Kesi fıtığı – Fıtıkları tanımak ve tıbbi olarak güvenli bir şekilde tedavi etmek

Yara izi fıtığı (skar hernisi) genellikle daha önce geçirilmiş bir karın ameliyatının ardından ameliyat izi boyunca oluşur. Bu bölgede karın duvarı zayıflamıştır, bu nedenle bir fıtık açıklığı gelişebilir. Bu zayıf noktadan bağırsak parçaları veya karın boşluğu dokusu dışarıya çıkabilir.

Yara izi fıtığının en yaygın risk faktörleri arasında şunlar yer alır:

• aşırı obezite
• Sigara içme
• Bağ dokusunda metabolik bozukluklar
• daha önce geçirilmiş birden fazla karın ameliyatı
• Ameliyat sırasında karın duvarının kapatılmasında yaşanan sorunlar
• Ameliyat bölgesinde kanama veya enfeksiyon

Diyabet veya anemi gibi hastalıklar da yara iyileşmesini olumsuz etkiler ve skar fıtığı oluşma riskini artırır. 

Yara fıtığının oluşup oluşmayacağı, karın bölgesinde daha önce geçirilmiş ameliyatların sayısı ve bağ dokusunun bireysel yapısı gibi çeşitli faktörlere bağlıdır.

Karın duvarı fıtığında, karın boşluğundaki içerik bir zayıf noktadan dışarıya çıkar. Skar fıtıklarında ise bu zayıf nokta, daha önce yapılmış bir ameliyat izidir © blueringmedia | AdobeStock

Yara izi fıtığının seyri kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterebilir: Bazı hastalar başlangıçta hiçbir şikayet hissetmezken, diğerleri erken dönemde tipik belirtileri fark eder.

En sık görülen belirtiler şunlardır:

• yara izi bölgesinde çekici ağrı
• karın bölgesinde elle hissedilebilen veya gözle görülebilen bir şişlik ya da çıkıntı; bu şişlik genellikle karın boşluğuna geri itilebilir
• ayağa kalkarken, öksürürken veya fiziksel efor sarf ederken şişkinliğin artması
• Öksürürken, tuvalete giderken veya spor yaparken ağrı

Yatarken bile şişkinlik görünür kalabilir.

Bağırsak fıtık deliğinde sıkıştığında durum tehlikeli hale gelir. Bu durumda aniden şiddetli ağrılar ortaya çıkar ve çıkıntı artık geri itilemez. Hayati tehlike arz eden bağırsak tıkanıklığı riski vardır. Bu durumda, etkilenen bağırsak bölümü artık yeterli kan akışından mahrum kalır ve nekroza uğrayabilir. Tipik eşlik eden semptomlar arasında ateş, mide bulantısı, kusma ve kolik benzeri karın ağrıları bulunur.

Sıkışma şüphesi varsa bu bir acil durumdur. Genellikle acil bir ameliyat gerektiğinden, hastalar derhal bir hastaneye başvurmalıdır. Akut şikayetler olmasa bile, planlanmış bir skar fıtığı ameliyatını gereksiz yere ertelememek akıllıca olacaktır; çünkü zamanla komplikasyon riski artar. Karın bölgesinde artan basınç ve zamanla kontrol edilmesi giderek zorlaşan şikayetler de tipik belirtilerdir. Sıkışmış bağırsak bölümleri şiddetli ağrıya neden olabilir ve derhal tedavi edilmelidir.

Şikayetler devam ederse veya artarsa, genellikle tıbbi tedavi ve sıklıkla karın ameliyatı gerekir.

Yara izi fıtığının teşhisi öncelikle tıbbi muayene ile konur. Doktor, yara izini elle muayene eder ve ameliyat izi bölgesinde bir çıkıntı olup olmadığını kontrol eder. Bu sırada fıtık kesesinin karın boşluğuna geri itilip itilemeyeceği kontrol edilir. Bu mümkün değilse, sıkışma tehlikesi vardır ve bu da acil bir yara izi fıtığı ameliyatını gerektirir.

Fıtığın büyüklüğüne ve konumuna, ayrıca hastanın kilosuna bağlı olarak, karın duvarının sağlamlığını daha ayrıntılı bir şekilde değerlendirmek için ek tetkikler gerekebilir. Bunlar arasında şunlar yer alır:

• Ultrason muayenesi
• Bilgisayarlı tomografi (BT)
• Kolonoskopi

Bu yöntemler sayesinde karın duvarının katmanları ve olası fıtık açıklıkları güvenilir bir şekilde görüntülenebilir. Genellikle daha ileri görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur.

