Sinir rekonstrüksiyonu: Bilgiler ve sinir rekonstrüksiyonu uzmanları

Vücutta çok sayıda sinir bulunur. Bunlar özellikle uzuvlarda yer alır. Sinirlerin çapı kurşun kalem ucu ile kurşun kalem arasında değişir; bazı sinirler ise daha kalındır.

Sinir demeti, omurilik içinde veya yakınında bulunan asıl sinir hücresinin sadece bir uzantısıdır. Bu uzantı, yani sinir demeti, iki metreye kadar uzayabilir.

Bir sinirin içinde, sinir uyarısını ileten binlerce sinir lifi bulunur. İki tür sinir lifi arasında ayrım yapılır:

• duyusal lifler
• motor lifler

Duyusal sinir lifleri, elektriksel uyarıları omuriliğe ve beyne iletir. Orada bu uyarılar basınç, sıcaklık veya ağrı olarak yorumlanır.

Motor sinir lifleri ise elektriksel uyarıları periferik sistemlere iletir ve burada kas kasılmasına yol açar. Vücut, kasları bu lifler aracılığıyla kontrol eder.

Sinir hasarları veya sinir kesilmeleri durumunda, duyusal veya motor fonksiyonlar (veya her ikisi) bozulabilir.

Ciddi sinir yaralanmaları,

• küt veya keskin bir darbeyle ve
• kemik kırıkları veya eklem çıkıklarında aşırı gerilme

neden olur. Bunlar örneğin omuz ekleminde veya diz ekleminde sıklıkla görülür.

Böylesine ciddi bir yaralanmanın ardından, omurilikteki etkilenen sinir hücrelerinde yüksek bir aktivite gözlemlenebilir. Bu hücreler, sinir uzantılarını yeniden, orijinal olarak etki gösterdiği yere doğru uzatmaya çalışırlar.

Kesilme sonrası bu büyüme süreci, iki sinir ucu arasında bir bağ dokusu köprüsü oluşturur. Sinir lifi büyümesi çok yavaş gerçekleşir; günde yaklaşık 1 mm. Bu nedenle iyileşme süreci aylar sürer.

Ancak bu süreçte her sinir lifinin hedef organa ulaşması mümkün değildir. Örneğin, belirli bir kas lifinin, belirli bir işlevi yerine getiren bir kasa ulaşması gerekir. Bu nedenle, bu tür bir sinir rekonstrüksiyonunun sonucu, eskiden sağlıklı olan duruma göre daha kötüdür. 

Dolayısıyla sinir yaralanmalarının ardından ortaya çıkabilecek kayıplar hesaba katılmalıdır.

Semptomlara dayalı sinir yaralanmalarının teşhisi

Her ekstremite siniri, belirli bir duyusal cilt bölgesini besler ve belirli kas gruplarını kontrol eder. Dolayısıyla bir doktor, hastanın tarif ettiği duyu kısıtlamalarından hangi sinirin etkilendiğini kolayca tespit edebilir.

Aynı durum motor fonksiyonların kaybı için de geçerlidir. Örneğin, el bileğini, orta parmağı ve başparmağı yerçekimine karşı yukarı doğru uzatma yeteneğinin kaybedilmesi gibi.

Bu semptom tablosu, hasar gören sinirlerin tanımlanmasına ve isimlendirilmesine olanak tanır. Çoğu zaman, hasarın uzuvda tam olarak nerede meydana geldiği de netleşir; örneğin, üst kolda, ön kolda veya bunların arasında dirsek bölgesinde.

Birden fazla sinir hasar görmüşse ve hasar tablosunun sınıflandırılması daha karmaşık hale geliyorsa, durum doktor için daha zorlaşır.

Sinir Yaralanmalarında Teşhis Yöntemleri

Nörolog tarafından yapılan elektrofizyolojik inceleme her zaman yararlıdır. Nörolog, ince bir iğne ile her kası inceleyebilir. Böylece beyinden gelen elektriksel uyarıların sinirlere ulaşıp ulaşmadığını kontrol eder.

İkinci durumda, kas, yaralanmadan birkaç hafta sonra kendi kendine elektriksel aktivite gösterir. Bu durum, sinirin tamamen hasar gördüğünü kanıtlar.

