İdrar Drenajı: Bilgiler ve İdrar Drenajı Uzmanları

İdrar yönlendirme,

• mesanede kötü huylu bir tümör (mesane kanseri),
• doğuştan mesane eksikliği veya
• mesane veya sfinkter fonksiyonunda ciddi bir bozukluk

gerekebilir. Mesanenin çıkarılması veya işlevinin devre dışı bırakılması planlanıyorsa, idrarın başka bir yere yönlendirilmesi gerekir.

Kontinanslı idrar boşaltma

“Kontinanslı” idrar boşaltma yönteminde idrar vücut içinde depolanır.

Bunun için bir bağırsak parçası kullanılarak cerrahi yolla bir rezervuar (pouch, İngilizce’de “torba” anlamına gelir) “yedek mesane” olarak oluşturulur. Bu, doğal mesaneyi örnek alır. Pouch, yaklaşık 500 ml idrar hacmini tutabilir. Belirli aralıklarla boşaltılması gerekir.

Boşaltma için iki yol mevcuttur:

• idrar yolundan, yani doğal yoldan (ortotopik mesane replasmanı) veya
• göbek bölgesinde bulunan kontinanslı bir stoma yoluyla (kontinanslı kutanöz idrar boşaltımı).

Kontinanslı idrar boşaltımında iki varyant ayırt edilebilir:

• Mainz-Pouch I: ortotopik mesane replasmanı ve kontinanslı kutanöz idrar boşaltımı
• Mainz-Pouch II: kontinanslı anal idrar boşaltımı

Mainz-Pouch II yönteminde cerrahlar, idrar kanallarını rektuma yönlendirir. Böylece idrar, dışkı ile birlikte vücuttan atılabilir.

İnkontinanslı idrar boşaltımı

"İnkontinanslı" idrar boşaltma yönteminde idrar vücut dışında toplanır.

Kısa bir bağırsak parçası (konduit) aracılığıyla idrar, karın duvarından vücut yüzeyine yönlendirilir. Burada, cilde yapıştırılmış plastik bir torbada toplanır. Konduitin ciltten dışarı çıkan açıklığına stoma denir.

İdrar yönlendirme ameliyatı öncesinde bazı tetkikler gereklidir; örneğin

• idrar yollarının röntgeni ve
• gerekirse karın boşluğu ve bağırsağın bilgisayarlı tomografisi

. İkincisi, özellikle idrar boşaltımının kontinanslı formlarında gereklidir. Bağırsak yapısının kontrast madde ile görüntülenmesi de önemlidir.

İdrar ve dışkının birlikte boşaltılması durumunda cerrah, 

• ve
• anüs sfinkterinin (anal basınç profili) urodinamik değerlendirmesine ihtiyaç duyar.

Bağırsak doğal seyrinden çıkarılır, ancak dışkı ile doludur. Bu durum olası bir iltihap kaynağı oluşturur. Bu nedenle idrar boşaltma ameliyatından önce bağırsak temizlenmelidir. Bunun için hasta, ameliyattan önceki gün kısa bir süre içinde yaklaşık 2 ila 4 litre lavaj sıvısı içmelidir.

İnkontinans stoması oluşturulmadan önce cerrah, hastanın karnında uygun çıkış noktalarını belirler. Bunları doğrudan cilt üzerine işaretler.

Önlem olarak, kontinanslı bir bağırsak rezervuarı takılması planlanan hastalarda da aynı işlem yapılır. Ameliyat sırasında ekip, planlanan işlemin gerçekleştirilememesi ihtimaline karşı hazırlıklı olmalıdır. Böyle bir durumda, ameliyat sırasında inkontinanslı bir stoma açılmasına geçmek gerekir. Bunun için işaretleme önceden yapılmıştır.

Anestezi uzmanı, ameliyattan hemen önce bir boyun damarından merkezi bir kan damarına bir kateter yerleştirir. Bu, ameliyat sonrası günler boyunca sıvı ve besin alımını sağlar.

İlk olarak, orta hatta uzunlamasına bir karın kesisi yapılır (median laparotomi olarak adlandırılır).

Ardından cerrahlar

• mesaneyi,
• çevresindeki lenf düğümlerini ve
• erkeklerde prostat ve seminal vezikülleri, gerekirse idrar yolunu da çıkarırlar.