Aşağıdaki durumlarda da ameliyat önerilir:

• Şikayetler kalıcı ise
• yaşam kalitesi önemli ölçüde kısıtlanmışsa
• çalışamazlık tehlikesi varsa veya halihazırda mevcutse
• sosyal izolasyon yaşanıyorsa

Daha önce geçirilmiş bir karın ameliyatı ile planlanan skar fıtığı ameliyatı arasında en az üç, tercihen altı aylık bir süre geçmelidir. Muayene tamamlandıktan sonra doktor, hasta ile birlikte olası ameliyat yöntemlerini ve sonraki adımları görüşür.

Skariyal fıtığın en etkili tedavisi ameliyattır. Bu konuda doktorlar, skariyal fıtığın büyüklüğüne ve hastanın sağlık durumuna göre farklı yaklaşımlar sergiler:

• Küçük skar fıtıkları bazen lokal anestezi altında ameliyat edilebilir.
• Karın boşluğunun açılması gereken daha büyük skar fıtıkları ise genellikle genel anestezi altında ameliyat edilir.

Her skar fıtığı ameliyatından önce bir anestezi uzmanı, anestezinin nasıl uygulanacağı ve olası riskler hakkında bilgi verir.

Genel anestezi altında yapılan bir ameliyatın ardından hastanede kalış süresi genellikle beş ila on gün arasındadır. Daha küçük müdahaleler, bulgulara bağlı olarak kısmen ayakta da gerçekleştirilebilir. Daha büyük skar fıtıklarında tedavi genellikle hastanede yatarak ameliyat şeklinde yapılır, oysa ayakta ameliyat sadece daha küçük müdahalelerde söz konusu olabilir.

Ameliyata hazırlık olarak, hastalara genellikle ameliyattan bir gün önce hafif bir müshil ilacı ve tromboz önleyici verilir. Ameliyat günü ise, doktor, müdahaleyi olabildiğince konforlu hale getirmek için bir sakinleştirici verir.

Skariyal fıtık ameliyatında hangi ameliyat yönteminin uygulanacağı, fıtığın büyüklüğüne ve daha önce geçirilmiş karın ameliyatına bağlıdır. Temel olarak iki yöntem mevcuttur:

• Açık ameliyat
• Minimal invaziv cerrahi (anahtar deliği cerrahisi, laparoskopi)

Çoğu durumda standart yöntem, plastik ağ ile güçlendirilerek skar fıtığının açık cerrahi ile kapatılmasıdır.

Açık Skar Fıtığı Ameliyatı

Açık ameliyatta, bir deri kesiği yoluyla fıtık kesesi ortaya çıkarılır. Cerrah, içindekileri – genellikle bağırsak parçalarını – dikkatlice karın boşluğuna geri iter.

Fıtık açıklığı çeşitli şekillerde kapatılabilir:

• fasyaların (karın duvarının taşıyıcı lif tabakası) doğrudan dikilmesi
• fasya çiftleştirme (Mayo yöntemine göre skar fıtığı ameliyatı)
• Yapay malzemelerle stabilizasyon

Daha büyük skar fıtıklarında, doktorlar genellikle dikişi çözünmeyen plastik bir ağ ile veya ağ ile vücut dokusunun bir kombinasyonu kullanarak güçlendirir.

Bu ameliyat yöntemleri karın duvarını güçlendirmeye yarar ve dikişin kapalı kalmasını sağlar.

Kapalı skar fıtığı ameliyatı (laparoskopik)

Kapalı ameliyat, laparoskopi yoluyla minimal invaziv olarak gerçekleştirilir. Bunun için doktor, karın duvarına birkaç küçük kesi açar ve bir kamera ile özel aletleri içeri sokar. Cerrah, monitörden karın boşluğundaki ameliyatı gerçek zamanlı olarak takip edebilir.

Fıtık açıklığı kapatılır ve ayrıca karın duvarına plastik bir ağ yerleştirilir.

Laparoskopik skar fıtığı ameliyatının avantajları:

• işlem sonrası daha az ağrı
• daha düşük yara enfeksiyonu oranı
• fiziksel aktiviteye daha hızlı dönüş

Spitzy yöntemi: Plastik ağ kullanılmaz

Fıtık açıklığı 2 cm'den küçük olan çok küçük skar fıtıklarında, doktorlar sıklıkla Spitzy ameliyatı olarak adlandırılan yöntemi uygular. Bu yöntemde, fıtık açıklığı, fıtık kenarlarının güçlü bir dikişle doğrudan dikilmesi yoluyla kapatılır.

Bu işlem genellikle ayakta ve genel anestezi altında gerçekleştirilir.