Nörografi de sinir yaralanmalarını tespit edebilir. Bu yöntemde, bir sinir, deriden bir noktada güçlü bir elektriksel uyarı ile uyarılır. Bu sinir uyarısı, sinir lifinde iletilir ve sinir yaralanma nedeniyle kopmamışsa başka bir noktadan kaydedilebilir.

Muayene sonuçlarının değerlendirilmesindeki sorunlar

Ne yazık ki, kulağa çok basit gelen bu muayeneler, günlük tıbbi uygulamada burada anlatıldığından çok daha zor bir şekilde değerlendirilmektedir. Bir yaralanma geçirdikten sonra, çoğu durumda kimse sinirin gerçekten yırtılmaya neden olan bir hasara uğrayıp uğramadığını bilemez. Sadece fonksiyon bozukluğuna yol açan şiddetli bir gerilme de söz konusu olabilir.

Bu durum, nörolojik ve nörofizyolojik bulguların değerlendirilmesindeki sorumluluğu büyük ölçüde artırır. Bir sinirin yırtılmamış olması ve bağ dokusundan oluşan kılıf yapılarının sağlam kalması da sıkça görülür. Bu durumda, sadece iç kısmında yırtılmış sinir liflerinin yeniden uzama şansı vardır. Aslında bu tür olumlu bir durumda ameliyat, daha çok ters etki yaratır.

Ancak, fonksiyonel bir sinir kaybının ardından kas liflerinin durumu, karar verilmesi için bir zaman sınırı oluşturur. Kas kütlesi azalır ve yarım yılın sonunda giderek bağ dokusuna dönüşür. Atrofi olarak adlandırılan bu süreç geri döndürülemez.

Sinirler, cerrahi müdahaleyle bu imkân sağlanırsa yıllar sonra bile yeniden uzayabilir. Ancak bu durumda kaslar artık işlevini yerine getiremez.

Etkilenen hasta, tüm bu karmaşık bilgilerden haberdar edilmelidir. Böylelikle, danışman hekimle birlikte sinir cerrahisi müdahalesinin yapılıp yapılmayacağına ve ne zaman yapılacağına karar verebilir.

Burada, tıbbın diğer alanlarında olduğu gibi genel kurallar yoktur; sadece birlikte alınması gereken takdir kararları vardır.

Her hasta, tüm soruları yanıtlayacak bir görüntüleme yöntemi olup olmadığını sorar. Kaza kaynaklı yara izi bloğu nedeniyle, tüm bu cihazların tanısal değeri günümüze kadar hâlâ güvenilmez durumdadır.

Ameliyat yöntemi ile ilgili genel kural şudur:

Hasar görmüş sinir bölümü yara izi içinde bulunmaz. Bunun yerine, sinir, yara izi bölümünün üstünde ve altında bulunan sağlıklı bölgede cerrahi olarak tespit edilir. Hasar, siniri yara izi bölgesine kadar takip ederek bulunur.

Yaralanma sonucu oluşan yumuşak doku-yara dokusu bloğu,

• kaslar,
• tendonları,
• damarları ve
• sinirleri

içinde hapseder. Yara izinin içine doğrudan müdahale edilirse, içindeki dokular tahrip edilir ve daha fazla hasara yol açılır. Sonuç olarak, günümüzde sıklıkla tercih edilen anahtar deliği teknikleri söz konusu olamaz. Bunun yerine, günümüzün bilimsel bilgilerine göre hâlâ uzun mesafeli geniş açılımlar gereklidir.

İki santimetreden daha fazla mesafeye sahip sinir uçları artık uç uca dikilmemelidir. Bu bulguya 1950’lerin ortalarında ulaşılmıştır.

Ameliyatın ardından, yeniden birleştirilen sinir uçlarında gerilim devam eder. Bu durumda sinir uçları içten içe ayrılma tehlikesiyle karşı karşıya kalır. Sinir uçları arasında yeniden skar dokusu oluşur. Dolayısıyla sinir lifleri bu durumu aşarak büyümeyi başaramaz.

Bu nedenle, birkaç yıl sonra Viyana’da H. Millesi, ameliyat mikroskobu altında sinir nakli fikrini ve tekniğini geliştirdi.

