Trabekülektomi ve glokom cerrahisiyle glokom tedavisi

Görme sinirinin oyulmasına glokom denir. Görme sinirinde sürekli ilerleyen hasar, göz retinasının giderek daha fazla bölgesine ulaşılmamasına neden olur. Bu bölgeler daha sonra görme alanından yavaş yavaş kaybolur ve kararır.

Tedavi uygulanmazsa, hastalık ilerledikçe hasta kör olur. Bu nedenle, glokom şüphesi olan hastaların mümkün olduğunca çabuk uzman bir doktora başvurmaları tavsiye edilir. Doktor, tanıyı koyabilir ve tedaviye başlayabilir.

Glokomun kesin nedeni şu anda henüz tam olarak açıklığa kavuşturulmamıştır. En sık görülen tetikleyici, göz içindeki aşırı kamer suu nedeniyle göz içi basıncının artmasıdır.

Görme siniri, yalnızca belirli bir göz içi basıncı seviyesine kadar hasarsız kalabilir. Basınç bu sınırın üzerine çıkarsa, glokom ameliyatı yapılmazsa sinir dokusunda hasar meydana gelir. Bunun için kısa süreli ancak şiddetli bir basınç bile yeterli olabilir.

Özellikle, retinadan başlayarak göz küresini geriye doğru, papilla olarak adlandırılan bölgeden terk eden görme siniri risk altındadır.

İlaçlarla da basınçta belirli bir düşüş sağlanabilir. Ancak kalıcı bir çözüm ancak trabekülektomi ile elde edilebilir.

Glokomda meydana gelen sinir hasarları geri dönüşsüzdür, yani hasar gören sinir bölgeleri onarılamaz. Bu nedenle tedavi mümkün olduğunca çabuk yapılmalıdır. Amaç, sinir dokusunun daha fazla hasar görmesini önlemektir.

Ameliyat öncesinde, trabekülektomiye alternatif olarak lazer ameliyatı yönteminin uygun olup olmadığı değerlendirilmelidir. Çoğu zaman, doktorun sıvı akışına neden olan iriğum yakınındaki hücreleri kısmen tahrip ettiği bir lazer yöntemi tercih edilir. Bunun sonucunda göz içi basıncı düşer.

Ancak gözün sağlık durumuna bağlı olarak geleneksel trabekülektomi daha uygun olabilir. Doğru şekilde uygulandığında ve titiz bir takip süreciyle birlikte, göz içi basıncını düşürmek için çok etkili bir yöntemdir. Glokom çok ilerlemişse, neredeyse tüm vakalarda trabekülektomi en uygun yöntemdir.

Trabekülektomi hem lokal anestezi hem de genel anestezi altında yapılabilir. Doktor, bu durumda tedavinin başarısı ile genel anestezinin riskleri arasında dikkatli bir şekilde dengeleme yapmalıdır.

Lokal anestezi, genel anestezinin risklerini ortadan kaldırır. Ancak genel anestezi, hem hasta hem de cerrah için daha rahattır ve işi kolaylaştırır. Nihai karar ise hastaya aittir. Bunun için hastanın, her iki seçeneğin avantaj ve dezavantajları hakkında yeterli bilgiye sahip olması gerekir.

Trabekülektomide, fazla göz içi sıvısının akması için cerrahi olarak yapay bir drenaj yolu oluşturulur. Böylece bir tür basınç valfi ortaya çıkar: Göz içi basıncı çok yükseldiğinde, göz içi sıvısı dışarı akabilir ve görme sinirine daha fazla zarar verilmeden basınç tekrar düşer.

Bu nedenle, trabekülektomi glokom tedavisinde standart bir prosedür olarak kabul edilir.

Valf Oluşturulması

Trabekülektomi sırasında, gözün sklerasında (beyaz kısmı) göz sıvısının akması için bir açıklık açılır. Konjonktiva altında biriken göz içi sıvısı, bir “süzme yastığı” oluşturur.

