Yarı yatılı psikoterapi: Bilgiler ve uzman klinikler

Gündüz kliniği psikoterapisinin kökenleri, 2. Dünya Savaşı sırasında travma yaşamış İngiliz askerlerinin tedavisine dayanır. Bu nedenle, günümüz analitik grup psikoterapisinin temel kökleri de burada yatmaktadır.

Almanya’da gündüz kliniği kurmaya yönelik ilk girişimler 1980’lere kadar başarısızlıkla sonuçlandı. Bunun bir istisnası, 1982 yılından beri faaliyet gösteren Düsseldorf Psikosomatik Gündüz Kliniği’dir. Bu klinik, “Hastalar için Kırk Saatlik Hafta” adıyla tanınmıştır. Bu klinik, günümüze kadar psikanalitik odaklı bir gündüz kliniğinin prototipi olmaya devam etmektedir.

Ancak 10 ila 15 yıl sonra Almanya’da yarı yatılı psikoterapilerin geliştirilmesinde bir canlanma yaşandı. Münih’teki ilk Psikosomatik Gündüz Kliniği Aralık 1999’da faaliyete geçti.

Bu gelişmenin temel nedenleri, sağlık sektöründeki genel maliyet baskısına bağlanabilir. Psikosomatik gündüz kliniğinde uygulanan yarı yatılı tedaviler, daha uygun maliyetli olarak kabul edilmektedir.

Tam yatılı tedaviye kıyasla yarı yatılı psikoterapinin avantajları:

• Geçiş tedavisi (“step down care”) sayesinde uzun süreli yatılı tedavilerin süresinin kısaltılması
• Sosyal yeniden entegrasyonun başlatılması ve kolaylaştırılması
• Tam yatılı tedavinin dezavantajlarının önlenmesi: “klinik cam kubbe” altında yaşanan olumsuz gerilemeler, damgalanma
• Yetkin ve fiziksel olarak sağlıklı hastaların hastane yatağına ihtiyacı yoktur
• Hastalar alıştıkları ortamda yaşamayı tercih ederler, ancak yine de yoğun ve çok yönlü psikoterapinin avantajlarından yararlanabilirler.

Yarı yatılı psikoterapötik bakım, pek homojen değildir. Psikosomatik gündüz klinikleri, daha çok klasik psikiyatrik yaklaşımlara odaklanır. Psikoterapiyi de merkeze alabilirler. Burada genel olarak şu ayrımlar yapılır:

• Davranışçı terapi,
• derinlik psikolojisi-psikanaliz,
• Kaynakların harekete geçirilmesi,
• sistemik ve hümanist yaklaşımlar ve
• bu terapi yönelimlerinin bir “Genel Psikoterapi” kapsamında bütünleştirilmesine yönelik çeşitli girişimler.

Psikosomatik gündüz klinikleri arasındaki farklılıklar kısmen bozukluklara bağlıdır, yani belirli tanı gruplarında uzmanlaşmışlardır; örneğin:

• Travma Sonrası Bozukluklar
• Anksiyete bozuklukları
• Depresif veya yeme bozuklukları
• Organ nakli, HIV, kalp krizi, kanser hastalıkları gibi ruhsal sarsıntıyla birlikte görüldüğü bilinen belirli organ hastalıkları

Diğer farklılıklar ise yaşam bağlamlarına göre belirli hedef gruplara yöneliktir.

Örnek olarak çocuklu anneler verilebilir. Bu kişiler, normalde endikasyon gereği yoğun yatılı tedaviden sıklıkla dışlanmaktadır.

Yaşlı nesil (“60 yaş üstü”) de psikoterapiden çok az yararlanmaktadır, ancak bol miktarda psikofarmakolojik ilaç reçete edilmektedir. Bu durum, bu kişi grubunda da kapsamlı bir psikolojik tedavi ihtiyacının varlığının bir göstergesi olarak değerlendirilebilir.

Kavramsal ve içerik açısından, psikosomatik gündüz kliniklerinin yanı sıra

• bağımlılık tedavisi,
• gençlere yönelik yardım,
• yaşlılara yönelik yardım vb. kurumlar ile
• gündüz bakım merkezleri genel olarak

ayrım yapılmalıdır.

Gece klinikleri de ayrı bir kategori oluşturur. Bu kliniklerin hastaları gündüzleri eğitim görüyor veya çalışıyor. Geceleri ve hafta sonlarını ise bir kliniğin sosyal koruma sağladığı ortamda geçiriyorlar.

Tam yatılı tedavide işe yarayan yöntemler, yarı yatılı psikoterapide de uygulanmalıdır. Buna örnek olarak, terapötik eğitim almış

• doktorlar,
• psikologlar,
• hemşireler veya bakım görevlileri ve
• sosyal pedagoglardan oluşan çok disiplinli bir ekip.

