Rektum Kanseri (Rektum Karsinomu): Belirtiler, Teşhis, Kemoterapi ve Bağırsak Kanseri Uzmanları

Bağırsaktaki tüm kanserlerin %90’a kadarı adenokarsinom olarak adlandırılır. Bu, bu kanserlerin bağırsak mukozasındaki bezlerden geliştiği anlamına gelir.

Kalın bağırsak kanseri gibi, rektum karsinomu da çoğunlukla bağırsak poliplerinden, yani bağırsak duvarı mukozasındaki iyi huylu tümörlerden kaynaklanır. Bu nedenle bağırsak polipleri, ileride ortaya çıkabilecek bir bağırsak kanseri hastalığının ön aşaması olarak kabul edilir.

Bağırsak poliplerinin gösterimi (burada kalın bağırsakta) © tussik | AdobeStock

Bağırsak kanseri gelişimi için en önemli risk faktörlerinden biri yaştır. 30 yaşında bağırsak kanseri görülmesi son derece nadir olmakla birlikte, yaş ilerledikçe risk önemli ölçüde artar. Bu nedenle, tüm rektal karsinomların %90’undan fazlası 50 yaşından sonra ortaya çıkar.

Ancak genetik yatkınlık da önemli bir rol oynar; bu, bağırsak kanseri riskini üç katına kadar artırabilir. Bu nedenle hasta görüşmesinde her zaman yakın akrabalarda bağırsak kanseri vakaları olup olmadığı sorulur. Nadir görülen kalıtsal hastalıklarda ise genç yaşlarda bile bağırsak kanserine yakalanma riski yüksektir.

Bunun yanı sıra, kronik inflamatuar bağırsak hastalıklarında da risk biraz daha yüksektir. Bunlara örneğin

• Crohn hastalığı
• Ülseratif kolit

Bu riskler üzerinde bir etki yaratılamaz. Bununla birlikte, herkesin kendi elinde olan, yaşam tarzına bağlı risk faktörleri de vardır:

• Sigara içmek
• aşırı alkol tüketimi
• yağ oranı yüksek, lif oranı düşük, kırmızı et veya işlenmiş sucuk ürünleri ağırlıklı beslenme
• Hareket eksikliği
• Aşırı kilo

Sağlıklı ve dengeli beslenme, kanser dahil olmak üzere genel sağlık için önemli bir faktördür © sonyakamoz | AdobeStock

Çoğu hastada tümör, uzun süre boyunca hiçbir şikayet yaratmaz veya çok az şikayet yaratır. Bu nedenle erken evrelerde genellikle rutin bir muayene sırasında tesadüfen keşfedilir.

Bu nedenle kanser tarama muayeneleri, kanserin erken teşhisinde büyük önem taşır. Almanya’da bu muayenelerin masrafları 50 yaşından itibaren yasal sağlık sigortası tarafından karşılanır. İsviçre’de de temel sağlık sigortası, 50 ile 69 yaş arasındaki kişiler için kanser tarama muayenelerinin masraflarını karşılar.

Semptomlar ortaya çıkarsa, başlangıçta genellikle belirgin değildir. Hastalar tarafından sıklıkla fark edilmez veya göz ardı edilir. Bunlar arasında sık dışkılama veya kabızlık ile ishalin dönüşümlü olarak görülmesi gibi bağırsak düzensizlikleri yer alır.

Dışkıda gözle görülür kan da rektum kanserine işaret edebilir. Bunun yanı sıra, hastalar sıklıkla

• mide bulantısı,
• tokluk hissi,
• şişkinlik,
• dışkılamada ağrı veya
• kramp gibi şikayetlerden muzdariptir.

Tümör hastalığının spesifik olmayan genel belirtileri arasında şunlar yer alır:

• kilo kaybı,
• şiddetli gece terlemesi,
• ateş ve
• performans düşüşü.

Daha sonra, dışkı yoluyla yavaş yavaş kan kaybı nedeniyle sıklıkla anemi gelişir; bu durum

• solgunluk,
• yorgunluk ve
• enfeksiyonlara karşı artan yatkınlık

şeklinde ortaya çıkabilir.

Diğer spesifik olmayan semptomların yanı sıra, rektum kanserinde gece terlemesi de görülebilir © kolotype | AdobeStock

Tümör ilerledikçe bağırsağı giderek daha fazla daraltır. Bu durum dışkının şekil değişikliğine, yani “kurşun kalem gibi” dışkıya yol açabilir. En kötü durumda bağırsak tıkanıklığı bile meydana gelebilir. Bu durum genellikle şiddetli kramp benzeri ağrılarla birlikte görülür.

Daha ileri evrelerde tümör, bağırsağın ötesine yayılabilir ve komşu organlara nüfuz edebilir.

Ayrıca diğer organlarda metastazlar oluşabilir. Bu durumda kanser hücreleri kan ve lenf yolları aracılığıyla diğer organlara taşınır. Orada yeni tümörler oluşturabilirler.