Ardından, bağırsaktan yaklaşık 15 cm uzunluğunda bir ince bağırsak (ileum) veya kalın bağırsak (kolon) parçası çıkarılır. Bağırsağın sürekliliği yeniden sağlanır.

Ayırılan bağırsak segmentinin (konduit olarak adlandırılan) bir ucu, ameliyatla her iki üretere bağlanır. Diğer ucu ise işaretlenen noktadan dışarıya çıkarılır.

Üreterler, 10 ila 12 gün boyunca her biri bir splint (ince plastik kateter) ile sabitlenir. Ayrıca, konduita ek olarak bir kateter yerleştirilir.

Mainz-Pouch I (rezervuar) ile kontinanslı idrar boşaltımı

Bu idrar boşaltma ameliyatı da median laparotomi yoluyla gerçekleştirilir. Ancak bu sefer daha uzun bir ince bağırsak ve kalın bağırsak parçası izole edilir: Yaklaşık 20 ila 24 cm ince bağırsak ve 10 ila 12 cm kalın bağırsak.

Kalan bağırsak, konduit ameliyatında olduğu gibi tekrar birbirine birleştirilir.

Ayırılan tüp şeklindeki bağırsak parçası şimdi uzunlamasına kesilir. Ardından cerrahlar, bir “plaka” oluşacak şekilde bu parçayı dikerler. Bu bağırsak plakasının kenarlarını katlayarak küresel bir rezervuar (pouch) oluşturmak üzere dikerler. Ardından her iki üreter de tekrar Pouch’a yerleştirilir.

Göbek stoması ile Mainz-Pouch I yöntemi kullanılarak kontinanslı idrar boşaltımı (kontinanslı kutanöz derivasyon)

Bağırsak rezervuarının karın derisine, kontinans stoma şeklinde bağlanması mümkündür. Bunun için tercihen göbek seçilir. Cerrah, bu amaçla kateterle kullanılabilen bir kontinans mekanizması olarak ek bir bağırsak segmenti kullanır.

Apandis hala mevcutsa ve kullanılabilirse, bu amaçla tercihen o kullanılır. Alternatif olarak, cerrah yaklaşık 8 cm uzunluğunda başka bir ince bağırsak parçası da kullanabilir.

Bu bağırsak segmenti, idrarın kendiliğinden dışarı akmasının (inkontinans) mümkün olmayacağı şekilde keseye ve cilde yerleştirilir. Keseyi boşaltmak için, kontinanslı stoma (göbek) yoluyla bir kateter sokulması gerekir.

Bu idrar boşaltma ameliyatında da drenajlar, splintler ve bir gastrostomi veya jejunostomi uygulanır.

Ortotopik Mainz-Pouch I ile kontinanslı idrar boşaltımı (idrar yoluna bağlı yedek mesane)

Bağırsak rezervuarının idrar kanalına (yedek mesane) bağlanması isteniyorsa, kese artık kalan idrar kanalıyla doğrudan dikilir.

Pelvik taban kasları ve idrar yolunun sfinkter kasları, daha sonra kesenin kendiliğinden boşalmasını engeller. Böylece hastalar tekrar idrar tutma yeteneğine kavuşur. Yedek mesanenin boşaltılması, karın kaslarını kullanarak idrar yolu üzerinden doğal yolla gerçekleşir.

Bu idrar boşaltma ameliyatında da daha önce açıklandığı gibi drenajlar ve splintler yerleştirilir.

Mainz-Pouch II ile kontinanslı idrar boşaltımı (idrar kanallarının rektuma bağlanması)

Bu idrar yönlendirme ameliyatında, idrar kanalları rektuma bağlanır. Dışkı ve idrar daha sonra rektum yoluyla birlikte dışarı atılır.

Anüs sfinkteri bu durumda idrar tutmayı sağlar. Bu çözüm, yalnızca sfinkter fonksiyonunun iyi olduğu ve herhangi bir kısıtlanma beklenmediği durumlarda önerilir. Doktor, ameliyattan önce sizde bu durumu test edebilir.

İdrar boşaltma ameliyatının ardından 1 ila 3 gün süreyle yoğun bakım ünitesinde kalmanız gerekebilir. Ardından hasta üroloji gözetim ünitesine nakledilir. Burada hastanın durumu, normal servise kıyasla daha yakından izlenebilir.