Ayrıca, bir veya birden fazla uzmanlık alanına sahip özel terapistler tarafından uygulanan terapiler de sunulmalıdır; örneğin,

• Konsantrasyon Odaklı Hareket Terapisi
• Sanat terapisi
• Müzik terapisi
• Spor ve hareket terapisi
• Fizyoterapi
• Gevşeme Terapisi
• Ergoterapi
• Çevresel Terapi

Burada önemli olan

• uygun ve genellikle sınırlı terapi hedeflerine odaklanmak,
• bu hedefler konusunda hasta ile ve ekip içinde düzenli olarak görüş alışverişinde bulunmak ve
• taburculuğun zamanında hazırlanması ve ardından devam edecek ayakta tedavinin netleştirilmesi.

Psikosomatik Gündüz Kliniği ile günlük yaşam ortamı arasında günlük geçiş

Gündüz kliniği hastaları, her gün ailelerinden/günlük yaşam ortamlarından terapötik topluluk ortamına ve tekrar geri dönüşü yaşarlar. Bu durum,

• ayrılık süreçleri,
• yakınlık-mesafe düzenlemeleri,
• şiddetlenen sadakat çatışmaları vb.

bağlantılıdır. Dışarıdan gelen çatışmalar psikosomatik gündüz kliniğine taşınır, bazen de tam tersi olur. Bu sayede hasta, klinik dışındaki günlük yaşamın çatışma alanlarını deneyimler. Bunları hemen terapiye dahil edebilir.

Geliştirilen değişim adımlarının uygulanabilirliği her akşam ve hafta sonları incelenebilir. Bu, tam yatışlı tedaviye kıyasla belirgin bir avantajdır. Yatışlı tedavi, yükün hafiflemesi (“gündelik hayattan bir mola”) sayesinde hızlı bir iyileşme sağlar. Günlük yaşamdaki çatışmalar burada arka plana düşer. Ancak taburcu olduktan sonra genellikle sert bir uyanış yaşanır.

Yarı yatılı psikoterapide, dış dünyadaki önemli ilişkiler daha kolay sürdürülebilir. Bu, ruhsal destek sağlayan bir evcil hayvan da olabilir.

Günlük gidip gelme düzeni nedeniyle, ailenin veya ailenin bir kısmının tedaviye erken aşamada dahil edilmesi de yararlı olabilir.

Psikosomatik Gündüz Kliniğinde Grup Terapisi

Özellikle grup terapileri kapsamında diğer kişilerle paylaşılan deneyimler büyük önem kazanır. Gruptan gelen iyileştirici etkiler arasında şunlar sayılabilir:

• birbirlerine destek olmak
• Kişinin kendi fark edemediği durumlara dikkat çekmek
• bir sorunla tek başına olmadığının farkına varmak
• anlayış bulmak
• eleştiri, yargılama veya alay edilme korkusu olmadan kendini ifade edebilmek

Ancak birçok hasta başlangıçta grup terapisinden çekinir. Kendi sorunlarını yabancı kişilere anlatmak ve bu kişilerin bunları tartışmasına izin vermek onlara rahatsızlık verir. Oysa grup terapisi sonrasında birçok kişi, grubun kendileri için en yararlı unsurlardan biri olduğunu belirtir.

Terapistler grup çalışmasını olumlu karşılar. Grup içinde hastalar kendilerini ve başkalarını daha iyi anlamayı öğrenebilirler.

Psikosomatik gündüz kliniklerinde sıkça tartışılan bir konu, bozukluk odaklı terapinin genel olarak daha üstün olup olmadığıdır. Bu tür yaklaşımlar son zamanlarda oldukça popülerdir. Ancak psikosomatik gündüz klinikleri, organizasyonel nedenlerden dolayı genellikle özel gruplar sunamaz. Bu bağlamda, bozukluk odaklı terapilerin daha iyi sonuçlar verdiğine dair kanıtlar yoktur.

Önemli olan, grup içinde bireylerin izole olmasını önlemektir. Bu konuda, grup oluşumunda sözde “Nuh’un Gemisi İlkesi” yardımcı olabilir.

Psikosomatik Gündüz Kliniğinde Günlük Sabah ve Kapanış Toplantıları

Psikosomatik gündüz kliniğinde yarı yatılı tedavinin bir başka tipik unsuru da günlük sabah ve kapanış toplantılarıdır. Bunlar, havaya girme/karşılama ve veda ritüelleri olarak işlev görür. Ayrıca, bireye ve gruba bir dayanak ve sağlam bir çerçeve sağlamaya da yardımcı olurlar.

Psikosomatik Gündüz Kliniği, gündelik yaşam ile terapi odası arasında bir köprü görevi görür. Burada, başka durumlarda da sorun yaratabilecek davranış kalıpları sıklıkla ortaya çıkar. Bunlara dikkat edilmeli, ele alınmalı ve terapötik olarak işlenmelidir. Bu sayede, bastırılmış benlik parçaları ve savunma mekanizmalarıyla engellenen duygular daha yoğun bir şekilde yaşanır. Bu da sonuç olarak, kendiyle ve başkalarıyla ilgili algının iyileşmesine ve çatışmaların çözülmesine katkıda bulunur.

