مخاطر الجراحة في سن الشيخوخة — كيف يقيّم الأطباء قدرة المريض على تحمل الجراحة قبل إجرائها

قد يكون شخص يبلغ من العمر 82 عامًا قوي البنية، ويمارس الرياضة، ويتحمل عشرة أدوية دون أي مشكلة. وقد يكون شخص يبلغ من العمر 72 عامًا هشًا، ولا يتعافى لفترة طويلة بعد الإصابة بعدوى، ويتعرض للسقوط أثناء الليل. كلاهما لديه نفس العمر الزمني المسجل في ملفه الطبي. لكن قدرتهما البيولوجية على تحمل الضغوط مختلفة تمامًا.

وهذا ما يفسر لماذا غالبًا ما يقلل مقياس ASA التقليدي (مقياس الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير) من تقدير المخاطر لدى كبار السن. فهو يقيّم الأمراض الأساسية — وليس القدرة الاحتياطية. أما مقاييس المخاطر الأكثر حداثة (NSQIP، POSSUM، ومقاييس الضعف الخاصة بطب الشيخوخة) فهي تتمتع بقيمة تنبؤية أفضل بكثير في الفئة العمرية فوق 70 عامًا.

→ نوضح معنى الضعف الجسدي وكيفية قياسه في المقال «متلازمة الضعف الجسدي».

تسيطر أربعة مضاعفات على الصورة بعد العمليات الجراحية في سن الشيخوخة. كل منها مهم، وكل منها يمكن تجنبه، على الأقل جزئيًا.

1. الهذيان بعد الجراحة (POD)

يُعد الهذيان بعد الجراحة أكثر المضاعفات العصبية والنفسية شيوعًا لدى المرضى المسنين الذين خضعوا لعمليات جراحية. وتتفاوت نسبة حدوثه بشكل كبير:

• بعد العمليات الاختيارية: 10 إلى 20 في المائة
• بعد جراحات كسور الورك: 30 إلى 50 في المائة
• في وحدات العناية المركزة بعد جراحات القلب: 50 إلى 80 في المائة

الهذيان ليس ظاهرة عابرة غير ضارة. فهو يطيل مدة الإقامة في المستشفى بمعدل خمسة إلى عشرة أيام في المتوسط، ويزيد من معدل الوفيات، ويضاعف خطر الإصابة بالخرف في السنوات اللاحقة.

→ لمزيد من التفاصيل: الهذيان لدى كبار السن — التعرف عليه وعلاجه. وبشأن الوقاية: الوقاية من الهذيان.

2. الخلل الوظيفي الإدراكي بعد الجراحة (POCD)

على عكس الهذيان، يُعد الاضطراب الإدراكي بعد الجراحة (POCD) تدهورًا تدريجيًا وطويل الأمد في الأداء الإدراكي، والذي قد يستمر لأسابيع أو أشهر بعد العملية الجراحية. تبلغ نسبة حدوثه بعد العمليات الجراحية الكبرى من 20 إلى 30 في المائة، وتظل عند حوالي 10 في المائة بعد ثلاثة أشهر. وتخضع الآليات الدقيقة لهذا الاضطراب لأبحاث مكثفة — حيث تلعب الالتهابات، وتقلبات ضغط الدم، والهذيان بعد الجراحة، ومواد التخدير دورًا في ذلك. ويزداد الخطر في حالة وجود اضطراب إدراكي خفيف (MCI) مسبقًا.

3. التدهور الوظيفي

العامل الذي يُستخف به، ولكنه حاسم من الناحية التنبؤية. يغادر حوالي 30 إلى 60 في المائة من المرضى المسنين المستشفى بحالة وظيفية أسوأ مما كانت عليه عند دخولهم. ولا يعود ثلثهم إلى مستواهم الأصلي بشكل كامل. وهذا هو الطريق من الحياة المستقلة إلى دار رعاية المسنين — وغالبًا ما يكون السبب هو عملية جراحية سارت بشكل مثالي من الناحية الجراحية. يمكن لإعادة التأهيل المبكر الخاص بطب الشيخوخة أن يواجه هذا التدهور بشكل هادف. كما يجب معالجة عدم القدرة على الحركة المصاحبة للشيخوخة في وقت مبكر.

