Tiroid kanseri tanısı: Ultrason, sintigrafi, ince iğne biyopsisi ve lenf düğümleri

Tiroid kanseri, tiroid bezinde görülen nadir bir kötü huylu kanser türüdür. Bu hastalıkta, organın hücreleri anormal şekilde çoğalır ve bir tümör oluşturur. Tıp dilinde tiroid kanseri, tiroid karsinomu olarak adlandırılır; zaman zaman “struma maligna” (“kötü huylu guatr”) terimi de kullanılır.

Terimler bir bakışta

• Tiroid kanseri / tiroid karsinomu: tiroid bezinde görülen kötü huylu tümör
• İyi huylu ve kötü huylu: Kütleler veya büyüme zararsız olabilir, ancak kanser zararsız değildir
• Organ: Tiroid bezi, diğer şeylerin yanı sıra tiroid hormonlarını üretir ve boyun bölgesinde yer alır

Önemli ayrım:
Tiroid bezindeki her değişiklik kanser değildir. Guatrın (tiroid bezinde büyüme) sık görülen nedenleri arasında iyot eksikliği, tiroid bezinin aşırı çalışması (hipertiroidi), tiroid bezinin yetersiz çalışması (hipotiroidi) veya iyi huylu kistler bulunur. Tiroid bezindeki nodüller de genellikle iyi huyludur. Sadece nadir durumlarda bu durum gerçekten tiroid karsinomudur.

Tiroid karsinomunda, tümörün kaynaklandığı dokuya bağlı olarak dört ana tip ayırt edilir. Bu karsinomlar büyüme, yayılma (metastaz), tedavi ve prognoz açısından farklılık gösterir.

• Papiller tiroid karsinomu (en sık görülen tür)
  En sık görüldüğü yaş aralığı 40–50 yaş arasındadır. Genellikle tiroid bezinde bir nodül veya birden fazla odak (multifokal) bulunur. Yayılma tercihen lenf yoluyla gerçekleşir; bu nedenle lenf düğümü metastazları nadir değildir. Genel olarak iyileşme olasılığı çok yüksektir. (= “papiller” tip)
• Foliküler tiroid karsinomu
  Folikül hücrelerinden kaynaklanır, daha sık 50–60 yaşlarında görülür ve çoğunlukla tek bir nodül oluşturur. Metastazı daha çok hematogen yolla yayılır (örn. akciğer, kemik). Tedaviye yanıt da iyidir. (= “foliküler” tip)
• Medüller tiroid karsinomu (C-hücreli karsinom)
  Kalsitonin üreten C-hücrelerinden kaynaklanır. Genellikle yavaş büyür, ancak erken dönemde boyun bölgesindeki lenf düğümlerini ve daha sonra diğer organları tutar; kısmen ailesel/genetik kökenlidir. (= “medüller” tip)
• Anaplastik tiroid karsinomu (nadir, çok kötü huylu)
  Çoğunlukla 60 yaşın üzerinde görülür, hızla büyür ve erken dönemde metastaz oluşturur. Bu durumda hastalık genellikle zaten ilerlemiş durumdadır, bu da tedaviyi zorlaştırır.

Papiller ve foliküler varyantlar, genel olarak daha iyi prognoza sahip farklılaşmış tiroid karsinomları olarak kabul edilir; buna karşın anaplastik karsinomun seyri belirgin şekilde daha agresiftir.

Tiroid Kanseri Sıklığı ve Risk Faktörleri: İyot, Radyasyon, Ailesel/Genetik

Almanya’da her yıl yaklaşık 5.000–6.000 kişi tiroid kanserine yakalanmaktadır. Yaklaşık 700–800 hasta bu hastalıktan hayatını kaybetmektedir; bu, kansere bağlı ölümlerin yaklaşık %0,2–0,3’üne karşılık gelmektedir.

• Yeni vaka sıralaması: Erkeklerde 15. sırada, kadınlarda 14. sırada.
• Kadınlar, erkeklere göre iki kat daha fazla etkilenmektedir.
• Ortalama hastalık başlangıç yaşı yaklaşık 55'tir.
• Tiroid kanseri her yaşta ortaya çıkabilir, ancak orta yaştan itibaren daha sık görülür.
• Uluslararası düzeyde tüm yaş gruplarında bir artış gözlemlenmektedir.
• Papiller karsinom, tiroid kanserleri arasında açık ara en sık görülen türdür.

Genel olarak nadir görülmesine rağmen, tiroid karsinomu tiroid bezinin önemli kanser türleri arasında yer alır.