Bu, diğer klinik psikoterapi yöntemlerinden ilkesel bir fark değildir. Ancak, hasta bu çatışma durumlarını o anda yaşadığı için, bu durumun yoğunluğu daha fazladır. Yatılı psikoterapide ise hasta bunları yalnızca hafızasından aktarır.

“Yarı zamanlı terapi” olarak Psikosomatik Gündüz Kliniği, gündüz programı ile dışarıdan bir yapılandırma desteği sunar. Aynı zamanda, kalan zamanlarda hastanın kendi kendine düzenini kurması için aktif çaba göstermesini de gerektirir. Bu, hastanın bağımsızlığını teşvik eder ve klinikten taburcu olduktan sonraki döneme geçişi kolaylaştırır.

Gündüz kliniğinde tedavi gören hasta, yarı yatılı psikoterapi süresince hastalık izni alır. Buna karşılık, örneğin tedavinin son aşamasında, gündüz kliniğinin eşlik ettiği kademeli bir şekilde işyerine yeniden entegrasyon mümkündür.

Yarı yatılı psikoterapiye katılım için gerekli koşullar bireysel olarak değerlendirilmelidir.

Temel olarak, hastalık tablosu, sadece ayakta psikoterapinin artık yeterli olmayacağı kadar ağır olmalıdır. Öte yandan, hasta 24 saatlik bakıma ihtiyaç duymamalıdır. Pazartesiden cumaya kadar bir psikosomatik gündüz kliniğinde genellikle yaklaşık 8 saat süren tedavi yeterli olmalıdır.

Uygun hasta grubu

Psikosomatik gündüz kliniği, tedaviye yönelik istikrarlı bir motivasyon gerektirir. Hasta her gün kendini toparlamalı ve kliniğe gitmeye karar vermelidir. Bu nedenle motivasyonun çok fazla azalmış olmaması gerekir. Kliniğe günlük gidip gelme, hem fiziksel hem de ruhsal olarak mümkün olmalıdır.

Akşamları ve hafta sonları, aşırı yüklenmeye, bağımlılığa veya diğer türden yıkıcı davranışlara kayılmaması için yeterli düzeyde içsel (kendini düzenleme) veya dışsal istikrar (çevre) mevcut olmalıdır. Benzer durum, yeme bozukluklarında beslenme için de geçerlidir.

Yarı yatılı psikoterapi, tam yatılı terapi ile yaklaşık olarak aynı etki gücüne sahiptir. Bu konuda halihazırda bilimsel bulgular mevcuttur. Buna göre, ciddi kişilik bozukluğu olan kişiler gündüz kliniği tedavisinden kalıcı olarak fayda görmektedir. Ancak bu denekler, uzun yıllara dayanan bir tedavi sürecindeydiler.

Buna kıyasla, Almanya’daki tedaviler genellikle 4 ila 12 hafta, sıklıkla da 6 ila 8 hafta sürer. Tedavinin ardından hastalar, mümkünse ayakta tedaviye geçirilir.

Uygun Olmayan Kişiler

Psikosomatik-psikoterapötik gündüz kliniği,

• (hala) madde bağımlısı olanlar,
• psikotik hastalar veya
• kendine zarar verme riski taşıyanlar (intihar eğilimi, travmatik veya özellikle yıkıcı bir çevre) veya
• bazen zorlayıcı olabilen tedavinin aile içi rollerle birleşmesi aşırı yük oluşturuyorsa.

Ailevi rollerden kastedilen, örneğin çocuk bakımı veya aile üyelerinin bakımı gibi görevlerdir. Bu durumlarda, gerekirse (sağlık sigortası kurumlarının mali desteğiyle) ev işlerinde yardım alınması gerekebilir.

Yarı yatılı psikoterapi, giderek daha fazla farklılaşan psikoterapi alanı içinde nispeten yeni bir gelişmedir.

Tedavinin temelleri ve yöntemleri büyük ölçüde yatılı multimodal psikoterapiden kaynaklanmaktadır. Yarı yatılı psikoterapinin ortaya çıkışı, kısmen aşağıdaki dezavantajlara borçludur:

• yüksek tedavi maliyetleri,
• olumsuz regresyon veya
• toplumsal dışlanma

gibi dezavantajlar sayılabilir.

Öte yandan, bu yöntem zaman içinde bağımsız, etkili ve uygun maliyetli bir terapi biçimi haline gelmiştir. Ayrıca, ayakta tedavi ile tam yatılı tedavi arasındaki boşluğu anlamlı bir şekilde doldurabilmektedir.