Rund 223.000 Menschen werden in Deutschland jedes Jahr wegen Knie- und Unterschenkelverletzungen stationär behandelt, darunter auch zahlreiche Verletzungen des hinteren Kreuzbands und der Seitenbänder. Komplexe Verletzungen des hinteren Kreuzbands und der Seitenbänder gehören zu den anspruchsvollsten Herausforderungen der Kniechirurgie. Sie erfordern präzise Diagnostik, tiefes biomechanisches Verständnis und eine operative Expertise, die nur wenige Zentren in dieser Form anbieten. Hierzu konnte die Redaktion des Leading Medicine Guide mit einem der führenden Spezialisten in Deutschland, Professor Dr. med. Karl-Heinz Frosch, sprechen.
„Komplexe Knieverletzungen liegen meist dann vor, wenn nicht nur ein einzelnes Band betroffen ist, sondern mehrere Strukturen gleichzeitig geschädigt werden – etwa ein vorderes Kreuzband zusammen mit dem Innenband oder ein hinteres Kreuzband in Kombination mit der posterolateralen Ecke oder den Außenbändern. Solche Verletzungen erkennt man häufig schon durch eine gründliche Befragung und eine sorgfältige klinische Untersuchung, weil sich anhand der Richtung der Instabilität sehr gut ableiten lässt, welches Band gerissen ist. Die MRT ist vor allem in der Akutphase, etwa beim hinteren Kreuzband, äußerst hilfreich und liefert dann eine hohe diagnostische Sicherheit. Bei länger bestehenden Instabilitäten sinkt die Trefferquote jedoch deutlich, weshalb die klinische Untersuchung hier die wichtigste Rolle spielt“, erklärt Prof. Dr. Frosch zunächst zu Knieverletzungen und weist auf die Besonderheit des hinteren Kreuzbands hin:
„Das hintere Kreuzband unterscheidet sich in vielerlei Hinsicht vom vorderen. Es reißt selten durch ein typisches Drehtrauma, sondern meist durch Unfälle mit hoher Energie – etwa, wenn bei einem Motorradunfall der Unterschenkel durch den Aufprall nach hinten gedrückt wird oder wenn man bei gebeugtem Knie direkt auf den Unterschenkel fällt. Seltener sind Hyperextensionsverletzungen, bei denen das Knie nach hinten überstreckt wird; diese gehen fast immer mit weiteren Bandverletzungen einher. Insgesamt handelt es sich also um Verletzungen, die meist mit erheblicher Wucht verbunden sind. Weil Verletzungen des hinteren Kreuzbands und der posterolateralen Ecke selten sind, gibt es nur wenige Zentren in Europa, die sich klinisch und wissenschaftlich intensiv damit beschäftigen. Über die Jahre entsteht dort eine besondere Expertise, und viele Patienten werden gezielt dorthin überwiesen, weil komplexe Knieverletzungen spezialisierte Erfahrung erfordern“.
Das hintere Kreuzband stabilisiert das Knie, indem es verhindert, dass der Unterschenkel gegenüber dem Oberschenkel nach hinten wegschiebt. Besonders in 90 Grad Beugung übernimmt es eine zentrale Rolle für die Stabilität und arbeitet dabei eng mit dem Popliteuskomplex zusammen, der einen großen Teil der Rotations- und Schubladenkräfte mit abfängt. Gemeinsam sorgen diese Strukturen dafür, dass das Knie bei Belastung kontrolliert geführt wird, Fehlbewegungen vermieden werden und der Gelenkknorpel langfristig geschützt bleibt.
Komplexe Verletzungen des hinteren Kreuzbands können grundsätzlich jeden treffen – vom Kind bis zum älteren Menschen. Allerdings zeigt sich in der Praxis ein klarer Schwerpunkt: Besonders häufig betroffen sind sehr aktive Menschen zwischen 20 und 30 Jahren. Ab etwa 50 nimmt die Häufigkeit deutlich ab, und bei älteren Patienten sind hintere Kreuzbandverletzungen sehr selten.
