Vagotomi, üst sindirim sistemindeki ülser hastalıklarının tedavisinde kullanılan cerrahi bir yöntemdir. Vagotominin amacı, vagus sinirinin belirli dallarını keserek mide asidi üretimini azaltmaktır. Bu sayede mide mukozası daha iyi iyileşebilir ve yeni ülser oluşma riski azaltılabilir. Tarihsel olarak vagotomi, özellikle mide ülseri (ulcus ventriculi) ve oniki parmak bağırsağı ülseri (ulcus duodeni) tedavisinde önemli bir rol oynamıştır.
Zamanla, trunküler vagotomi, seçici vagotomi ve seçici proksimal vagotomi gibi çeşitli vagotomi türleri geliştirilmiştir. Günümüzde tedavi, daha çok proton pompa inhibitörleri ile ilaçla ve Helicobacter pylori enfeksiyonunda gerçekleştirilmektedir. Bununla birlikte, vagotomi, tedaviye dirençli vakalarda ve özel cerrahi endikasyonlarda hâlâ önemini korumaktadır.
Tanım: Vagotomi
Vagotomi, mide ve duodenum ülserlerinin tedavisine yönelik cerrahi bir tedavi yöntemidir. Vagotomi, vagus sinirinin iki ana dalının (trunküler vagotomi) veya bunların dallarının kesilmesini ifade eder. Bu sinirler, diğer işlevlerinin yanı sıra midenin asit üretiminden de sorumludur. Asit üretimi, mide fundusu ve korpusundaki parietal hücreler tarafından gerçekleştirilir. Asit salgısı, vagus sinirinin sinir lifleri tarafından uyarılır.
Çeşitli vagotomi yöntemlerinin amacı, asit üretimini bastırmaktır. Bunun için cerrah, mideye ve duodenuma uzanan sinir liflerini midenin çeşitli yerlerinden keser.
Vagotominin yanı sıra aşağıdaki yöntemler de mevcuttur:
- Midenin kısmi çıkarılması
- Ülserin de çıkarıldığı kısmi mide rezeksiyonu (distal mide rezeksiyonu)
- Her iki yöntemin birleştirilmesi
Mide ve duodenum ülserlerinde vagotomi
Mide veya duodenum ülserleri, midede artan asit üretimi veya bir dengesizlik nedeniyle oluşur. Bu, mukoza zarında derin bir lezyondur ve mide delinmesine kadar ilerleyebilir.
Mide veya duodenum ülserlerinin nedenleri çeşitli olabilir:
- Bakteriler (Helicobacter pylori) kaynaklı kronik mide iltihabı
- NSAID'lerin (örn. aspirin, diklofenak vb.) uzun süreli kullanımı
- Nikotin tüketimi
- Alkol
- nadiren: Paratiroid adenomları, damar anomalileri (Dieulafoy ülseri)
Mide iltihabı çok ağrılıdır ve genellikle yaşlılarda görülür @ New Africa /AdobeStock
İlk tercih edilen tedavi yöntemi, asit üretimini engelleyen ilaçlardır. Bu ilaçlar midede asit üretimini bastırır (proton pompa inhibitörleri olarak bilinir). Bu sayede son yirmi yılda vagotomi uygulamaları önemli ölçüde azalmıştır. Ancak ilaç tedavisi her zaman yeterli veya mümkün olmayabilir. Duodenum ülseri söz konusuysa vagotomi endikedir.
Başlangıçta yeterli bir ilaç tedavisi ve antibiyotik tedavisi yardımcı olabilir. Ancak hasta daha sonra tekrar duodenum ülseri geliştirirse, vagotomi uygun değildir: Vagotomi sonrası asit baskılanması, ilaçla asit baskılanmasına kıyasla önemli ölçüde daha iyi olmayacaktır.
Vagus Sinirinin Anatomik Seyrı
Vagus siniri, onuncu kraniyal sinirdir. Göğüs boşluğuna girişinden itibaren tamamen parasempatik bir sinirdir. Diyaframdan (Hiatus oesophageus) geçerek karın boşluğuna girer. Dağılım alanı mideden ince bağırsağa ve oradan da kalın bağırsağa kadar uzanır. Sinir, kalın bağırsağın sol fleksürü bölgesinde bulunan ve Cannon-Böhmschen noktası olarak adlandırılan yerde son bulur.
Vagus siniri, boyun bölgesinden sol kalın bağırsak kıvrımına kadar parasempatik sinirsel innervasyona tabi olan tüm organları besler. Baş ve boyun bölgesinin ötesine innervasyon sağlayan tek kraniyal sinirdir.
Sindirim sisteminde şu işlevleri yerine getirir:
- düz kasların peristaltizmini artırır
- bu bölgedeki bezlerin salgılarının artmasını ve
- sindirim sıvılarının kimyasal bileşiminde bir değişiklik
Göğüs boşluğundan karın boşluğuna geçerken vagus siniri iki kola ayrılır:
- Truncus vagalis anterior (ön dal), yemek borusunun sağından geçer
- Truncus vagalis posterior (arka dal), yemek borusunun sağından geçer
- Ramus criminalis, yemek borusunun solundan geçer.
Vagus sinirinin anatomik seyri @ pikovit /AdobeStock
Vagotomi işlemi
Üç farklı vagotomi yöntemi bulunmaktadır:
- Seçici proksimal vagotomi (SPV)
- Seçici gastral vagotomi (SGV)
- Trunküler vagotomi (TV)
Seçici proksimal vagotomi (SPV)
Seçici proksimal vagotomi sırasında doktorlar, fundusa ve korpusa uzanan tüm ön ve arka vagus dallarını keser. Mide motilitesinden sorumlu motor dallar ise korunur. Böylece, yalnızca salgı vagus dalları kesilir. Antrum ve pilorusa giden sinir bağlantıları korunur. Bu sayede mide boşalma bozukluğu önlenebilir.