Ameliyat mikroskobu altında sinir nakli prosedürü

Bu işlemde cerrah, birkaç küçük deri kesiği açar. Bu kesiklerden hastanın alt bacağının arka kısmındaki bir siniri, yani sural siniri alır. Bu sinir, yalnızca topuğun dış tarafında duyusal işlevlere sahiptir. Bu bölgedeki duyu kaybı, bu işlemin bedeli olarak kabul edilmelidir.

Alınan sinirin uzunluğu 30 ila 40 santimetre arasında olup, çapı bir kurşun kalem ucu kadardır. Bu uzun sinir parçası artık vücut kendi dokusundan elde edilen bir greft görevi görür. Birkaç parça halinde kullanılabilir ve kol veya bacaktaki bir ana sinirin iki ucu arasına yerleştirilebilir.

Bunun için, ameliyat mikroskobu altında sinir uçlarındaki yara dokuları önceden temizlenmelidir. Ayrıca, ana sinirde görülebilen mikroyapı da hazır hale getirilmelidir. Bu işlem sonucunda, iki ana sinir ucunun birbirine olan mesafesi biraz daha artar.

Daha sonra, alınan sinirden alınan birkaç parça, ana sinirin mikroyapısı dikkate alınarak gerginlik yaratmayacak şekilde yerleştirilir.

Dikiş olarak insan saçı kalınlığında iplikler kullanılır.

Sinir lifleri, bu şekilde yeniden yapılandırılan ana sinirden sinir greftlerine doğru uzar, greftlerin içinden geçer ve sonunda kalan periferik sinir köküne tekrar bağlanır.

Bu tür bir greftin kullanılması, kopmuş sinir uçlarını birbirine çekip birleştirmekten daha iyi sonuçlar verir.

Anlatılan bu sinir rekonstrüksiyonu şekline “Mikrocerrahi Otolog Sinir Nakli” denir. “Otojen” terimi, nakledilen sinirin kişinin kendi vücudundan alındığı anlamına gelir. Bunun avantajı, vücuda yabancı greftlerde sıklıkla görüldüğü gibi, vücudun grefti reddetmemesidir.

Ancak sinir liflerinin büyüme süresinin uzun olması nedeniyle, bu tür bir ameliyatın sonucu ancak aylar sonra kesinleşir.

Sinir lifi büyümesini destekleyebilecek ilaçlarla müdahale, şu ana kadar sadece deneysel olarak bilinmektedir.

Vitaminlerin bu konuda faydalı olduğuna dair zaman zaman ipuçları ortaya çıkmaktadır. Ancak insan sinir hücresi bunu kendi başına, yani herhangi bir yardıma ihtiyaç duymadan gerçekleştirir.

Sinir rekonstrüksiyonu amacıyla yaralı bir sinirin cerrahi olarak ortaya çıkarılması, ek yumuşak doku yaralanmalarına, özellikle de damar yaralanmalarına yol açmamalıdır. Kaza cerrahisi kapsamında ilk müdahale sırasında zaten bir damar rekonstrüksiyonu gerekmişse, damar yaralanması riski artar.

Bu durumda, sinir rekonstrüksiyonu öncesinde kendi kanından alınan eritrosit konsantresi hazır bulundurulması zorunlu hale gelebilir. Eritrosit konsantresi, kırmızı kan hücrelerinden oluşan bir kan konservesidir.

Sinir greftlerinin mikrocerrahi ile yerleştirilmesinden sonra, ameliyat bölgesi bir daha cerrahi olarak açılmamalıdır. Aksi takdirde greftler tahrip olur.

Dolayısıyla, bir sinir rekonstrüksiyonunun planlanabilmesi için bu bölgede başka hiçbir müdahaleye gerek olmaması şarttır. Eşzamanlı olarak meydana gelmiş olası kemik yaralanmaları, başka bir ameliyat gerektirmeyecek şekilde güvenli bir şekilde iyileşmiş olmalıdır.

Bu durum, yerleştirilen osteosentez malzemeleri, yani kemik yaralanmalarının tedavisi için kullanılan metal parçalar, örneğin

• vidalar,
• metal plakalar,
• teller veya
• çiviler.