Hierzu äußert Prof. Dr. Frosch: „Wenn eine solche Verletzung vorliegt, äußert sie sich typischerweise durch eine Kombination aus Instabilität und Schmerz. Interessant ist, dass das hintere Kreuzband im Vergleich zum vorderen meist deutlich schmerzhafter verletzt ist, auch wenn man nicht genau weiß, woran das liegt – im Scherz wird es manchmal sogar als ,PCL – P wie Pain´ bezeichnet. Wichtig ist außerdem, dass eine Verletzung des hinteren Kreuzbands nicht automatisch operiert werden muss. Eine isolierte Ruptur kann häufig gut konservativ behandelt werden. Das Problem ist jedoch, dass die meisten hinteren Kreuzbandverletzungen Begleitverletzungen haben – vor allem an der posterolateralen Ecke. Und genau diese zusätzlichen Instabilitäten werden oft übersehen. Eine große englische Studie zeigt, dass solche Begleitverletzungen im Durchschnitt erst 30 Monate nach dem ersten Facharztkontakt erkannt werden. Das erklärt, warum hintere Kreuzbandverletzungen als besonders anspruchsvoll gelten und warum spezialisierte Zentren hier eine wichtige Rolle spielen“, und ergänzt:
„Wenn eine hintere Kreuzbandverletzung wirklich isoliert vorliegt, kann man sie gut konservativ behandeln. Das Problem ist nur, dass selbst erfahrene Kollegen die begleitenden Verletzungen der posterolateralen Ecke häufig übersehen. Und wenn diese übersehen werden, funktioniert die Operation in der Regel nicht gut. Viele hintere Kreuzbandrekonstruktionen scheitern nicht daran, dass das hintere Kreuzband schlecht operiert wurde, sondern daran, dass zusätzliche Instabilitäten schlicht nicht erkannt wurden. Liegt jedoch tatsächlich nur eine isolierte Verletzung vor, was selten ist, lässt sich das ohne Operation gut therapieren. Die konservative Behandlung ist allerdings deutlich anspruchsvoller als beim vorderen Kreuzband, weil eine spezielle Orthese notwendig ist, die den Unterschenkel aktiv nach vorne führt und verhindert, dass das Knie in einer fixierten hinteren Schublade ausheilt. Genau das passiert aber häufig, wenn konservativ falsch behandelt wird. Man geht davon aus, dass etwa 30 Prozent der konservativen Therapien scheitern und das Knie in dieser hinteren Schubladenposition verbleibt – und das führt zu Schmerzen und funktionellen Problemen. Deshalb braucht es eine wirklich gute konservative Therapie, die konsequent umgesetzt wird. Eine solche Therapie besteht vor allem darin, die Beweglichkeit früh wiederherzustellen und die spezielle Schiene über sechs Wochen konsequent zu tragen. Das ist für die meisten gut machbar. Operiert werden muss in der Regel dann, wenn zusätzlich zum hinteren Kreuzband weitere Strukturen verletzt sind, meist der Popliteuskomplex oder das Außenband. Diese Begleitverletzungen sprechen als Kombinationsverletzung meist nicht auf konservative Maßnahmen an. In solchen Fällen ist eine operative Versorgung notwendig. Und ja, es ist möglich, auch diese komplexen Strukturen minimalinvasiv zu versorgen. Wir gehören weltweit zu den wenigen Zentren, die die posterolaterale Ecke arthroskopisch rekonstruieren. Das ist technisch sehr anspruchsvoll, aber wir machen das seit 2014 mit großem Erfolg. Funktionell sind die Ergebnisse genauso gut wie bei offenen Operationen, nur mit kleineren Schnitten, einem geringeren Infektionsrisiko und einer schnelleren Erholung“.
Ob eine komplexe Knieverletzung durch konservative Methoden stabilisiert werden kann oder ob mehrere Bandstrukturen rekonstruiert werden müssen, hängt von einer Reihe fein abgestimmter biomechanischer Faktoren ab, die darüber entscheiden, ob das Knie trotz Verletzung noch eine funktionelle Stabilität erreichen kann oder ob die Belastungsachsen so gestört sind, dass nur eine operative Rekonstruktion die physiologische Gelenkführung wiederherstellt.
