Periradikuläre Therapie - Medizinische Experten

Die Indikation, also der medizinische Grund für die Behandlung, besteht vor allem bei ausstrahlenden Nervenschmerzen, die sich einer Nervenwurzel zuordnen lassen. Rückenschmerzen ohne Hinweis auf eine Nervenreizung rechtfertigen eine PRT dagegen nicht.

Bei einer Ischialgie kann ein Bandscheibenvorfall die Nervenwurzel reizen oder einengen. Die Schmerzen können dann von der Lendenwirbelsäule, kurz LWS, bis in das Bein ausstrahlen. Bei diesen Beschwerden ist die Wirkung lumbaler Injektionen besser untersucht als bei einer Spinalkanalstenose.

• Bandscheibenvorfall: Eine Injektion kommt bei ausstrahlenden Beinschmerzen infrage.
• Spinalkanalstenose: Ob die Behandlung hilft, ist nicht ausreichend geklärt.
• Unspezifische Rückenschmerzen: Ohne Hinweis auf eine gereizte Nervenwurzel sind sie keine Indikation für eine PRT.
• Schmerzen aus den Wirbelgelenken: Die PRT richtet sich nicht an diese Schmerzquelle.
• Erneute Schmerzen nach einer Bandscheibenoperation: Die Eignung hängt davon ab, ob sich die Beschwerden wieder einer Nervenwurzel zuordnen lassen.

Bei ausstrahlenden Schmerzen durch einen Bandscheibenvorfall kann eine lumbale transforaminale Kortisoninjektion die Beschwerden lindern. Transforaminal bedeutet, dass der Zugang durch eine seitliche Öffnung der Wirbelsäule zur Nervenwurzel führt. Das Medikament kann die Entzündung in ihrem Umfeld dämpfen, heilt aber die geschädigte Bandscheibe nicht.

Zu erwarten ist eine begrenzte Linderung. In einer Metaanalyse war der zusätzliche Nutzen epiduraler Kortisonspritzen bei Nervenschmerzen im Durchschnitt klein und hielt langfristig nicht an. Auch das langfristige Operationsrisiko sank nicht. Unmittelbar nach der Injektion lässt sich die längerfristige Wirkung noch nicht verlässlich beurteilen.

Bei einer Spinalkanalstenose ist der Nutzen unsicherer. Eine Metaanalyse fand für epidurale Kortisonspritzen keinen klaren Vorteil. Das belegt weder einen Nutzen noch eine Wirkungslosigkeit speziell der CT-gesteuerten PRT.

In einer prospektiven deutschen Untersuchung wurden nach CT-gesteuerten PRT- und Facettengelenksinjektionen Schmerzlinderungen bis drei Monate nach dem letzten Eingriff beobachtet. Da beide Verfahren gemeinsam ausgewertet wurden, weist die Studie den Effekt der PRT allein nicht nach.

Vor der Behandlung müssen die Beschwerden und vorhandenen Aufnahmen zum vermuteten Schmerzauslöser passen. Bei einer Spinalkanalstenose wird die Wirbelsäule vor einer wirbelsäulennahen Injektion ebenfalls bildgebend untersucht.

Blutverdünner dürfen weder eigenständig abgesetzt noch ohne ärztliche Prüfung weitergenommen werden. Die Ärztin oder der Arzt wägt das Blutungsrisiko gegen das Thromboserisiko ab und entscheidet dann über das weitere Vorgehen.

Vor der Therapie wird außerdem festgelegt, welches Medikament injiziert werden soll. Bei Beschwerden durch einen Bandscheibenvorfall werden meist örtliche Betäubungsmittel und/oder entzündungshemmende Medikamente nahe an die gereizte Nervenwurzel gespritzt.

Die PRT erfolgt unter fortlaufender oder wiederholter Bildkontrolle. Dafür kommen eine Computertomographie, kurz CT, oder eine Röntgendurchleuchtung infrage. Die erforderliche Lagerung hängt vom Zugang ab; eine Bauchlage ist deshalb nicht bei jeder Nervenwurzel nötig.

1. Die Ärztin oder der Arzt bestimmt anhand der Beschwerden und Bildbefunde die zu behandelnde Nervenwurzel.
2. Unter Bildkontrolle wird der Zugang durch eine seitliche Öffnung der Wirbelsäule bis an die Nervenwurzel geführt.
3. Das ausgewählte Medikament wird nahe der gereizten Nervenwurzel injiziert.
4. Anschließend prüft die Ärztin oder der Arzt die Nervenfunktion.

