Prof. Dr. med. Karl-Heinz Frosch, einer der führenden Orthopäden und Unfallchirurgen in Hamburg, ist spezialisiert auf die anspruchsvolle Kniechirurgie und hat sich einen Namen als renommierter Kniespezialist gemacht. Als Direktor der Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie und Orthopädie im Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) sowie als Ärztlicher Direktor des BG Unfallkrankenhauses Hamburg bietet er eine herausragende Expertise auf dem Gebiet der Kniechirurgie, Sporttraumatologie und Sportorthopädie. Alleine rund 600 Frakturen rund um das Kniegelenk werden hier durchgeführt, was europaweit sicherlich führend ist.
Sein Fokus liegt auf der Behandlung komplexer Knieverletzungen, einschließlich Kreuzbandrupturen, Meniskusverletzungen, Kniegelenksarthrose und Patellaluxationen sowie schweren Verletzungen der unteren Extremität. Mit einem Schwerpunkt auf Revisionsoperationen, insbesondere im Bereich des hinteren Kreuzbands, verfügt er über umfangreiche Erfahrung in der Bewältigung anspruchsvoller Fälle. Besonders bemerkenswert ist seine arthroskopische Technik zur Behandlung von Verletzungen der hinteren Schrägbänder, die minimale Hautschnitte erfordert und eine schonende Behandlung ermöglicht.
Seine Expertise erstreckt sich auch auf die Betreuung von Sportlern und die Behandlung von Sportverletzungen des Kniegelenks, wobei sein Ziel stets darin besteht, das eigene Kniegelenk zu erhalten und die Notwendigkeit einer Kniegelenksersatzoperation zu minimieren. Durch seine sporttraumatologische Erfahrung bietet Prof. Dr. Frosch eine erstklassige Versorgung für Leistungs- und Spitzensportler. Sein Engagement für die Bewahrung des natürlichen Kniegelenks, selbst bei schweren Verletzungen und degenerativen Erkrankungen, macht Prof. Dr. Frosch zu einem gefragten Spezialisten, der die Lebensqualität seiner Patienten im Fokus hat und sich für innovative, schonende Behandlungsmethoden einsetzt.
Die Redaktion des Leading Medicine Guide sprach mit Prof. Dr. Frosch über schwerste Knieverletzungen und deren Behandlungsmöglichkeiten.
Das Knie ist ein bemerkenswert komplexes Gelenk, das sowohl Stabilität als auch Beweglichkeit ermöglicht. Es besteht aus verschiedenen Komponenten, darunter Knochen, Bänder, Knorpel, Sehnen und Muskeln, die zusammenarbeiten, um ein reibungsloses Funktionieren zu gewährleisten. Die Struktur des Knies ermöglicht eine Vielzahl von Bewegungen, vom Gehen bis zum Springen, und trägt gleichzeitig das Körpergewicht. Die Interaktion dieser verschiedenen Elemente im Knie macht es zu einem faszinierenden, aber auch anfälligen Teil des menschlichen Körpers für Verletzungen und degenerative Erkrankungen. Schwerste Knieverletzungen sind oft umfassend und können durch verschiedene Ursachen wie Sportunfälle, Arbeitsunfälle oder andere traumatische Ereignisse entstehen. Solche Verletzungen betreffen die stabilen Strukturen des Kniegelenks wie Bänder, Menisken, Knorpel und Knochen und können eine erhebliche Einschränkung der Mobilität und Lebensqualität nach sich ziehen. Die chirurgische Expertise bei der Behandlung schwerer Knieverletzungen ist unerlässlich, um eine präzise Diagnose zu stellen und angemessene Behandlungspläne zu entwickeln. Bei solchen Verletzungen geht es nicht nur um die Wiederherstellung der Funktionen des Kniegelenks, sondern auch um die Minimierung von Langzeitschäden und die Wiederherstellung der Mobilität und Lebensqualität der Patienten. Die chirurgische Expertise in diesem Bereich umfasst eine breite Palette von Eingriffen, angefangen von arthroskopischen Reparaturen bis hin zu komplexen Rekonstruktionen von Bändern, Menisken oder Knochenstrukturen.