Yayılma ve risk faktörleri 

Her malign tümör gibi, tiroid kanseri de çevre dokulara ve komşu organlara yayılabilir. İleri evrelerde sıklıkla metastazlar ortaya çıkar:

• Lenfojenik yayılım: ilk olarak bölgesel lenf düğümlerine.
• Hematogen yayılım: Kan yoluyla uzak organlara yayılma, özellikle akciğer ve kemiklere.

Medüller tiroid karsinomu, önemli bir oranda ailesel olarak görülür ve genetik nedenlere bağlı olabilir. Adrenal medulla ve paratiroid bezlerinde yeni oluşumlarla birlikte görülmesi nadir değildir.

Radyasyona maruz kalma önemli bir risk faktörü olarak kabul edilir:

• İyonlaştırıcı/yüksek enerjili radyasyon, örneğin çocukluk çağında boyun bölgesine uygulanan röntgen ışınlaması.
• Radyoaktif olayların ardından, maruz kalan bölgelerde tiroid kanseri oranında artış gözlemlenmiştir.

Teşhis açısından önemli bir nokta: Tiroid bezinin büyümesi (struma) tek başına bir kanser risk belirtisi değildir. Yalnızca doku değişiklikleri veya yeni ortaya çıkan nodüller, hedefli bir tıbbi değerlendirme gerektirir.

Tiroid Kanseri Belirtileri

Çoğu durumda, iyi huylu guatr ile karsinomu birbirinden ayırt etmek için tıbbi bir değerlendirme gereklidir.

Erken teşhis, hastalığın seyrini ve tedavisini belirlemede çok önemlidir. İlk aşamada anamnez ve fizik muayene yapılır: Doktorlar, şikayetleri, bunların süresini, ailede görülme sıklığını ve özellikle çocukluk ve ergenlik döneminde iyonlaştırıcı radyasyona maruz kalma olasılığını değerlendirir. Tiroid kanseri tanısı, anamnez, ultrason, sintigrafi ve ince iğne biyopsisine dayanır.

Teşhis için kullanılan inceleme yöntemleri:

• Boyun muayenesi (tiroid bezi ve lenf düğümlerinin elle muayenesi)
• Tiroid ultrasonu (nodüllerin değerlendirilmesi, boyutu, sınırları, ekogenite)
• Sintigrafi (sıcak/soğuk nodüller)
• Laboratuvar testleri (tiroid hormonları; medüller tip şüphesi durumunda kalsitonin)
• Gerekirse görüntüleme: Röntgen, BT, MRG
• İnce iğne biyopsisi (sitolojik inceleme)
• Uygun durumlarda genetik analiz

Boyun muayenesi

Her iki el ile tiroid bezinin boyutu, yüzeyi ve yutma sırasında hareketliliği kontrol edilir. Sert, hareketliliği kısıtlı lezyonlar veya basıldığında ağrı veren bölgeler, ileri tetkik gerektiren bulgulardır. Ayrıca boyun, büyümüş lenf düğümleri açısından da muayene edilir.

Tiroid ultrason muayenesi

Palpasyon sonrasında tiroid kanseri şüphesi varsa, ultrason muayenesi yapılır. Bu muayene, bezin konumu, boyutu ve sınırları ile mevcut lezyonlar hakkında bilgi sağlar. Doku değişiklikleri ultrason dalgalarını farklı şekillerde yansıtır; “düşük ekolü” veya “yüksek ekolü” gibi terimler risk değerlendirmesinde yardımcı olur.
Önemli: Bu yöntem, iyi huylu ve kötü huylu lezyonlar arasında kesin bir ayrım yapmaya izin vermez – bunun için başka testler (örn. ince iğne biyopsisi) gereklidir.

Tiroid bezinin sintigrafisi

Tiroid sintigrafisi ile hiperfonksiyonel ve hipofonksiyonel bölgeler ayırt edilebilir. Bunun için, tiroid dokusunda biriken ve metabolik aktivite hakkında bilgi veren zayıf radyoaktif bir madde (örn. teknesyum) verilir.

• Hiperaktif bölgeler: artmış aktivite, çoğunlukla iyi huyludur.
• Hipoaktif bölgeler: azalmış veya hiç aktivite yok – daha ayrıntılı inceleme (örn. ince iğne biyopsisi) gerektiren şüpheli bulgular.

Ek olarak, belirli vakalarda özel bir sintigrafi (örn. MiBi) kullanılarak dikkat çeken bölgelerin daha iyi sınıflandırılmasına yardımcı olunabilir.