Gözün içinden akan sıvı ilk olarak burada birikir. Daha sonra gözün bağ dokusunun altına akar ve orada vücut tarafından tekrar emilir.

Ayrıca cerrah, konjonktiva altında, altta yatan skleradan bir flep ayırır. Cerrah, ameliyatın başarılı bir şekilde tamamlanmasının ardından bu flebi, göz içi basıncı yüksek olduğunda sıvının ikinci, daha derinde bulunan açıklığa doğru daha fazla akabilmesi için diker.

Cerrah, bu ikinci açıklığı göz küresinin daha derindeki deri tabakasında açar. Bunun için gerekli kesi, daha önce kesilip çıkarılan sklera doku flebi hemen altında yapılır. Burada bir “drenaj yolu” oluşturulmalıdır. Bu yol sayesinde kamra sıvısı, “sıvı deposu” veya “sızıntı yastığı”ndan dışarı akabilir.

Bu işlemde cerrahın deneyimi ve becerisi büyük önem taşır. Cerrah, bu “basınç valfinin” gerekli gevşekliğini tahmin etmeli ve dikişi özenle atmalıdır.

Cerrah, yaranın iyileşmesini de göz önünde bulundurmalıdır. Trabekülektomi sonrasında, gözden çıkan sıvının, sklera flepinin doğru şekilde dikilmesi sonucu oluşan “sıvı deposuna” girmesi amaçlanır. Sıvı buradan, daha derinde bulunan ikinci açıklıktan dışarı akabilir.

Valf işlevinin kontrolü

Doktor, ameliyat sırasında dikkatli bir su testi yaparak sklera valf kapağının doğru çalışıp çalışmadığını kontrol eder.

Ameliyat sonrası iris üzerinden akan göz sıvısı, hastanın görüş alanını kısıtlayabilir. Bunu önlemek için doktor, irisin küçük bir parçasını çıkarır. Trabekülektomi sırasında irisin bir kısmının çıkarılmasına iridektomi denir.

Trabekülektomi her zaman göz içi basıncını yeterince düşürmez. Bu durumlarda daha sonra ikinci bir ameliyat gerekebilir.

Birçok hasta, trabekülektomi sonrasında astigmatizm (asimetrik görme) yaşadığını bildirir. Bu durum, atılan dikişlerden kaynaklanır. Astigmatizm nadir görülen bir durum değildir ve genellikle başarılı bir takip sürecinin ardından hızla düzelir. Cerrahın çözünebilir dikiş malzemesi kullanması, hasta için ek bir risk oluşturabilir. Dikiş ipliği göz içinde çözünürse, bu durum iltihaplı bir reaksiyona yol açabilir.

Trabekülektominin ciddi bir sonucu, tedavi edilen gözde katarakt oluşumu olabilir. Ancak günümüz tıp bilgisi ışığında bu durum, genel olarak standart yöntemlerle sorunsuz bir şekilde tedavi edilebilir.

Bazı vakalarda, glokom ameliyatından sonra fibrin reaksiyonu ortaya çıkabilir. Daha nadir görülen komplikasyonlar arasında

• retina dekolmanı veya
• görüntülerin çift görülmesi

ve bunların nedenleri, doktorlar tarafından genellikle vaka bazında daha ayrıntılı olarak incelenmelidir.

Doğal iyileşme süreci, süzgeç yastığında yara izi oluşumuna, yani kapsül oluşumuna yol açar. Bu kapsül oluşumu, göz içi basıncının yeniden yükselmesine neden olduğu için genellikle ameliyatın başarısını engeller. Kapsül oluşumunu azaltmak için “needling” adı verilen bir işlem uygulanabilir.

Bu işlemde hastaya 5-FU, enjeksiyon yoluyla doğrudan yara izi oluşmuş dokuya enjekte edilir. Delme veya kesikler yoluyla doku gevşetilir, böylece süzme yastığı işlevini yeniden yerine getirebilir. Drenaj yastığının bu tür bir kapsülleşmesinin tedavisi, iğneleme yapılmaksızın sadece 5-FU ile de mümkündür.