Ob eine arthroskopische Rekonstruktion genügt oder eine offene Operation notwendig wird, entscheidet sich an einer Reihe klarer struktureller und biomechanischer Kriterien, die zeigen, wie komplex und ausgedehnt die Verletzung tatsächlich ist. Entscheidend ist nicht nur, welches Band gerissen ist, sondern wie viele Strukturen gleichzeitig betroffen sind und ob sich die anatomischen Verhältnisse minimalinvasiv überhaupt wiederherstellen lassen.
Ansicht Knie mit Hinterem Kreuzband._Henry Vandyke Carter, Public domain
Im Zentrum steht die Frage, wie gut die drei wesentlichen Stabilitätskomponenten – anteriore/posteriore Translation, Varus-/Valgus-Stabilität und Rotationskontrolle – im verletzten Knie noch erhalten sind. Wenn das hintere Kreuzband oder die Seitenbänder verletzt sind, übernimmt das Knie diese Aufgaben nur dann kompensatorisch, wenn die verbleibenden Strukturen, insbesondere die Muskulatur ausreichend kräftig, intakt und koordiniert arbeiten. Ist die hintere Translation trotz muskulärer Aktivierung nicht kontrollierbar, verliert das Knie seine zentrale Bremsfunktion, was eine Rekonstruktion nahezu zwingend macht. Ein weiterer entscheidender Faktor ist die Interaktion der Bandstrukturen unter Last. Das hintere Kreuzband arbeitet eng mit den hinteren Schrägbändern, dem posterolateralen Komplex und den Kollateralbändern zusammen. Wenn mehrere dieser Strukturen gleichzeitig verletzt sind, entsteht eine kombinierte Instabilität, die sich in der Regel nicht mehr durch konservative Maßnahmen ausgleichen lässt.
„Die größte Herausforderung bei operativen Eingriffen liegt dann darin, dass man mit sehr scharfen Instrumenten in einem anatomisch hochsensiblen Bereich arbeitet – der Kniekehle. Dort verlaufen wichtige Nerven und Gefäße, die beim vorderen Kreuzband völlig außerhalb des Operationsfeldes liegen. Deshalb ist ein vorderes Kreuzband operativ kaum mit einem hinteren zu vergleichen, und das wiederum ist noch einmal deutlich weniger komplex als eine arthroskopische Versorgung der posterolateralen Ecke. Diese Region hat eine komplizierte Anatomie, und man muss sich arthroskopisch extrem präzise und sauber vorarbeiten, um sicher operieren zu können. Dass das nur wenige beherrschen, zeigt schon die Häufigkeit: Auf zwanzig vordere Kreuzbandrupturen kommt statistisch eine hintere. Und bevor man sich an ein hinteres Kreuzband wagt, sollte man 100 bis 200 vordere Kreuzbänder operiert haben. Entsprechend gibt es tatsächlich nur ein gutes Dutzend Operateure, die diese Eingriffe wirklich routiniert durchführen. Für Patienten bedeutet das, dass man gezielt nach einem spezialisierten Zentrum suchen sollte. Während eine gute Versorgung des vorderen Kreuzbands in Deutschland flächendeckend möglich ist, gilt das für das hintere Kreuzband nur punktuell. Kombinierte Bandrekonstruktionen sind deshalb so wichtig, weil das hintere Kreuzband fast nie allein reißt. Meist sind das Außenband und Teile des Popliteuskomplexes mitbetroffen. Der Popliteus stabilisiert das Knie in 90 Grad Beugung gegen Außenrotation und trägt etwa die Hälfte der Kraft, die bei einer hinteren Schublade entsteht. Wenn man also das hintere Kreuzband rekonstruiert, aber den Popliteuskomplex übersieht – was leider häufig passiert –, wird das neue Kreuzband überlastet und lockert sich schnell wieder. Deshalb braucht es kombinierte Eingriffe, bei denen das hintere Kreuzband zusammen mit dem Popliteuskomplex und oft auch dem Außenband stabilisiert oder rekonstruiert wird“, macht Prof. Dr. Frosch deutlich.