Schwere Knieverletzungen können durch verschiedene Ursachen hervorgerufen werden.
„Schwere Knieverletzungen beinhalten meist auch Knorpelschäden und Verletzungen am Kreuzband. Häufige Gründe sind Arbeitsunfälle und Sportunfälle, insbesondere bei Kontaktsportarten wie Fußball, American Football oder Basketball, sowie bei Stürzen oder plötzlichen Verdrehungen des Knies. Auch bei polytraumatisierten Patienten, die etwa einen schweren Verkehrsunfall hatten, ist häufig auch das Knie betroffen“, schildert Prof. Dr. Frosch zu Beginn unseres Gesprächs.
Das vordere Kreuzband ist eines der am häufigsten verletzten Bänder im Knie. Meniskusverletzungen sind ebenfalls verbreitet und können durch plötzliche Drehbewegungen oder Stauchungen entstehen. Darüber hinaus können Verletzungen des hinteren Kreuzbandes, der Seitenbänder oder sogar komplexe Kombinationen verschiedener Bänder und Strukturen auftreten, insbesondere bei schweren Traumata oder Unfällen. Seltener sind komplexere und schwerwiegendere Verletzungen wie Patellaluxationen (Ausrenkung der Kniescheibe), Osteochondrale Läsionen (Verletzungen des Knochen-Knorpel-Gewebes) oder Frakturen des Kniegelenks. Diese können durch schwere Traumata, Unfälle oder wiederholte Belastungen entstehen. Schwieriger zu diagnostizieren sind häufig seltene Bandverletzungen oder Kombinationen von mehreren gleichzeitig betroffenen Strukturen, was eine umfassende und präzise Diagnose und Behandlungsplanung erfordern.
Bei schweren Knieverletzungen können verschiedene chirurgische Techniken und Optionen zum Einsatz kommen, abhängig von der Art der Verletzung, ihrer Schwere und den individuellen Umständen des Patienten.
„Das Knie ist aufgrund seiner Komplexität anatomisch ohnehin eine Herausforderung. Jeder Operateur benötigt ein jahrelanges Training, um sichere Eingriffe vornehmen zu können, auch wenn es schwierig wird. Da braucht man durchaus eine Erfahrung von mindestens fünf Jahren als Facharzt, um mit großer Sicherheit und erfolgreich behandeln zu können. Sie müssen nicht nur die spezifische Verletzung verstehen, sondern auch die individuelle Anatomie jedes Patienten berücksichtigen, um die optimale Behandlungsmethode zu wählen. Als Beispiel nenne ich die Verletzungen des vorderen und hinteren Kreuzbands. Beide werden bei einer Operation meistens mit einer körpereigenen Sehne ersetzt. Möglich ist in bestimmten Fällen aber auch das Vernähen mit einem hoch reißfesten Faden, `internal brace´ genannt. Dann gibt es die Impressionsfrakturen, typischerweise im äußeren, hinteren Teil des Schienbeinknochens (Tibia), die häufig eine Begleitverletzung bei der vorderen Kreuzbandruptur darstellen. In diesen Fällen besteht ein höheres Risiko für eine Reruptur, also dafür, dass das vordere Kreuzband erneut reißt, wenn die Fraktur nicht mit behandelt wird. Ein weiteres Problem beim vorderen Kreuzbandriss ist ein um mehr als 12° nach hinten abfallendes Tibiaplateau (das ist der Anteil des Schienbeins am Kniegelenk, der quasi die Gelenkpfanne darstellt). Bei jungen Patienten, bei denen diese Fehlstellung des Kniegelenks nicht korrigiert wird, liegt die Reruptur-Rate nach Kreuzband-OP dann innerhalb von 20 Jahren bei fast 80%. Oft müssen auch die Innenbänder des Kniegelenks mitversorgt werden. Das heißt, es müssen immer auch die umliegenden Strukturen mitberücksichtigt werden. `Das Einfachste am vorderen Kreuzband ist das vordere Kreuzband´ – man braucht aber eine enorme Spezialisierung, wenn zusätzliche Verletzungen im Knie mitbehandelt werden müssen, um hier richtig gute Ergebnisse zu bekommen und auch um eben das Reruptur-Risiko zu senken. Hier muss man als der behandelnde Arzt eben ganz genau wissen, welche Therapie für den Patienten am besten geeignet ist und muss diese auch gut umsetzen können. In den von mir geleiteten Kliniken operieren wir ca. 600 Kreuzbänder im Jahr – das ist schon enorm. Sicherlich spielt auch immer die allgemeine Verfassung des Patienten eine Rolle, das darf nicht vergessen werden“, erklärt Prof. Dr. Frosch eindringlich und erläutert noch die zusätzliche Besonderheit bei der Verletzung des hinteren Kreuzbands:
„Die Operation des hinteren Kreuzbands stellt eine besondere Herausforderung dar, da dieses im Vergleich zum vorderen Kreuzband weniger verletzt wird. Denn es bedarf schon einer extremen Wucht, um es zu schädigen. Eine der Herausforderungen bei der Operation des hinteren Kreuzbands besteht darin, die genaue Position und den Grad der Verletzung des Bandes zu bestimmen. Aufgrund seiner Anatomie und Position im Knie kann die genaue Platzierung von Operationstechniken und Implantaten schwierig sein. Das Sichtfeld ist klein, und man kommt zusätzlich in die Nähe von Arterien und Nerven. Während das vordere Kreuzband in Deutschland von hunderten von Operateuren versorgt wird, wird das hintere Kreuzband von vielleicht nur jedem zehnten oder zwanzigsten Operateur versorgt. Und wenn es in dem Bereich um Revisionsoperationen geht, dann sind es nur noch wenige Operateure in Deutschland, die das beherrschen“.
In Deutschland werden jedes Jahr ca. 40.000 vordere Kreuzbänder operiert. Das Verhältnis zum hinteren Kreuzband liegt bei 20:1.
Die Komplexität der Verletzungen birgt auch das Risiko von Komplikationen während und nach der Operation, wie Infektionen oder Bewegungseinschränkungen. Um diese Herausforderungen zu bewältigen, setzen Chirurgen fortgeschrittene Techniken ein, darunter minimal-invasive Verfahren und moderne bildgebende Verfahren. Die Zusammenarbeit mit einem interdisziplinären Team von Spezialisten sowie die Entwicklung individualisierter Behandlungspläne sind entscheidend, um die bestmögliche Versorgung zu gewährleisten. Die Nachsorge und Rehabilitation nach der Operation sind ebenfalls von großer Bedeutung. Eine strukturierte Betreuung und Pflege tragen dazu bei, Komplikationen zu minimieren und die Genesung des Patienten zu fördern. Letztlich liegt das Ziel darin, nicht nur die Verletzung zu behandeln, sondern auch die normale Funktion des Knies wiederherzustellen und dem Patienten eine optimale Lebensqualität zu ermöglichen.
Das hintere Kreuzband ist stärker und dicker als das vordere Kreuzband und spielt eine wichtige Rolle bei der Stabilität des Kniegelenks, insbesondere bei Streckung und Rotation.
Aufgrund der minimal-invasiven Techniken hat sich die Operationsdauer deutlich verkürzt. „Die Operation des hinteren Kreuzbands ist aufwändiger, vor allem wenn zusätzliche Verletzungen der hinteren Schrägbänder (Popliteuskomplex) hinzukommen. 95% aller Patienten haben an der Außenseite des Knies Begleitverletzungen, die so mitadressiert werden müssen. Bei einer solchen Kombi-Verletzung dauert der Eingriff ca. 90-120 Minuten, während die Operation des vorderen Kreuzbands ca. 30-60 Minuten dauert. Wenn das hintere Kreuzband betroffen war, bleibt der Patient dann ca. drei Tage im Krankenhaus, während das vordere Kreuzband theoretisch auch ambulant behandelt werden kann. Danach benötigt der Patient beim hinteren Kreuzband im Schnitt sechs Wochen lang eine Orthese und sechs Wochen lang eine Gehstütze, während beim Eingriff am vorderen Kreuzband keine Orthese benötigt wird und Gehstützen nur ca. drei Wochen erforderlich sind“, erläutert Prof. Dr. Frosch.