In einer Vergleichsstudie dauerte der CT-gesteuerte Eingriff an einer lumbosakralen Nervenwurzel im Mittel rund 14 Minuten. Die gemessene Spanne betrug 7 bis 32 Minuten, umfasste jedoch nicht den gesamten Aufenthalt.

Nach einer CT-gesteuerten PRT ist nicht immer eine stationäre Aufnahme erforderlich. In einer untersuchten Patientengruppe musste nach dem Eingriff niemand ins Krankenhaus aufgenommen werden. Ob die Behandlung ambulant erfolgen kann, hängt von der persönlichen Situation und dem Verlauf nach der Injektion ab.

Schwere Komplikationen sind selten, können aber erhebliche Folgen haben. Dazu gehören Nachblutungen, Infektionen, Nervenverletzungen, Schäden am Rückenmark und Schlaganfälle.

In einer Beobachtungsstudie zu verschiedenen epiduralen Injektionen reagierten rund 3 Prozent der Behandelten auf Kortison. Rund 2 Prozent berichteten über zunehmende Schmerzen und rund 1 Prozent über eine Kreislaufreaktion. Diese Werte sind keine gesonderten Raten für die CT-gesteuerte PRT.

Die CT-Steuerung ist mit Röntgenstrahlung verbunden. Eine Untersuchung zu Eingriffen an der Halswirbelsäule, kurz HWS, zeigte, dass angepasste CT-Protokolle die Strahlenexposition verringern können.

Nach der Injektion wird die Nervenfunktion untersucht. Innerhalb der ersten 14 Tage sollen Patientinnen und Patienten außerdem mögliche später auftretende Komplikationen melden. Dazu zählen neu auftretende oder zunehmende Schmerzen sowie Kreislaufreaktionen.

Störungen der Blasen- oder Darmfunktion können auf ein Kauda-Syndrom hinweisen. Dann ist eine schnelle operative Entlastung der Nerven erforderlich; eine PRT darf diese Behandlung nicht ersetzen.

Welche Alternative geeignet ist, richtet sich nach der Ursache der Beschwerden. Bei Schmerzen nach einem Bandscheibenvorfall kommen Bewegungsübungen im Rahmen einer Physiotherapie infrage. Die PRT kann Teil einer umfassenderen Schmerztherapie sein.

Für eine vollständige PRT als Selbstzahlerleistung gibt es keinen allgemeingültigen Festpreis. Die Kosten richten sich nach dem Aufwand und den abgerechneten Einzelleistungen. Patientinnen und Patienten müssen vorab schriftlich über die voraussichtlichen Kosten informiert werden und sollten einen Kostenvoranschlag verlangen.

Die epidurale Anwendung von Kortison ist nicht zugelassen. Eine Abrechnung als reguläre Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung ist deshalb nicht ohne Weiteres möglich. Rechnet eine Vertragsarztpraxis die PRT bei gesetzlich Versicherten privat ab, ist regelmäßig ein schriftlicher Behandlungsvertrag erforderlich.

Privatversicherte können eine Rechnung nach der Gebührenordnung erhalten, daraus folgt jedoch keine automatische Erstattung. Sie sollten den Kostenvoranschlag vor dem Eingriff bei ihrer Versicherung einreichen und die Kostenübernahme klären. Eine ärztliche Überweisung allein ist keine Erstattungszusage.

Bei privater Abrechnung kann die PRT als individuelle Gesundheitsleistung angeboten werden. Dafür sind ein schriftlicher Kostenvoranschlag und eine Vereinbarung über die privat zu zahlenden Leistungen erforderlich.

Bildgesteuerte Injektionen zur Schmerzbehandlung gehören zur Weiterbildung in der Radiologie. Die periradikuläre Infiltration ist außerdem ausdrücklich Bestandteil des empfohlenen Weiterbildungsplans für Neurochirurgie. Entscheidend ist die praktische Erfahrung mit dem jeweiligen Zugang und der verwendeten Bildführung.

Die Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie setzt eine Facharztanerkennung, praktische Weiterbildung und eine Kurs-Weiterbildung voraus. Sie ist ein überprüfbares Qualifikationsmerkmal, aber kein nachgewiesenes Muss für jede PRT.

Für das Erstgespräch eignen sich folgende Fragen:

• Welche Nervenwurzel soll behandelt werden, und passen meine Beschwerden zum Bildbefund?
• Welches Medikament soll gespritzt werden?
• Wie werden meine Blutverdünner vor dem Eingriff berücksichtigt?
• Welche Bildführung wird verwendet, und wie wird die Strahlenexposition begrenzt?

Spezialistinnen und Spezialisten für periradikuläre Therapie finden Sie im Anschluss an diesen Text.