Trabekülektomi sonrası drenaj yastığının kapsülleşmesi, bilinen ve sıklıkla tartışılan bir sorundur. Olası bir seçenek, yetersiz çalışan drenaj yastığının işlevini ilaçlarla desteklemektir. Postoperatif yöntemlerle skarlaşma kontrol altına alınamazsa, gerekirse ikinci bir trabekülektomi gerekli olabilir.

İşlemin amacı, göz içi basıncının kalıcı olarak düzenlenmesidir.

Ameliyat sonrası tedavi başarısının sıkı bir şekilde izlenmesi kaçınılmazdır. Ayrıca “drenaj yastığı”nın geçirgenliğinin sağlanması ve kontrol edilmesi de gereklidir. Bu takip muayeneleri, işlemden sonra kısa aralıklarla gerçekleştirilir. Hasta bu randevulara özenle uymalıdır!

Trabekülektomi ameliyatının ertesi günü göz içi basıncını kontrol etmek için yararlı bir muayene, Günlük Basınç Profili (TTP)dır. Bu sayede doktorlar, çoğu durumda kısa süreli basınç artışlarını iyi bir şekilde tespit edebilirler. Tanınmış göz doktorları, birçok durumda bu göz içi basıncı artışlarının görme sinirinde hasara yol açtığını düşünmektedir.

Yüksek göz içi basıncı nedeniyle halihazırda meydana gelmiş sinir hasarları, ameliyatla giderilemez.

Trabekülektomi, glokom cerrahisinin altın standardı olarak kabul edilir ve glokomda göz içi basıncını düşürmek için kanıtlanmış bir ameliyat yöntemidir. Bu ameliyat yönteminin amacı, kammer suyunun gözden kontrollü bir şekilde akabilmesi için yapay bir drenaj yolu oluşturmaktır. Bu işlemde, trabekül sistemindeki drenaj direncini azaltmak amacıyla ön göz odası bölgesinde sklera kapağına bir kesi yapılır. Göz sıvısı yapay olarak dışarıya yönlendirilir ve konjonktiva altında, drenaj yastığı bölgesinde birikir.

Ameliyatın başarısı, özellikle süzgeç yastığının skarlaşmasını önlemek amacıyla, iyi bir yara iyileşmesi ve kontrollü skar oluşumuna büyük ölçüde bağlıdır. İyileşmeyi yönlendirmek için sıklıkla 5-FU gibi ilaçlar destek amaçlı kullanılır. Ameliyatı takip eden günlerde, göz içi basıncını sabit tutmak için sıkı bir şekilde izlenen postoperatif takip hayati önem taşır. Göz içi basıncının düzenli olarak ölçülmesi, tedavinin başarısını kontrol etmeye ve olası riskleri ve komplikasyonları erken aşamada tespit etmeye yardımcı olur.

Kanaloplasti veya trabekülotomi gibi alternatifler ile kanaloplasti gibi minimal invaziv yöntemler, belirli durumlarda daha az invaziv bir tedavi seçeneği sunar. İmplant ameliyatları veya mikrokateter kullanımı da bu süreçte rol oynayabilir. Bununla birlikte, göz içi basıncı yüksek olan hastalarda, göz içi basıncını düşürmek ve görme sinirini uzun vadede korumak için trabekülektomi genellikle en etkili seçenek olmaya devam etmektedir. Bazı vakalarda ek olarak irisin bir kısmı çıkarılır veya siliyer cismin ablasyonu yoluyla kamara sıvısı üretimi azaltılır.

İyi sonuçlara rağmen enfeksiyon veya aşırı yara izi oluşumu gibi komplikasyonlar ortaya çıkabileceğinden, göz damlası ile dikkatli bir tedavi ve gerekirse ilave ilaç desteği gereklidir. Genel olarak bakıldığında, bu ameliyat yönteminin yüksek göz içi basıncını tedavi etmek ve göz içindeki sekelleri önlemek için etkili ve uzun vadeli bir çözüm olduğu görülmektedir.