Frühzeitig zu erkennen, ob eine Verletzung des hinteren Kreuzbands auch die hinteren Schrägbänder oder Seitenbänder betrifft, gelingt nur, wenn man die typischen biomechanischen Muster dieser Kombinationsverletzungen konsequent berücksichtigt. Das Knie zeigt dann nicht nur eine reine hintere Instabilität, sondern verliert zusätzlich seine Fähigkeit, Rotationen und Varus-/Valgus-Kräfte zu kontrollieren. Genau diese Veränderungen liefern die entscheidenden Hinweise.
Instabilitäten des Kniegelenks sollten deshalb sehr differenziert betrachtet werden. Entscheidend ist es, alle Instabilitätskomponenten mit der klinischen Untersuchung zu erfassen. Dazu ist bereits eine große Erfahrung notwendig. Alle diese Instabilitätskomponenten sollten dann chirurgisch auch adressiert werden, was technisch ebenfalls sehr anspruchsvoll sein kann. Eine isolierte Rekonstruktion einzelner Strukturen reicht bei Kombinationsverletzungen in der Regel nicht aus die physiologische Gelenkführung wiederherzustellen.
„Ob eine arthroskopische Rekonstruktion genügt oder eine offene Operation notwendig wird, entscheidet sich an einer Reihe klarer struktureller und biomechanischer Kriterien, die zeigen, wie komplex und ausgedehnt die Verletzung tatsächlich ist. Entscheidend ist nicht nur, welches Band gerissen ist, sondern wie viele Strukturen gleichzeitig betroffen sind und ob sich die anatomischen Verhältnisse minimalinvasiv überhaupt wiederherstellen lassen. Besonders klar zeigt sich der Nutzen einer kombinierten Rekonstruktion bei Verletzungen des hinteren Kreuzbands, die fast nie isoliert auftreten. Wenn zusätzlich der posterolaterale Komplex, die hinteren Schrägbänder oder die Kollateralbänder betroffen sind, entsteht eine komplexe Rotations- und Seiteninstabilität, die konservativ oder mit einer Einzelrekonstruktion nicht kompensiert werden kann. Patienten, die in solchen Situationen nur ein Band rekonstruiert bekommen, entwickeln häufig eine persistierende Instabilität, ein unsicheres Gangbild und eine fortschreitende Überlastung des medialen oder lateralen Gelenkkompartiments. Auch bei hochenergetischen Traumata – etwa Verkehrsunfällen oder schweren Sportverletzungen – profitieren Patienten von einer kombinierten Rekonstruktion, weil hier meist mehrere Bandstrukturen gleichzeitig versagen. Wird nur ein Teil der Verletzung adressiert, bleibt die Gelenkmechanik gestört, was zu sekundären Meniskusschäden, Knorpelabrieb und letztlich zu einer frühzeitigen Arthrose führt. Ein weiterer wichtiger Fall sind Patienten mit deutlicher Rotationsinstabilität. Wenn das Knie bei Drehbewegungen wegknickt, sich ,nach außen öffnet´ oder ein ausgeprägtes ,Giving-way-Gefühl´ zeigt, ist fast immer mehr als ein Band betroffen. Eine kombinierte Rekonstruktion stellt dann die koordinierte Funktion der Bandkomplexe wieder her und verhindert, dass die Tibia bei Belastung unkontrolliert rotiert – ein zentraler Mechanismus für Knorpelschäden“, betont Prof. Dr. Frosch.
Alter, Aktivitätsniveau und Begleitverletzungen wirken wie drei miteinander verknüpfte Stellschrauben, die bestimmen, ob ein konservatives Vorgehen noch ausreichend Stabilität verspricht oder ob eine operative Rekonstruktion notwendig wird, um das Knie langfristig funktionsfähig zu halten. Jede dieser Variablen verändert die biomechanischen Anforderungen an das Gelenk – und damit die Erfolgsaussichten der jeweiligen Therapieform.