Laboratuvar tetkikleri

Kan testleri, tiroid hastalıkları ve bunların aktivitesi hakkında ek bilgiler sağlar:

• Tiroid hormonları: T3 (triiyodotironin) ve T4 (tiroksin) düzeylerinin kontrolü; sıklıkla TSH düzeyi de ölçülür.
• TSH, hipofiz bezinden salgılanan bir hormondur ve tiroid bezinin aktivitesini düzenler.
• Tümör belirteçleri: Medüller tiroid karsinomu için kalsitonin bir belirteç olarak kullanılabilir; anormal değerler gerekirse özel testlerle doğrulanır.

Önemli: Tiroid karsinomlarının çoğu, yalnızca laboratuvar değerleriyle tespit edilemez. Kesin tanı, klinik bulgular, görüntüleme yöntemleri ve (gerekirse) ince iğne biyopsisinin bir bütün olarak değerlendirilmesine dayanır.

Görüntüleme yöntemleri

Görüntüleme yöntemleri, sorunun niteliğine bağlı olarak, tiroid karsinomunun tanısı ve tedavi planlaması için ek bilgiler sağlar. Bu yöntemler, tümörün boyutunu ve yayılımını, boyun bölgesindeki komşu yapıların etkilenme durumunu ve olası metastazları gösterir.

• Trakea/yemek borusu röntgeni:
  Tümörün bu yapıları daraltıp daraltmadığını değerlendirir.
• Göğüs röntgeni:
  Tümörün varlığı kesinleştiğinde, akciğer metastazlarının taranmasında kullanılır ve gerekirse tiroid bezinin üst toraksa doğru büyümesini gösterir.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans Tomografisi (MRG):
  Daha büyük veya ilerlemiş tümörlerde, çevre dokulara ve komşu organlara yayılma durumu hakkında ayrıntılı bilgi sağlar; tedavi kararında önemlidir.
• Lenf düğümlerinin bölgesel değerlendirmesi:
  Primer tümörün görüntülenmesinden bağımsız olarak, lenf yoluyla yayılmayı değerlendirmek için lenf düğümlerinin (servikal/mediastinal) değerlendirilmesi belirleyicidir.

İnce iğne biyopsisi

İnce iğne biyopsisi, şüpheli lezyonların kötü huylu kanser hücreleri içerip içermediğini belirler. Ultrason rehberliğinde, dikkat çeken bölgelerden hücreler alınır ve mikroskop altında değerlendirilir.

• Amaç: Sitolojik düzeyde (hücrelerin değerlendirilmesi yoluyla) tiroid kanserinin saptanması veya dışlanması.
• Yöntem: Hipoaktif bölgelerden veya yapısal olarak dikkat çeken lezyonlardan ponksiyon yapılır; numune, sitolojik ve gerekirse histolojik inceleme için laboratuvara gönderilir.
• Sınırlamalar: Her ponksiyon, iyi huylu ve kötü huylu lezyonlar arasında kesin bir ayrım yapılmasına olanak sağlamaz. Belirsiz vakalarda, tümörün türünü kesin olarak belirlemek için ameliyat sonrası (örn. tiroid bezinin kısmi veya tam olarak çıkarılması) nihai histolojik inceleme yapılır.

Görüntüleme ve doku alımı arasındaki bu kombinasyon, tanısal kesinliği artırır ve sonraki tedavi planlamasına yön verir.

Genetik

Medüller tiroid karsinomu sıklıkla genetik nedenlerle C hücrelerinden kaynaklanır ve ailelerde sıkça görülür. RET protoonkogen mutasyonunun saptanması, kalıtsal bir yatkınlığı kanıtlar ve hastalar ile yakınları için risk değerlendirmesi yapılmasına olanak tanır. Bu durumlarda sıklıkla multipl endokrin neoplazi (MEN2) kapsamındaki formlardan söz edilir.

Genetik analiz ne zaman yararlıdır?

• Teşhisi konmuş medüller tiroid karsinomu (diğer adıyla: medüller tiroid karsinomu) durumunda.
• Ailede tiroid tümörlerinin sık görülmesi durumunda.
• Adrenal medulla tümörleri (feokromositom) veya paratiroid bezleri hastalıkları gibi eşlik eden hastalıklar söz konusu olduğunda.

Testin faydaları

• Kalıtsal bir varyantın (RET mutasyonu) olup olmadığını belirler.
• Yüksek risk faktörüne sahip ve hedefli olarak izlenmesi gereken aile üyelerini belirler.
• Tarama, tedavinin zamanlaması ve kapsamının (olası ameliyat dahil) planlanmasına yardımcı olur.