4. المضاعفات وارتفاع معدل الوفيات

الالتهاب الرئوي لدى كبار السن، والتخثر، واضطرابات التئام الجروح، والفشل الكلوي — تظهر المضاعفات الجراحية التقليدية لدى المرضى المسنين بشكل أكثر تواترًا وبمسارات أكثر خطورة. ترتفع معدلات الوفيات خلال 30 يومًا بعد العمليات الجراحية الكبرى بشكل ملحوظ مع تقدم العمر، لكنها تعتمد بشكل أكبر بكثير على حالة الضعف (Frailty) أكثر من الاعتماد على العمر الزمني.

التقييم الشامل للشيخوخة (CGA) قبل الجراحة هو عملية منظمة تُستخدم لتقييم القدرة على تحمل الضغوط لدى الفرد والتخطيط لتحسين الحالة بشكل محدد. يستغرق عادةً من 60 إلى 90 دقيقة ويغطي سبعة أبعاد:

• الحالة الوظيفية: مؤشر بارتل، اختبار «تيمد-أب-اند-جو»، قياس قوة اليد.
• تقييم الضعف: مقياس الضعف السريري (Clinical Frailty Scale) أو النمط الظاهري لفريد (Fried-Phänotyp). يُوصى بإجراء فحص للضعف بشكل تكميلي.
• القدرات الإدراكية: اختبار ميني مينسك (MMSE) أو اختبار موك (MoCA) لتقييم مخاطر الإصابة بالخرف وقابلية الإصابة بالخرف بعد الجراحة (POD).
• الحالة المزاجية: مقياس الاكتئاب لدى كبار السن (GDS) — يُعد الاكتئاب في سن الشيخوخة عامل خطر مستقل لحدوث مضاعفات ما بعد الجراحة.
• الحالة التغذوية: التقييم التغذوي المصغر (MNA). يزيد سوء التغذية لدى كبار السن قبل الجراحة بشكل كبير من خطر الإصابة بالعدوى وتأخر التئام الجروح.
• مراجعة الأدوية: وفقًا لـ PRISCUS و FORTA — مع التركيز بشكل خاص على المواد التي تنطوي على خطر النزيف، أو احتمال الإصابة بالهذيان، أو التفاعلات المشكلة مع أدوية التخدير. الكلمة المفتاحية: «إلغاء وصف الأدوية» (Deprescribing).
• البيئة الاجتماعية: من الذي سيدعم المريض بعد خروجه من المستشفى؟ ما هي الرعاية اللاحقة التي يمكن تنظيمها؟

→ كيف يتم إجراء التقييم الجيرياتري الشامل بالتفصيل: التقييم الجيرياتري.

يُعد «إعادة التأهيل قبل الجراحة» أحد أهم التطورات في الطب المحيط بالجراحة خلال السنوات الأخيرة. الفكرة الأساسية: الأسابيع التي تسبق إجراءً جراحيًا مخططًا لها ليست مجرد فترة انتظار، بل هي أفضل فرصة للعلاج. ما يتم بناؤه خلال هذه الفترة يؤتي ثماره بشكل كبير بعد الجراحة.