Rektum karsinomunda

• üst ve orta rektum üçte birlik kısmındaki tümörlerde özellikle karaciğer,
• alt rektumda bulunan tümörlerde ise özellikle akciğerler

etkilenir.

Günümüzde çok çeşitli teknik inceleme yöntemleri mevcut olsa da, parmakla yapılan dijital rektal muayene tanı sürecinin bir parçasıdır. Rektum tümörlerinin %10’a kadarı bu şekilde tespit edilmektedir.

Teşhisi kesinleştirmek için kolonoskopi en önemli yöntemdir. Bu işlem sırasında doku örneği alınır ve teşhis kesinleştirilebilir. Rektoskopinin yanı sıra her zaman tam bir kolonoskopi de yapılmalıdır, çünkü vakaların %7’sine kadarında “ikincil tümörler” bulunabilir. Kolonoskopinin yanı sıra, rektum kanseri tanısını kesin olarak doğrulamak için bağırsak mukozasından doku örneği de alınabilir.

Rektum kanseri tanısı doğrulanırsa, tümör evresinin daha ayrıntılı bir şekilde belirlenmesi yapılır. Böylece doktorlar, tümörün yayılma derecesini ve tümörün çevresini değerlendirir.

Buna şunlar dahildir

• endosonografi (iç ultrason),
• küçük pelvisin kesit görüntülemesi, tercihen manyetik rezonans tomografi ile yapılır. Bunun mümkün olmaması durumunda (örneğin, kapalı alan korkusu veya kalp pili olması halinde) bilgisayarlı tomografi kullanılır.

Uzak metastazların araştırılması, üst karın organlarının ultrasonu ve akciğer röntgeni ile veya yine bilgisayarlı tomografi yoluyla yapılır.

Sözde tümör belirteçlerinin (CEA ve CA 19-9) saptanması özellikle takip açısından önemlidir. Bu nedenle ilk tanıda bir başlangıç değeri belirlenir.

Erken teşhis kapsamında yapılan tetkiklere büyük önem verilir. Erken teşhis, iyileşme şansını önemli ölçüde artırır. Bu bağlamda, önleyici kolonoskopi büyük önem taşır. Böylece, rektum kanseri herhangi bir belirti vermeden tespit edilebilir. Ayrıca, kanserin ön aşaması olan bağırsak polipleri de kötüye dönüşmeden çıkarılabilir.

Kolonoskopi sırasında bir bağırsak polipinin çıkarılması © phonlamaiphoto | AdobeStock

Günümüzde rektum kanserinin tedavisi artık tek bir uzmanlık alanının sorumluluğunda değildir; bu tedavi disiplinler arası bir yaklaşımla gerçekleştirilmelidir. Bu nedenle, rektum kanseri olan her hasta vakası, disiplinler arası bir tümör konferansında tartışılmalıdır. Bu konferansta, tüm bulgular göz önünde bulundurularak hastalığın evresine uygun tedavi belirlenir. Tedavi, cerrahinin yanı sıra sıklıkla radyoterapi ve kemoterapiyi de içerir. Bu kombinasyon, tümörü küçültebilir ve böylece cerrahi müdahaleyi kolaylaştırır.

Tedavi tamamlandıktan sonra (ister cerrahi, ister kemoterapi olsun), hasta tekrar muayeneye alınır ve sonraki adımlar belirlenir. Böylelikle her hasta her zaman disiplinlerarası bir ekip tarafından takip edilir. Bu yaklaşım, tüm sertifikalı kolon kanseri merkezleri için zorunludur.

Rektum kanserinin tedavisi, tümörün yer aldığı bölgeye, derinliğine ve lenf düğümlerine veya uzak metastazlara bağlı olarak belirlenir.

Lokal Tedbirler

Rektum kanserinin doğrudan cerrahi olarak çıkarılabilmesi için gerekli koşullar şunlardır

• kanser evresinin çok erken olması
• submukozanın üst tabakasının (mukoza zarının hemen altındaki tabaka) altına yayılmamış olması
• karsinomun rektumun alt üçte ikisinde yer alması

Çıkarma işlemi

• kolonoskopi sırasında, yani endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR) olarak adlandırılan yöntemle,
• anüsten transanal endoskopik mikrocerrahi (TEM) yoluyla veya
• geleneksel transanal tümör rezeksiyonu yoluyla

yoluyla gerçekleştirilebilir.

Cerrahi Tedavi

Yukarıda belirtilenden daha fazla invazyon derinliğine sahip olmakla birlikte henüz duvarı aşan büyüme veya lenf düğümü metastazı göstermeyen bir rektum karsinomu, doğrudan radikal cerrahi ile tedavi edilebilir.