Chirurgische Behandlungen am Knie
Rekonstruktive Chirurgie: Für Bänderrisse wie den vorderen Kreuzbandriss (VKB) oder hintere Kreuzbandverletzungen kann eine Rekonstruktion des gerissenen Bandes durchgeführt werden. Hierbei wird oft körpereigenes Gewebe oder künstliches Material verwendet, um das gerissene Band zu ersetzen.
Arthroskopie: Die arthroskopische Chirurgie ermöglicht minimal-invasive Eingriffe, bei denen ein winziger Schnitt gemacht wird, um eine Kamera und spezielle Instrumente in das Knie einzuführen. Dieses Verfahren wird zur Diagnose und Behandlung von Meniskusverletzungen, Knorpelschäden und kleinen Rissen verwendet.
Korrekturosteotomie: Bei Fehlstellungen oder Instabilität im Knie wird der Knochen umgestellt, um die Belastung gleichmäßiger auf das Kniegelenk zu verteilen.
Knorpeltransplantation: Bei schweren Knorpelschäden kann eine Knorpeltransplantation erforderlich sein, bei der beschädigter Knorpel durch Spendergewebe oder körpereigene Zellen ersetzt wird.
Kniegelenksersatz: In fortgeschrittenen Fällen von Arthrose oder schweren Knieverletzungen, bei denen andere Optionen nicht ausreichend sind, kann das Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks notwendig werden..
Die postoperative Rehabilitation und Physiotherapie sind von entscheidender Bedeutung für die Genesung von Patienten mit schweren Knieverletzungen.
Diese Programme zielen darauf ab, die Mobilität wiederherzustellen, die Muskelkraft zu verbessern und die Funktion des Knies zu optimieren. Die Strategien, um die Genesung zu beschleunigen, umfassen gezielte Übungen, die auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten abgestimmt sind. Frühzeitige Bewegung, soweit medizinisch vertretbar, ist oft Teil des Rehabilitationsplans, um Steifheit zu reduzieren und die Heilung zu fördern. „Ich betreue viele Spitzensportler, vor allem aus der Fußball Bundesliga, die natürlich besonders gefährdet sind. Sie benötigen nach einer Operation am hinteren Kreuzband fast zwölf Monate, um wieder vollständig zu regenerieren (also auf dem Platz sind und Tore schießen), beim vorderen Kreuzband ca. neun Monate. Hier darf der psychologische Faktor nicht vergessen werden. Denn auch im Kopf muss das ursprüngliche Sportniveau wiederhergestellt werden. Dazu gehören viel Motivation und die Fähigkeit, sich mental vom Knie zu lösen. Daher werden sie fast alle zusätzlich von Sportpsychologen betreut“, erklärt Prof. Dr. Frosch in einem Exkurs zu den von ihn betreuten Profisportlern.
Aber natürlich benötigt jeder Patient nach einer Knie-Operation eine Phase der Rehabilitation. „In der Regel benötigt der Patient im den ersten sechs Wochen 2-3-mal die Woche Krankengymnastik und Lymphdrainage. Dann folgt eine 3-4wöchige Zeit, in der im besten Fall 3-5-mal die Woche 2,5 Stunden Physiotherapie erfolgen sollte. Der Zeitaufwand ist natürlich hoch. Wenn das zum Beispiel beruflich nicht möglich ist, bekommt der Patient eine Krankengymnastik mit Gerät für ca. 8 Wochen in denen er in der ersten Hälfte 2-2,5 Stunden pro Tag an 3-5 Tagen die Woche trainieren sollte. Nach 4 Monaten kann dann ein selbstständiges Training nach Anleitung erfolgen. Bevor der sportlich ambitionierte Patient zurück zu vielleicht favorisierten Kontaktsportarten mit `stop and go´ gehen kann, muss dieser eine Art Test absolvieren. Nach ca. 4-5 Monaten erfolgt in der Regel ein `return to activity´, nach ca. 6 Monaten das `return to play´ und nach 7-9 Monaten das `return to competion´ Stadium. Dann muss beobachtet werden, ob alles was Koordination und Kraft betrifft funktioniert. Wenigstens 90% müssen erreicht sein, um das Reruptur-Risiko deutlich zu vermindern“, schildert Prof. Dr. Frosch.