Spitzy ameliyatının avantajları:

• kısa süreli müdahale
• doku üzerinde az yük (travma oranı düşük)
• düşük komplikasyon oranı

Bir dezavantajı ise, stabilizasyon için plastik ağ kullanılmamasıdır. Bu nedenle, yara fıtığının tekrarlama riski artar. Ayrıca, hastalar karın duvarının iyileşmesini tehlikeye atmamak için ameliyat sonrası birkaç hafta boyunca fiziksel olarak kendilerini zorlamamalıdır.

Büyük skar fıtıklarında veya fıtığın belirli bir süre içinde büyüdüğü durumlarda bu yöntem yeterli olmaz. Nadir durumlarda, küçük fıtıklarda bile başka bir ameliyat yöntemini gerektiren komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

Plastik ağ kullanılan teknikler

Birçok skar fıtığı ameliyatında doktorlar, karın duvarını plastik bir ağ ile ek olarak sabitler. Bu ağ, ya açık cerrahi ile ya da minimal invaziv anahtar deliği cerrahisi (laparoskopi) yoluyla yerleştirilir. Ağların çoğu, genellikle vücut tarafından çok iyi tolere edilen polipropilenden yapılmıştır.

Önemli: Ağ, bağırsak ilmekleriyle doğrudan temas etmemelidir; aksi takdirde yapışıklıklar (adhezyonlar) oluşabilir. Bu riski azaltmak için, bu tür yapışıklıkları önleyen özel bir kaplamaya sahip modern ağlar mevcuttur.

Bu yöntemler arasındaki temel fark, plastik ağın karın duvarı içindeki konumundadır. En yaygın yöntemler arasında şunlar yer alır:

• Sublay tekniği – Karın kaslarının altına yerleştirilen ağ
• İntraperitoneal Onlay Mesh (IPOM) – Bağırsak ile karın zarı arasında yerleştirilen ağ
• Inlay tekniği – ağ, fıtık boşluğuna doğrudan yerleştirilir

Aşağıda bu yöntemler hakkında ayrıntılı bilgiler bulabilirsiniz.

Yara izi fıtığı ameliyatı: IPOM tekniği (intraperitoneal Onlay Mesh)

Bu yöntemde öncelikle karın boşluğu gazla doldurulur (pneumoperitoneum). Ardından cerrah olası yapışıklıkları giderir (adhezyoliz).

Karın duvarında bağırsak ile periton arasında sabitlenen plastik bir ağ, fıtık boşluğunu içeriden kapatır.

IPOM tekniği, minimal invaziv bir yöntem olan anahtar deliği cerrahisi ile uygulanır. Bu sayede yara enfeksiyonu oranı ve ameliyat sonrası ağrılar azalır. Ancak çok büyük skar fıtıkları için bu yöntem her zaman uygun olmayabilir.

Sublay Mesh

Sublay-Mesh tekniği, özellikle büyük skar fıtıkları için uygun olan açık bir ameliyat yöntemidir. Ameliyat, yalnızca genel anestezi altında gerçekleştirilir.

İlk olarak, doktor fıtık kesesinin üzerinde bir kesi açar, fıtığı ortaya çıkarır ve gerekirse çıkarır.

Ardından cerrah, karın boşluğundaki olası yapışıklıkları ayırır ve fıtık kesesinin içeriğini karın boşluğuna geri iter. Plastik ağ, karın kaslarının altına dikişlerle veya fibrin yapıştırıcıyla sabitlenir.

Yara izi fıtığı ameliyatının komplikasyonları ve riskleri

Her cerrahi müdahale gibi, skar fıtığı ameliyatından sonra da olası komplikasyonlar söz konusudur. Bunlar tüm hastalarda görülmez, ancak bilinmesi gerekir:

• Yara enfeksiyonları
• Serom oluşumu (yara bölgesinde sıvı birikmesi)
• Hematomlar (kan birikintileri)

Plastik ağ kullanıldığında enfeksiyon oranı yüzde 10'a kadar çıkabilir. Ayrıca serom ve hematomlar da, ağ kullanılmadan fıtığın doğrudan kapatılmasına kıyasla daha sık görülür.

Çoğu durumda sıvı birikimleri iki ila altı hafta içinde kendiliğinden kaybolur. Sıvı miktarı fazla ise, doktor ponksiyon yoluyla sıvıyı boşaltabilir.

Diğer olası sonuçlar şunlardır:

• Ameliyat bölgesinde sertleşmeler
• sinir hasarları nedeniyle geçici veya nadiren kalıcı uyuşma hissi
• Karın bölgesinde hareket kısıtlılığı ve ağrı

Modern ameliyat tekniklerine rağmen, plastik ağ kullanılarak yapılan tedavide bile fıtığın tekrarlama riski devam eder.

Skariyal fıtık ameliyatı sonrası tedavi

Ameliyattan sonra çoğu hasta tekrar normal şekilde yemek yiyebilir; gerekirse beslenme kademeli olarak artırılır.