Günümüzde bu işlem çoğunlukla minimal invaziv olarak, yani birkaç küçük kesi üzerinden bir kamera yardımıyla laparoskopik olarak gerçekleştirilmektedir. Bir cerrahi robot da kullanılabilir. Sfinkterin korunup korunamayacağı, sfinkterin tümör tarafından etkilenip etkilenmediğine de bağlıdır.

Ayrıca, sfinkter kasının hemen üzerinde bulunan tümörlerde, ameliyat sonrası önceden var olan idrar kaçırma sorununun kötüleşebileceği de göz önünde bulundurulmalıdır.

Eskiden, sfinkter korunsa bile ameliyat sırasında sıklıkla yapay bir bağırsak çıkışı açılması gerekiyordu. Bu durum, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde olumsuz etkiliyordu. Günümüzde ise modern ameliyat yöntemleri sayesinde yapay bağırsak çıkışı açılmasına gerek kalmamaktadır.

TME (Total mezorektal eksizyon)

Amaç, tümörü lenf drenaj yollarıyla birlikte ve dolayısıyla ana metastaz yollarını da ortadan kaldırmaktır.

TME tekniği, rektum kanserinin çevresindeki yağ dokusu ve tümünü çevreleyen zar tabakası (mezorektal fasya) ile birlikte çıkarılmasını ifade eder. Bu işlem, minimal invaziv olarak veya karın kesisi yoluyla açık cerrahi ile gerçekleştirilebilir.

Ardından bağırsak sürekliliği yeniden sağlanır. Bu işlem, özel bir zımba aleti (stapler) veya dikiş yardımıyla gerçekleştirilir. Bu birleşime anastomoz da denir. Çok derinde bulunan anastomozlarda, bağırsak dikişinin sorunsuz bir şekilde iyileşebilmesi için sıklıkla geçici bir yapay bağırsak çıkışı oluşturulur.

Bu çıkış genellikle üç ay sonra yapılacak küçük bir ameliyatla kapatılabilir.

Bazı durumlarda rektum kanseri ameliyatı minimal invaziv olarak gerçekleştirilir (minimal invaziv ameliyat örneği fotoğrafı) © Kadmy | AdobeStock

Radyoterapi ve kemoterapi ile ön tedavi

Tümör çevre yağ dokusuna yayılmışsa veya çevre lenf düğümlerinde büyüme görülüyorsa, ameliyattan önce radyasyon ve kemoterapinin birleşiminden oluşan bir tedavi uygulanır.

Ameliyatın ardından bir kemoterapi daha uygulanır. Bu yaklaşıma neoadjuvan ön tedavi denir. Bunun amacı, ameliyattan önce tümörü küçültmek ve tümörün tekrar ortaya çıkma (nüks) riskini azaltmaktır.

Ameliyat Sonrası Tedavi / Hızlı İyileşme Programı

Hastanede yapılan ameliyat sonrası tedavi, mümkün olduğunca belirlenmiş bir şema (Hızlı İyileşme Şeması / ERAS Şeması) temelinde gerçekleştirilir. Buradaki amaç, hastanın mümkün olduğunca çabuk bağımsızlığını yeniden kazanmasıdır.

Bu program, yeterli ağrı tedavisi, hızlı beslenme düzeninin yeniden kurulması ve fizyoterapi yardımıyla erken mobilizasyonu içerir.

Palyatif kemoterapi

Lokal olarak ameliyat edilemeyen tümörlerde veya ileri evre metastazlarda da genellikle kemoterapi uygulanır. Kemoterapi, tümör hastalığını iyileştiremez. Ancak yine de yaşam süresini uzatır ve yaşam kalitesini iyileştirir.

Başarılı bir ameliyat ve tedavinin ardından takip bakımı kaçınılmazdır. Buradaki amaç, tümörün olası bir nüksetmesini veya yeni ortaya çıkan uzak metastazları mümkün olan en erken aşamada tespit etmek ve tedavi etmektir.

Rektum kanseri için takip süreci oldukça yapılandırılmıştır ve sözde kılavuzlarda belirlenmiştir. Bu süreç şunları içerir:

• klinik muayene,
• kan tahlili,
• düzenli kolonoskopi ve
• ultrason ve BT ile görüntüleme

beş yıllık bir süre boyunca gerçekleştirilir.

Günümüzde rektum kanseri hastalarının %60'ını iyileştirebiliyoruz. Ancak iyileşme olasılığı büyük ölçüde tümörün evresine bağlıdır.

Evre I’de hastaların %95’i sonraki beş yıl boyunca hayatta kalırken, evre IV’te hayatta kalma oranı önemli ölçüde düşer. Son yıllarda tedavi yaklaşımındaki değişiklikler sayesinde, tekil uzak metastazların varlığında bile hayatta kalma şansı önemli ölçüde artmıştır.

Bunların tamamı çıkarılabiliyorsa, günümüzde iyileşme için gerçek bir şans bulunmaktadır.