Doktorlar, seçici proksimal vagotomi sırasında Ramus criminalis'i gözden kaçırmamalıdır. Bu sinir dalı, fundus ventriculi'ye uzanan liflere sahiptir. Dolayısıyla, midenin üst kısmındaki asit üretimini uyarırlar. Doktorlar bu dalı bulmalı ve kesmelidir. Seçici proksimal vagotomi, midenin büyük eğriliği bölgesinde Ramus gastroepiploicus sinir dalının kesilmesiyle sona erer.
Seçici gastrik vagotomi (SGV)
Seçici gastral vagotomide, vagus sinirinin mideye uzanan tüm dalları kesilir. Buna pilorusa giden sinir lifleri de dahildir. Yalnızca karaciğere ve ganglion coeliacum'a giden dallar korunur. Bu işlem, mide boşalma bozukluğuna yol açar. Bu nedenle her zaman bir drenaj işlemi (piloroplasti veya piloromiyotomi) gereklidir.
Trunküler Vagotomi (TV)
Trunküler vagotomide, vagus sinirinin her iki dalı da diyaframın yakınında kesilir. Bu, karın boşluğundaki tüm beslenme bölgesinin tamamen sinirden yoksun kalmasına yol açar. Bu durumda da bir drenaj işlemi zorunludur. Ciddi komplikasyonlara yol açması nedeniyle bu yöntem günümüzde artık kullanılmamaktadır.
Vagotominin Komplikasyonları
Vagotomi sonrası en sık görülen komplikasyon, yaklaşık yüzde 20 olasılıkla mide boşalma bozukluğudur. Bu durum özellikle trunküler vagotomi (TV) sonrasında ortaya çıkar. Bu durum, mide çıkışındaki kasların yeterince gevşememesinin (pilorospazm) bir sonucudur. Bu nedenle genellikle ikinci bir ameliyat gerekir.
Vagotomi sonrası yaklaşık yüzde 6 ila 10 oranında görülen ikinci en sık komplikasyon ise ülserin nüksetmesidir. Bunun nedeni, vagotominin yeterince yapılmamış olmasıdır. Dalağında ve yemek borusunda yaralanmalar yüzde 1 ila 2 oranında görülür. İshal veya meteorizma daha nadir görülür (yaklaşık yüzde 1).
Tamamen iyileştikten sonra, vagotomi sonrası günlük yaşamda genellikle önemli bir kısıtlama beklenmez.
Vagotomi ile ilgili sonuç
Mide veya duodenum ülserinin cerrahi tedavisi gerektiğinde, mide rezeksiyonu çeşitli vagotomi yöntemlerine göre daha üstündür.
Vagotomi günümüzde artık çok nadir durumlarda uygulanmaktadır. Mide asidini baskılayan ilaçların kullanımıyla neredeyse tamamen yerini almıştır.
Sıkça Sorulan Sorular
Vagotomi nedir?
Vagotomi, vagus sinirinin sinir liflerinin kesildiği bir cerrahi işlemdir. Bu kesmenin amacı, mide asidi üretimini azaltmak ve ülser hastalıklarının iyileşmesini hızlandırmaktır. Bu tanım, vagus sinirinin etkilenen dallarına göre farklılık gösteren çeşitli teknikleri kapsar.
Vagotominin hangi türleri vardır?
Vagotominin en önemli türleri arasında trunküler vagotomi, seçici vagotomi ve seçici proksimal vagotomi (SPV) sayılabilir. Trunküler vagotomide beyin sinirinin ana dalları kesilirken, seçici vagotomide belirli yapıların daha hedefli bir şekilde korunması sağlanır. Seçici proksimal vagotomi ise midenin asit üreten bölgelerine odaklanır.
Vagotomi ne zaman endikedir?
Vagotomi endikasyonu geleneksel olarak mide ülseri veya duodenum ülseri olan hastalarda, özellikle de konservatif tedavilerin başarısız olduğu durumlarda geçerliydi. Günümüzde ise bu ameliyat, özellikle tedaviye dirençli veya komplike seyrin görüldüğü durumlarda düşünülmektedir. Modern alternatifler arasında proton pompa inhibitörleri ve Helicobacter pylori enfeksiyonunun tedavisi yer almaktadır.
Piloroplasti ve diğer müdahaleler hangi rolü oynar?
Piloroplasti, mide boşalmasını iyileştirmek amacıyla sıklıkla trunküler vagotomi ile birleştirilir. Bu cerrahi müdahale, sinirin kesilmesi sonucu azalan mide hareketliliğinin şikayetlere yol açmasını önler. Dragstedt, Goligher ve diğer yazarların eski çalışmalarında bu kombinasyon ayrıntılı olarak incelenmiştir.
Hangi komplikasyonlar ve yan etkiler ortaya çıkabilir?
Her ameliyat gibi vagotomi de bir komplikasyon veya yan etkiyle ilişkili olabilir. Mide fonksiyonunda değişiklikler, sindirim bozuklukları veya pilor ve bağırsak bölgesinde rahatsızlıklar görülebilir. Kesin risk değerlendirmesi, ameliyat öncesi planlama kapsamında cerrah tarafından hasta bazında yapılır.
Tıp yazarı hakkında
Dr. med. Viktor Andres
Tıp alanında uzman yazar