Ameliyatın sonucu düzenli olarak ultrason ile kontrol edilir. İşlemden hemen sonra doktorlar, karın duvarının iyileşmesini destekleyen elastik bir karın korsesi takar. Bu korsenin birkaç hafta boyunca gündüz ve gece boyunca giyilmesi gerekir.

Skariyal fıtık ameliyatından yaklaşık on ila on iki gün sonra dikişler alınır. Bundan sonra fiziksel efor yavaş yavaş artırılabilir. Ancak, komplikasyon veya tekrar fıtık oluşma riskini azaltmak için hastalar yaklaşık üç ay boyunca 20 kilogramın üzerindeki ağır yüklerden kaçınmalıdır. Ameliyattan hemen sonraki gün, doktorlar iyileşmeyi desteklemek için genellikle dikkatli hareket egzersizlerine başlar.

Genellikle özel bir takip tedavisi gerekli değildir; ancak dinlenme, doktor kontrolleri ve karın bandajının düzenli olarak giyilmesi önemlidir.

Yara fıtıkları, fıtıkların özel bir türüdür ve neredeyse her zaman ameliyat izlerinin bulunduğu bölgede ortaya çıkar. Boyutuna ve konumuna bağlı olarak, sıkışma veya bağırsak tıkanıklığı gibi komplikasyon riskini önlemek için acil ameliyat gerekir. 

Yara izi fıtığının tedavisi

Bir skar fıtığı zamanla büyür ve bağırsak parçalarının sıkışması tehlikesi vardır. Bu nedenle, bir skar fıtığı her zaman fıtık cerrahisi kapsamında ameliyatla tedavi edilmelidir.

Yara izi fıtığı ameliyatı, neden olan karın ameliyatından en erken 3 ila 6 ay sonra yapılmalıdır. Ameliyatta öncelikle fıtık kesesi tekrar karın boşluğuna yerleştirilir. Ardından cerrah, dikiş tekniği veya plastik ağ kullanarak fıtık açıklığını kalıcı olarak kapatır.

Ameliyat, hem açık cerrahi müdahale kapsamında hem de laparoskopik veya endoskopik ameliyat yöntemleri kullanılarak minimal invaziv olarak gerçekleştirilebilir.

Yara izi fıtığı ameliyatında uzman doktorlar öncelikle komplikasyon riskinin ne kadar yüksek olduğunu ve yara izi fıtığının acilen tedavi edilmesi gerekip gerekmediğini değerlendirir. Karın boşluğunun bir kısmı fıtık kesesine kaymışsa veya şikayetler ortaya çıkmışsa, müdahale her zaman gereklidir. Özellikle büyük yara izi fıtıklarında, ameliyat edilen bölgeyi kalıcı olarak sabitleyen ve nüksetmeyi önleyen plastik ağ sıklıkla kullanılır.

Hangi ameliyat tekniğinin seçileceği – yara izi fıtığının açık yöntemle mi yoksa minimal invaziv cerrahi ile mi ameliyat edilmesi gerektiği – diğer faktörlerin yanı sıra, bir yara izi bölgesinde yara izi fıtığı şüphesi olup olmadığına veya kolayca tedavi edilebilen küçük fıtıklar olup olmadığına bağlıdır. Her tedavinin amacı, fıtığı tamamen kapatarak ve karın boşluğunu koruyan iç yapıları yeniden sabitleyerek ameliyat ihtiyacını ortadan kaldırmaktır. İç organlar dışarıya çıkmışsa, yeni sorunların ortaya çıkmasını önlemek için derhal bir ağ yerleştirilmelidir.

Hangi skar fıtıkları ameliyat gerektirir?
Şikayetler ortaya çıktığında veya şişkinlik büyüdüğünde, skar fıtığı nedeniyle ameliyat gerekli hale gelir. Bu tür bir fıtık kendiliğinden iyileşmez.

Yara izi fıtıkları neden oluşur?
Yara izi fıtıkları, eski bir yara izi bölgesindeki dokunun kalıcı olarak zayıf kalması nedeniyle ortaya çıkar. Karın bölgesine binen yük, bu zayıf noktayı daha da genişletebilir.

Ameliyatta neden sıklıkla ağ kullanılır?
Ağ, karın duvarını sabitler ve fıtığın tekrar oluşmasını önler. Özellikle daha büyük defektlerde ek güvenlik sağlar.

Yara izi fıtığı ameliyatsız tedavi edilebilir mi?
Yara izi fıtığı nihayetinde ameliyatla tedavi edilmelidir. Konservatif tedaviler şikayetleri hafifletebilir, ancak fıtığı ortadan kaldırmaz; bu nedenle cerrahi tedavi gerekli kalır.