Böylelikle risk altındaki aile üyeleri, tiroid kanseri açısından hedefli bir şekilde muayene edilebilir; sonuçlar, bilgilendirme, takip kontrolleri ve boyun bölgesindeki tedaviyi yönlendirir (örn. lenf düğümlerine yayılma konusunda dikkat).

Tiroid Kanseri Tedavisi: Ameliyat ve Radyoiyot Tedavisi (radyoaktif iyot) – Takip

Tiroid kanseri tedavisi, tümör tipine ve yayılımına bağlı olarak farklı seçenekler sunar. Tiroid kanserinde, histolojik tip tedavi yaklaşımını belirler; her tedavinin amacı, tümörü güvenli bir şekilde kontrol altına almak ve iyi bir prognozu korumaktır.

Standart yaklaşım:

• Tiroid kanseri ameliyatı: Kısmi rezeksiyon veya tiroid bezinin çıkarılması (tiroidektomi); sıklıkla boyundaki bölgesel lenf düğümlerinin çıkarılmasıyla birlikte yapılır.
• Histoloji: Alınan doku, tiroid kanserinin türünü belirlemek ve sonraki tedavi planını oluşturmak amacıyla incelenir.
• Tiroid kanserinde radyoiyot tedavisi: Ameliyatın ardından, tümör hücrelerini veya metastazları yok etmek için sıklıkla radyoaktif iyot verilir – özellikle tiroid dokusunda kalan tümör hücreleri veya metastazlar.
• Hormon tedavisi: Ameliyatın ardından L-tiroksin hormonu, eksik tiroid hormonlarının yerini alır; tiroid kanseri tedavisinde takip sürecinde doz ayarlamaları yapılır.
• Tamamlayıcı tedaviler: Kalan tümör veya iyot birikmemesi durumunda radyoterapi; kemoterapi ise yalnızca ilerlemiş, belirli vakalarda uygulanır.

Tümör tipine göre tedavi yaklaşımları: papiller, foliküler, medüller ve anaplastik tiroid karsinomları

Başarılı bir tedavi, temel olarak tiroid kanserinin hangi tipte olduğuna bağlıdır.

Papiller tiroid karsinomu

Bu, tiroid kanserinin en yaygın türüdür. Tiroid bezinde bir veya daha fazla odak tespit edilebilir. Bu tümör metastaz yaparsa, ilk olarak lenf yolları aracılığıyla çevredeki lenf düğümlerine yayılır. Papiller tiroid karsinomu, en iyi iyileşme şansına sahiptir (on yıllık sağkalım oranı yaklaşık yüzde 93’tür).

1 cm'ye kadar olan tek bir küçük tümör (mikrokarsinom) durumunda, tiroid bezinin tamamen alınması ve boyun lenf düğümlerinin çıkarılması gerekmez.

Tiroid bezinin kısmi veya tam olarak alınması © bilderzwerg | AdobeStock

Başarılı bir tedavi, her zaman tiroid karsinomunun tipine ve evresine göre belirlenir. Farklılaşmış tipler (papiller/foliküler) genellikle ameliyat ve ardından uygulanan radyoiyot tedavisine çok iyi yanıt verir; bölgesel lenf düğümlerindeki yayılım tedavi planına dahil edilir.

Papiller tiroid karsinomu

Papiller tip en sık görülen formdur. Tiroid bezinde tek bir nodül veya multifokal olarak ortaya çıkabilir ve tercihen lenf yoluyla servikal lenf düğümlerine yayılır. Genel olarak prognoz çok iyi kabul edilir.

Standart yaklaşım:

• Ameliyat: riske bağlı olarak hemitiroidektomi veya total tiroidektomi; klinik/sonografik bulgularda lenf düğümlerine yayılma belirtisi varsa ek lenf düğümü diseksiyonu. Yüksek dereceli bulgularda tiroid bezi tamamen çıkarılmalıdır.
• Radyoiyot tedavisi: Mikroskobik kalıntıların ortadan kaldırılması amacıyla, riske göre uyarlanarak uygulanır.
• Hormon tedavisi/takip: Substitüsyon ve TSH baskılanması, düzenli kontroller.

Düşük Riskli (Mikrokarcinom ≤ 1 cm):

• Tek bir küçük tümör söz konusu olduğunda, genellikle tüm bezin çıkarılması ve sistematik boyun lenf düğümü diseksiyonu gerekli değildir; yaklaşım hasta bazında belirlenir.

Anaplastik tiroid karsinomu

Anaplastik tip nadir görülür, yüksek derecede malign olup çoğunlukla yaşlı hastaları etkiler. Çok hızlı, infiltratif büyüme ve erken metastaz oluşumu nedeniyle hastalık tanı konulduğunda genellikle ileri evrededir; bu durumda küratif cerrahi her zaman mümkün olmayabilir.