Durch gezielte Übungen wird die Muskulatur rund um das Knie gestärkt, was zur Stabilität des Gelenks beiträgt. Zusätzlich zu den Übungen können auch verschiedene Techniken wie Kältetherapie, manuelle Therapie und Elektrotherapie eingesetzt werden, um Schwellungen zu reduzieren, Schmerzen zu lindern und die Heilung zu unterstützen. Die Physiotherapie kann auch spezifische Methoden wie das Gangtraining, Gleichgewichtsübungen und funktionelle Aktivitäten beinhalten, um die Rückkehr zu normalen täglichen Aktivitäten zu erleichtern. Die Einhaltung des Rehabilitationsplans ist entscheidend für den Gesamterfolg der Behandlung. Die enge Zusammenarbeit zwischen dem Patienten und dem Therapeuten gewährleistet, dass der Rehabilitationsplan an die individuellen Bedürfnisse und Fortschritte des Patienten angepasst wird, um die bestmöglichen Ergebnisse zu erzielen.
Revisionsoperationen am Knie sind besonders anspruchsvoll, da sie bei Patienten durchgeführt werden, bei denen bereits eine oder mehrere frühere Operationen am Knie erfolgt sind.
Diese Art von Eingriffen kann durch verschiedene Umstände erforderlich sein, wie zum Beispiel eine gescheiterte frühere Operation, Infektionen, Lockerung oder Versagen von Implantaten, erneute Verletzungen oder Komplikationen nach vorherigen Eingriffen. „Die Herausforderungen bei Revisionsoperationen sind vielfältig. Eine davon ist die vorhandene Narbengewebebildung, die durch frühere Eingriffe entstanden ist. Diese Narben können die normale Anatomie verändern und den chirurgischen Überblick behindern, was die Operation technisch schwieriger macht. Es kommen auch Patienten, bei denen chirurgische Zugänge nicht korrekt platziert sind, die aber wieder genutzt werden müssen. Oder aber Implantate sind nicht richtig platziert, die man entfernen und erneuern muss. Ein weiterer Faktor ist die mögliche Abnutzung oder Verschlechterung des umliegenden Gewebes oder der Knochen aufgrund vorheriger Operationen. Die notwendige Expertise für die Revisionschirurgie ist ganz anders zu bewerten als bei der Primärchirurgie. Wenn man 85% gute Ergebnisse haben will, braucht man ein hohes Maß an Erfahrung. Vermutlich gibt es aufgrund dessen kaum Publikationen zu diesem Thema, eben weil diese 85% kaum erreicht werden“, äußert Prof. Dr. Frosch kritisch.
Professor Dr. Frosch, nutzt die Gelegenheit, um zu erklären, was sich noch besser entwickeln sollte: „Wir brauchen definitiv eine noch verfeinerte Diagnostik, um feine Instabilitäten zu spüren und digital zu objektivieren. Auch brauchen wir mehr `Augmented Reality´ (erweiterte Realität) für die Frakturversorgung, die es ermöglicht, digitale Informationen und virtuelle Objekte in die reale Welt zu integrieren und sie mit der physischen Umgebung zu verschmelzen. Auch brauchen wir eine deutlich vereinfachte Robotik – da bin ich mir auch sicher, dass sich das noch entwickelt“, und schließt das Gespräch mit einer Empfehlung zur Prophylaxe: „Ich empfehle zunächst jedem, der sich informieren möchte, einen Blick auf die Website der Deutschen Kniegesellschaft zu werfen, die dort sehr gute Präventionsangebote und Übungen auflisten wie `Stop X´. Zusätzlich rate ich auch dazu, zum Beispiel nicht untrainiert in den Skiurlaub zu fahren. Hier sollte man unbedingt trainiert und vorbereitet sein. Natürlich sollte jeder Mensch ganz allgemein auf die Gesundheit achten, Übergewicht vermeiden und sich regelmäßig bewegen (2,5 Stunden pro Woche empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation)“.
Sehr geehrter Herr Professor Dr. Frosch, ganz herzlichen Dank für das so offene und informative Gespräch!