المكونات الأساسية

• تدريبات القوة والقدرة على التحمل التدريجية: يمكن أن يؤدي التدريب الموجه لمدة تتراوح بين أسبوعين وأربعة أسابيع إلى تقصير مدة التعافي بعد الجراحة بشكل كبير — وهو أمر مهم بشكل خاص في حالات الساركوبينيا الموجودة مسبقًا.
• تحسين التغذية: تناول البروتين بمعدل 1.2 إلى 1.5 غرام لكل كيلوغرام من وزن الجسم. في حالات سوء التغذية لدى كبار السن، يُوصى باستخدام المغذيات السائلة والمرافقة العلاجية التغذوية.
• تحسين العلاج الدوائي: إيقاف أو تغيير الأدوية التي قد تكون غير مناسبة — وهو أمر يوفر وقتًا ثمينًا خاصةً قبل الجراحات الاختيارية. المزيد عن «إلغاء الوصفات الطبية» (Deprescribing).
• الإقلاع عن التدخين: حتى الامتناع عن التدخين لمدة أربعة أسابيع قبل الجراحة يقلل بشكل ملحوظ من اضطرابات التئام الجروح.
• تحسين إدارة الأمراض المزمنة: السكري لدى كبار السن، وفشل القلب لدى كبار السن، ومرض الانسداد الرئوي المزمن — كل حالة استقرار قبل الجراحة تقلل من خطر حدوث مضاعفات.
• التحضير النفسي: الموافقة المستنيرة أهم من مجرد التوقيع على استمارة. فمن يفهم ما سيحدث، يشعر بقلق أقل ويقل لديه احتمال الإصابة بالهذيان.

تُظهر الدراسات العشوائية حول إعادة التأهيل قبل جراحة القولون والمستقيم، واستبدال مفصل الورك، وجراحات القلب نتائج متسقة: مدة إقامة أقصر في المستشفى، ومضاعفات أقل، وعودة أسرع إلى الاستقلالية. يُعد الاستثمار في فترة تتراوح من أربعة إلى ستة أسابيع من التأهيل المسبق قبل إجراء جراحي مخطط له إحدى التوصيات النادرة التي تستند إلى أدلة واضحة في الطب المحيط بالجراحة.

المحادثة الحديثة قبل الجراحة ليست أبدًا حوارًا أحادي الجانب. إنها محادثة متعددة التخصصات تجمع بين ثلاث وجهات نظر متخصصة:

• الجراح: يقيّم العملية — من حيث الجدوى التقنية، ونوعها ونطاقها، ودرجة إلحاحها، والفوائد المتوقعة.
• طبيب التخدير: يقيّم المخاطر المباشرة للتخدير والمخاطر أثناء الجراحة.
• طبيب الشيخوخة: يقيّم القدرة الإجمالية على التحمل، والتعافي المتوقع، وإمكانية التحسين قبل الجراحة. ويستند ذلك إلى تخصص طب الشيخوخة.

في أقسام جراحة العظام والجراحة العامة التي تتعاون بشكل منظم مع طب الشيخوخة، تظهر فروق قابلة للقياس: معدلات أقل للإصابة بالهذيان، وفترات إقامة أقصر في المستشفى، ومعدلات أعلى للعودة إلى الحياة المستقلة. وينطبق هذا بشكل خاص على جراحة استبدال مفصل الورك وكسور عظم الفخذ القريبة من المفصل — وهو مجال أساسي في طب إصابات المسنين.

→ فيما يتعلق بتبديل مفصل الورك لدى المرضى المسنين على وجه الخصوص: استبدال مفصل الورك من عمر 80 عامًا فصاعدًا والرعاية المشتركة من قبل أخصائيي طب المسنين.

→ فيما يتعلق بجراحة استبدال الركبة لدى كبار السن: استبدال الركبة — ما يجب أن يعرفه المرضى المسنون.

→ بخصوص استبدال المفاصل العظمية بشكل عام: استبدال المفاصل في سن الشيخوخة.

الإجابة الصادقة على سؤال محرج: ليست كل عملية جراحية ممكنة تقنيًا مجدية من الناحية السريرية. في حالات الضعف الشديد، أو الخرف المتقدم لدى كبار السن، أو توقعات العمر المتبقية المحدودة جدًّا، قد تفوق أضرار العملية الجراحية فوائدها — حتى لو كان التشخيص يبرر إجراؤها.

تلعب طب الشيخوخة دورًا محددًا في هذا الصدد: فهي تساعد في توضيح أهداف العلاج قبل البت في المسائل الفنية. «ما الذي يهمك عندما تتخيل بقية حياتك؟» ليس سؤالًا فلسفيًّا. إنه نقطة الارتكاز السريرية لكل عملية اتخاذ قرار صادقة. ويمكن أن توفر «التوجيهات المسبقة» التي يتم إعدادها في الوقت المناسب توجيهًا مهمًا في هذا الصدد. وبالإضافة إلى ذلك، يُوصى بإشراك الطب التلطيفي في مرحلة الشيخوخة في وقت مبكر.