Tedavi yaklaşımı (komplikasyonların kontrolüne odaklı):

• Öncelikle, lokal tümör büyümesini yavaşlatmak ve komplikasyonları önlemek amacıyla radyoterapi uygulanır.
• Ameliyat – eğer yapılacaksa – yalnızca belirli durumlarda değerlendirilir; anaplastik tiroid karsinomunda genellikle küratif değildir.

Medüller tiroid karsinomu

Medüller tiroid karsinomu, C hücrelerinden kaynaklanır ve iyi bir şekilde kullanılabilen tek tümör belirteci (kalsitonin) bulunan tek formdur. Bu tümör hücreleri iyot depolamadığından, radyoiyot tedavisi bu durumda etkili değildir.

Standart tedavi:

• Total tiroidektomi: tiroid bezinin tamamı cerrahi olarak çıkarılır; sıklıkla boyun bölgesindeki bölgesel lenf düğümleri de birlikte çıkarılır.
• Lenf düğümlerine erken yayılma durumunda, göğüs kafesi bölgesine kadar genişletilmiş diseksiyon gerekebilir. Yalnızca çok ilerlemiş tümörlerde komşu organların da rezeke edilmesi gerekir.

Prognoz ve özellikler:

• Ortalama on yıllık sağkalım oranı yaklaşık %75'tir. Prognoz açısından belirleyici faktörler, tiroid bezinin ötesine yayılma ve metastaz varlığıdır.
• Medüller tiroid karsinomunda, hastalık ailede sık görülebileceğinden genellikle genetik analiz (RET testi) endikedir; bu durumda aile üyelerine yönelik yaklaşım, kişiye özel bir tedavi planı doğrultusunda gerçekleştirilir.

İyot depolamasının olmaması nedeniyle medüller tiroid karsinomunda cerrahi tedavi tercih edilen yöntemdir; buna ek olarak, bulgulara bağlı olarak radyoterapi veya diğer yöntemler uygulanır; kemoterapi ise yalnızca belirli vakalarda kullanılır.

Prognoz, öncelikle tümör tipine ve tanı konulduğundaki evreye bağlıdır. Genel olarak şunu söyleyebiliriz: Bir karsinom ne kadar erken teşhis edilip tedavi edilirse, iyileşme şansı o kadar yüksek olur.

Önemli Etkenler

• Histoloji (papiller, foliküler, medüller, anaplastik)
• Boyunda yayılma (lokal sınırlı vs. yayılmış büyüme)
• Metastaz varlığı (akciğer/kemik)
• Ameliyatın eksiksizliği ve ardından uygulanan radyoiyot tedavisinin etkinliği

Farklı tipler (papiller/foliküler)

• Genellikle erken dönemde cerrahi + radyoiyot tedavisi ile çok iyi sonuçlar elde edilir.
• Papiller ve foliküler karsinomlar nadiren metastaz yapar; iyileşme oranı yaklaşık %80–90'dır.

Medüller karsinom

• Erken teşhis durumunda benzer derecede iyi prognoz; metastaz durumunda 5 yıllık sağkalım oranı yaklaşık %50–60'tır.
• Belirleyici faktörler arasında tiroid bezinin aşırı büyümesi ve metastaz varlığı sayılabilir.

Anaplastik karsinom

• Hızlı seyreden, çok kötü huylu bir türdür; 5 yıllık sağkalım oranı %10'un altındadır.

İzole lenf düğümü tutulumu, genellikle tiroid dışı tümör büyümesi veya uzak metastazlara kıyasla prognoz üzerinde daha az etkiye sahiptir. Genel olarak, yapılandırılmış takip ve kişiye özel tedavi, uzun vadeli sonuçları iyileştirir.

Tiroid kanserini hangi uzman doktorlar ve özel klinikler tedavi eder?

Tiroid uzmanı, onkoloji alanında uzmanlaşmış bir hekimdir. Bu hekim, diğer alanlardaki uzman hekimlerle (örn. endokrin cerrahi, nükleer tıp) disiplinlerarası bir ekip içinde tedaviyi planlar ve uygular.

Hastalar, tiroid kanseri konusunda uzmanlaşmış kliniklerde tedavi görmelidir. Bu kliniklerde yüksek kaliteli tedavi garanti edilir.

Ayrıca hastalar, gerekirse klinik araştırmalara katılarak en yeni tedavilerden faydalanabilirler.

Daha fazla bilgi: Alman Kanser Yardımı & Federal Tiroid Kanseri Derneği