İdrar boşaltma ameliyatından sonraki ilk günler iyileşme sürecine ayrılır. Yaklaşık 10 gün boyunca tüm drenajlar ve splintler kademeli olarak çıkarılır. Bu süre zarfında kontrol muayeneleri yapılır, örneğin

• kan alımı ve
• idrar yollarının röntgenle yeniden görüntülenmesi.

Ileum konduit ve kolon konduit ile idrar boşaltma ameliyatı sonrası tedavi

İdrar tahliyesi ameliyatı sonrasında hasta, idrar toplama torbalarının kullanımına alıştırılır. Torbaları kendi başına takmayı ve boşaltmayı öğrenir.

Beslenme açısından hasta için gelecekte herhangi bir özel durum söz konusu değildir. Yalnızca yeterli sıvı alımına dikkat etmelidir. Bu miktar genellikle günde en az 2 litredir.

İlk etapta üç ve altı ay sonra bir takip muayenesi yapılmalıdır. İşlem sonucunda böbrek boşluk sisteminde genişleme meydana gelebilir. Bu nedenle muayene, böbreklerin ultrason muayenesini de içermelidir. Bununla birlikte, takip muayeneleri esas olarak altta yatan hastalığa göre şekillenir.

Meslek ve boş zamanlar açısından gelecekte herhangi bir özel kısıtlama yoktur. Alışılmış tüm faaliyetlere yeniden başlanabilir. Ancak ilk üç ay boyunca karın kaslarına aşırı yük bindirilmesinden kaçınılmalıdır. Buna şunlar dahildir

• ağır nesneleri kaldırmak,
• kürek çekme ve benzeri faaliyetler.

Mainz-Pouch I ile göbek stoması sonrası tedavi

Taburcu olduktan sonra yaklaşık üç hafta boyunca

• göbek stomasından geçen bir kalıcı kateter ve
• karın duvarı kateteri

pouch içinde kalır. Bunlar iyileşmeyi desteklemek amacıyla kullanılır. Bu süre zarfında idrar, hastanın giysilerinin altına, uyluk bölgesinde taşıyabileceği bir torbaya boşaltılır.

İlk dönemde bağırsak hala çok fazla mukus üretir ve bu da kateteri tıkayabilir. Bu nedenle bu süre zarfında poşun belirli aralıklarla yıkanması gerekir. Stoma uzmanları hastaya bu konuda eğitim verecek ve sorularına cevap verecektir. Bu sürenin ardından poş, hastanede kontrol edilir.

Ayrıca hasta, torbayı boşaltmak için stoma yoluyla kateteri torbaya nasıl yerleştireceğini öğrenir. Kateterleme işlemi başlangıçta her 3 ila 4 saatte bir, geceleri de dahil olmak üzere yapılmalıdır. Ayrıca, belirli aralıklarla torba yıkanmalıdır. Daha sonra torba yıkama işlemleri ortadan kalkar ve kateterleme aralıkları uzatılabilir.

Beslenme konusunda dikkate alınması gereken çok az özel durum vardır. Hastalar yeterli sıvı alımına dikkat etmelidir; bu da genellikle günde 2 ila 3 litredir.

Bağırsakların bir kısmı devre dışı kaldığı için, başlangıçta dışkı normalden daha yumuşak olacaktır. Bu durum, örneğin

• muz tüketimini artırmak veya
• ilaçların (örn. Quantalan) verilmesi gibi diyet önlemleri gerekebilir.

Gerekli takip muayeneleri

Komplikasyonların erken teşhisi için düzenli takip muayeneleri yapılmalıdır. İlk yıl bu muayeneler üç ayda bir yapılmalıdır, daha sonra altı ayda bir yeterlidir.

Bu takip, düzenli kan kontrollerini içerir. Bu sayede, asit-baz dengesini etkileyen metabolik sorunlar zamanında tespit edilip tedavi edilebilir. Bunun için kan gazı analizi yapılır. Kandaki asit fazlalığı (Baz Fazlası –2,5 mmol/l'nin altında), ilaçlarla dengelenir. Kullanılabilecek ilaçlar arasında şunlar bulunur:

• Acetolyt®
• Uralyt®
• Nephrotrans®

Bu tetkikler, ameliyat sonrası ilk yıl içinde hastaların çoğunda gereklidir. Ayrıca böbreklerin ultrason muayenesi de gereklidir. Bu sayede böbrek boşluk sisteminde olası bir genişleme tespit edilebilir.