???? عند التخطيط لإجراء أي عملية جراحية كبيرة لأحد الأقارب المسنين: اطلبوا بشكل فعال إجراء تقييم طب الشيخوخة قبل الجراحة. هذا ليس ترفًا، بل هو المعيار المتبع في طب الشيخوخة الحديث — حتى لو لم يتم تقديمه بشكل منهجي في العديد من المرافق الطبية بعد.

من أي عمر تصبح الجراحة محفوفة بالمخاطر؟

ليس العمر الزمني هو المعيار الحاسم، بل حالة الضعف (Frailty) والقدرة الفردية على تحمل الضغوط. فشخص يبلغ من العمر 85 عامًا ويتمتع بصحة جيدة يمكنه تحمل جراحة الورك بشكل جيد، في حين أن شخصًا يبلغ من العمر 72 عامًا ويعاني من الضعف يكون معرضًا لخطر حدوث مضاعفات أعلى بكثير. ويقدم «مقياس الضعف السريري» (Clinical Frailty Scale) والتقييم الجراحي للشيخوخة قبل الجراحة إجابات أفضل من مجرد ذكر العمر.

ما الفرق بين الهذيان والخرف بعد الجراحة؟

الهذيان هو حالة ارتباك تبدأ بشكل حاد — غالبًا في الأيام الأولى بعد الجراحة، وتتسم بمسار متقلب، وهي قابلة للانعكاس في معظم الحالات. أما الخرف في الشيخوخة فيتطور على مدى شهور أو سنوات، وهو غير قابل للانعكاس. ومع ذلك، يمكن أن يزيد الهذيان بعد الجراحة من خطر الإصابة بالخرف لاحقًا — وهذا أحد الأسباب التي تجعل الوقاية من الهذيان أمرًا لا يستهان به.

متى يجب أن تبدأ مرحلة التأهيل قبل الجراحة؟

من الناحية المثالية، قبل أربعة إلى ستة أسابيع من الموعد المقرر للجراحة. حتى أسبوعين من الإعداد المنظم أظهرت الدراسات أن لهما تأثيرات ملموسة. يشمل الإعداد التمهيدي التدريب، وتحسين النظام الغذائي، ومراجعة الأدوية، والإقلاع عن التدخين، وعلاج الأمراض الأساسية التي لم يتم تحسينها بعد، مثل هشاشة العظام لدى كبار السن أو تعدد الأدوية، إذا لزم الأمر.

هل يمكنني، بصفتي أحد أفراد الأسرة، طلب إجراء تقييم طب الشيخوخة؟

نعم. تحدثوا بشكل مباشر مع الجراح أو أخصائي التخدير واطلبوا إجراء تقييم مشترك من قبل أخصائي طب الشيخوخة قبل أي عملية جراحية كبيرة مخطط لها. في العديد من المستشفيات، يُعد ذلك جزءًا من الإجراءات القياسية للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا — بينما في مستشفيات أخرى، يجب طلبه صراحةً. لديك الحق في الحصول على هذا التقييم.

ما هي الأدوية التي يجب التوقف عن تناولها قبل الجراحة؟

يقرر فريق العلاج ذلك على أساس كل حالة على حدة — يجب تقليل جرعات البنزوديازيبينات وبعض مضادات الاكتئاب والمواد المضادة للكولين قدر الإمكان قبل العملية. يتم إيقاف مضادات التخثر وفقًا لبروتوكولات محددة. وغالبًا ما يتم تعديل جرعات أدوية السكري وضغط الدم في يوم الجراحة. لا تتوقف أبدًا عن تناول الأدوية من تلقاء نفسك — فقد يكون ذلك أكثر خطورة من الاستمرار في تناولها. لمزيد من المعلومات: التوقف عن تناول الأدوية (Deprescribing).