Bu parçalar ya sinir greftiyle birlikte çıkarılabilmeli ya da ömür boyu vücutta kalmalıdır. Daha sonra çıkarılmaları, sinir greftlerinin tahrip olmasına yol açabilir.

Ayrıca, sinir rekonstrüksiyonu mümkün olduğunca kısa sürede gerçekleştirilmelidir. Aksi takdirde, etkilenen kaslar artık kullanılamaz hale gelir.

Mikrocerrahi sinir rekonstrüksiyonunun sonuçları, yukarıda belirtilen nedenlerden dolayı her zaman uzun süre beklenir. Bu nedenle, iyileşme süreçlerine ilişkin istatistiksel veriler ancak uzun zaman aralıklarında elde edilebilir. Ameliyat yöntemlerinde değişiklik yapıldığında, yeni sonuçların değerlendirilmesi için yine uzun yıllar beklemek gerekir. Dolayısıyla gelişme süreci çok yavaştır.

Bu arada, zaman zaman endüstriyel olarak üretilmiş yapay sinir greftleri kullanılmaktadır. Bunların sonuçları için de aynı derecede uzun süre beklemek gerekir.

Yapay sinir greftlerinde önemli hücre unsurları eksik olduğundan, şu ana kadar çözülememiş sorunlar ortaya çıkmaktadır.

Vücudun kendi sinirlerinin nakli, ameliyat edilen vakaların %80 ila %90'ında algılanabilir bir sinir iyileşmesine yol açar. Yaklaşık %10'luk bir tam başarısızlık oranı hesaba katılmalıdır. Bu oran, sinir rekonstrüksiyonu ameliyat yönteminin hassasiyetinden ve teknik açıdan kırılganlığından kaynaklanmaktadır.

Fizyoterapi ile sertleşmeye yatkın eklemlerin hareketliliği tedavi edilir. Ayrıca, işlevini yitirmiş kas grubunun çevresindeki işlevsel kaslar, işlev kaybını telafi edebilecek şekilde çalıştırılır.

Elektromiyografik kontroller, sinir liflerinin yeniden uzaması sonrasında işlevini yitirmiş kas grubunda elektriksel uyarıların tekrar ortaya çıkıp çıkmadığını gösterir. Fizyoterapi, bu durumda eskiden felçli olan kas grubuna odaklanır.

Sinir yetmezliği aşamasında ellerde veya ayaklarda yanlış pozisyonlar ortaya çıkabilir. Bunlar, özel olarak hazırlanmış atellerle düzeltilebilir. Buradaki amaç öncelikle eklemlerin sertleşmesini ve belirli tendonların aşırı gerilmesini önlemektir.

Ne yazık ki kas kütlesinin azalmasını önlemeye yönelik kesin bir yöntem bulunmamaktadır. Dışarıdan yüzey elektrotları aracılığıyla felçli kas gruplarına uygulanan uyarımların bu konuda önleyici bir etkisi olması beklenmektedir. Bunun için bilimsel kanıt bulunmamakla birlikte, deneyimler bu yönde sonuçlar vermektedir.

TENS cihazlarının kullanılması yanlıştır, çünkü bu cihazların başka işlevleri vardır.

Sinir yaralanmaları sonrası sinir rekonstrüksiyonu, günümüzde mikrocerrahi gerektiren, zaman alıcı ve hassas bir ameliyattır. Alt bacağından bir deri sinirinin alınmasıyla yapılan otolog transplantasyon, bu konuda en iyi sonuçları vermektedir.

Sinir yaralanmasından sonra fonksiyonun her geri kazanımı paha biçilmez bir kazançtır ve ameliyat denemesine değer. Ancak, eskiden sağlıklı olan durumun tam olarak geri kazanılmasını beklemek mümkün değildir.

Ameliyat zamanının seçimi zordur. Bu karar, uygun bilgilendirme yapıldıktan sonra hasta ve hekimin takdirine bağlıdır. Cerrahi olarak erişimi çok zor olan sinirlerde, erişimi kolay sinir seyrine kıyasla daha fazla ihtiyat gösterilir.

Her sinir rekonstrüksiyonu öncesinde, ameliyat bölgesinin başka nedenlerle tekrar açılması gerekmeyeceğinden emin olunmalıdır.