Nadir durumlarda, üreterlerin poşa yeniden yerleştirilmesi gerekebilir. Ayrıca, poşta taşlar oluşabilir ve bunların anestezi altında çıkarılması gerekir. Bazen deri bölgesinde stomanın daralması meydana gelebilir. Bu durumda genişletme işlemi gerekir. Bu işlem, anestezi altında küçük bir kesi ile gerçekleştirilir. Tabii ki, ameliyat sonrası bakım da altta yatan hastalığa göre şekillenir.

Meslek ve boş zamanlar açısından gelecekte çok az kısıtlama söz konusudur. Diğer idrar boşaltım yöntemlerinde olduğu gibi, neredeyse tüm faaliyetlere yeniden devam edilebilir. Ancak, ileum konduitinde olduğu gibi, ilk üç ay boyunca karın kaslarına aşırı yük bindirmekten kaçının.

Bağırsak segmentlerinin devre dışı bırakılması nedeniyle uzun vadede B12 vitamini eksikliği ortaya çıkabilir. Bu nedenle ameliyatın beşinci yılından itibaren kan tahlilleri gereklidir. Böylece vitamin eksikliği tespit edilebilir ve enjeksiyonlarla giderilebilir.

Ortotopik Mainz-Pouch I'de postoperatif tedavi

2 ila 3 hafta boyunca

• idrar yolunda kalıcı bir kateter ve
• karın duvarı kateteri

Pouch'un drenajı için yerleştirilir. Deri stoma ile kontinanslı Pouch'ta olduğu gibi, bu süre boyunca idrar bir torbaya boşaltılır.

İlk dönem, deri stoma ile kontinanslı Pouch'ta olduğu gibi ilerler: Hasta, belirli aralıklarla Pouch'u yıkamalıdır. Ardından, hastanede Pouch kontrolü yapılır ve kateter çıkarılır.

Kalan karın duvarı kateteri aracılığıyla, idrar yaptıktan sonra kesede kalan idrar boşaltılabilir ve ölçülebilir. Kalan idrar miktarı 50 ila 70 ml arasında olduğunda, karın duvarı kateteri de nihayet çıkarılır.

Hasta başlangıçta en iyi şekilde oturur pozisyonda idrarını yapmalıdır. Mesaneyi tamamen boşaltmak için karnına baskı uygulaması gerekebilir. Nadiren de olsa, hastaların gece biraz idrar kaçırması veya kateter yardımıyla idrar yolundan poşeti boşaltması gerekebilir.

Başlangıçta, gece de dahil olmak üzere her 3 ila 4 saatte bir idrar boşaltımı yapılmalıdır. Daha sonra mesane boşaltımları arasındaki aralıklar uzatılabilir.

Beslenme, takip bakımı, iş ve boş zamanlar açısından, bu işlemin seyri deri stoma ile yapılan kontinanslı Mainz-Pouch I ile aynıdır (yukarıya bakınız).

Mainz-Pouch II’de (rektuma bağlantı) takip tedavisi

Taburcu olduktan hemen sonra, poş belirli aralıklarla rektuma boşaldığında hasta dışkılama dürtüsü hisseder. Bu durumda, normal dışkılama sırasında olduğu gibi boşaltım yapmalıdır.

Takip sürecinde, kan gazı analizleri (bkz. “Göbek stoması olan Mainz-Pouch I’de postoperatif tedavi” bölümü) kan asiditesini tespit etmek ve tedavi etmek için, ayrıca böbrek çukur sistemlerinde genişleme olup olmadığını dışlamak amacıyla böbrek ultrasonu gereklidir.

Bu tür idrar boşaltımında ateşli böbrek çukuru iltihabı riski vardır. Böbrek çukuru iltihabı yatarak tedavi edilmelidir.

Ameliyatın beşinci yılından sonra, rektum ve poşun düzenli endoskopik muayeneleri gereklidir. Bu sayede değişiklikler veya tümörler zamanında tespit edilebilir. Sonraki seyir, esasen yukarıda anlatılanlarla aynıdır.