apse) yol açabilir. Hastalıklı bağırsak bölümlerinin çıkarılmasından sonra fistül genellikle hızlı bir şekilde iyileşir.

Doktorlar, apseyi ya ponksiyonla boşaltabilir ya da drenaj tüpü aracılığıyla sıvıyı dışarıya aktarabilir.

Crohn hastalığında acil cerrahi

Neyse ki, Crohn cerrahisinde gerçek acil durumlar nadiren görülür. Bu vakaların oranı, tüm cerrahi müdahalelerin yüzde 5'inin biraz altındadır.

Acil durum endikasyonları şunlardır:

• Bağırsak delinmesi (şiddetli iltihaplanmaların sonucu olarak veya kolonoskopi sonrası),
• Şiddetli bağırsak kanamaları
• Akut şiddetli iltihaplanma ve
• Ani tam bağırsak tıkanıklığı (ileus)

Tüm bu durumlarda doktorlar her zaman derhal müdahale etmek zorundadır. Sonuçlar, planlı Crohn hastalığı ameliyatlarına kıyasla biraz daha kötüdür.

Ancak, Crohn hastalarına iyi bir tıbbi bakım sağlandığında acil ameliyatlar istisnai durumlar olmalıdır!

Crohn hastalığına yönelik ameliyatlar, viseral cerrahi uzmanı veya genel cerrahi uzmanı tarafından gerçekleştirilir.