Eine Schlittenprothese nach einer Tibiakopffraktur – so wie bei der Ski-Leistungssportlerin Lindsey Vonn – und dann wieder auf Weltklasseniveau Ski zu fahren, ist tatsächlich etwas, das selbst Fachleute beeindruckt. Hierzu kommentiert Prof. Dr. Frosch: „Möglich wird das nur durch eine außergewöhnliche Kombination aus Willenskraft, Athletik und Körpergefühl. Eine Schlittenprothese stellt das Knie zwar funktionell gut wieder her, aber sie ersetzt kein natürliches Gelenk. Menisken fehlen, das Feingefühl im Knie verändert sich, und bestimmte Bewegungsinformationen, die ein gesundes Knie automatisch liefert, sind reduziert. Umso erstaunlicher ist es, dass Lindsey Vonn damit im Weltcup ganz vorne mitfahren konnte. Das zeigt sowohl ihre persönlichen Fähigkeiten als auch, dass moderne Prothesentechnik ein erstaunlich hohes Funktionsniveau ermöglichen kann. Dass ihre Karriere nach dem letzten Sturz vermutlich beendet ist, überrascht angesichts der Belastungen im alpinen Skisport nicht. Zwar stabilisiert ein Skistiefel das Sprunggelenk und gibt dem Bein insgesamt etwas Führung, aber die entscheidende Arbeit beim Skifahren kommt aus dem Knie. Gerade bei hohen Geschwindigkeiten, schnellen Richtungswechseln und enormen Kräften ist das Knie das zentrale Gelenk. Deshalb ist es umso bemerkenswerter, dass sie mit einer Schlittenprothese überhaupt auf diesem Niveau fahren konnte. Für Patienten, die nicht im Weltcup unterwegs sind, ist ihre Geschichte dennoch ermutigend. Sie zeigt, dass man mit der richtigen Behandlung, einer guten Prothese und vor allem mit konsequenter Mitarbeit in der Reha sehr viel erreichen kann. Eine erfolgreiche Rehabilitation braucht die Wiederherstellung von Kraft, Beweglichkeit und Koordination, und gleichzeitig muss die Entzündung im Knie durch physikalische Maßnahmen schrittweise abgebaut werden. Die eigentliche Kunst besteht darin, dass erfahrene Physiotherapeuten genau erkennen, in welcher Phase sich der Patient befindet und was dem Knie in diesem Moment guttut oder schadet. Reha ist hoch individuell, und kein Patient verläuft gleich wie der andere. Nach der Reha ist der Prozess nicht abgeschlossen. Der Patient wird immer noch fachärztlich begleitet, denn gerade im ersten halben Jahr entscheidet sich, wie gut das Knie langfristig funktioniert. Innerhalb des ersten Jahres sollte man das Gelenk regelmäßig kontrollieren, aber die entscheidenden Weichen werden meist in den ersten sechs Monaten gestellt“.
Robotik spielt in der Kniechirurgie sehr wohl eine große Rolle – allerdings vor allem bei künstlichen Kniegelenken, nicht bei Kreuzbandoperationen. Bei Endoprothesen kann ein Roboter kleine Ungenauigkeiten des Operateurs ausgleichen und die Implantation deutlich präziser machen.
„Der Roboter arbeitet nicht autonom wie ein Auto im Assistenzmodus, sondern braucht einen sehr erfahrenen Operateur, der ihn führt. Trotzdem liefert er ein paar entscheidende Grad mehr Genauigkeit, und genau das macht ihn so wertvoll. Eingesetzt wird bei uns ein System von DePuy, der VELYS-Roboter, den wir seit einigen Monaten nutzen. Besonders hilfreich ist er bei posttraumatischen Kniearthrosen, wie sie nach Arbeitsunfällen oder alten Tibiakopffrakturen auftreten. In solchen Fällen ist die Anatomie oft so stark verändert, dass die Orientierung schwierig wird. Der Roboter kann hier eine Präzision erreichen, die selbst sehr erfahrene Operateure kaum erzielen, weil er unabhängig von deformierten Strukturen arbeitet und die Prothese exakt ausrichtet. Bis man so ein System sicher beherrscht, vergeht allerdings viel Zeit. Die Einarbeitung dauert Monate, mit Kursen, Training an Modellen und Übungen am Kadaver, bevor man am Patienten arbeitet. Das funktioniert nur, wenn man ohnehin ein sehr erfahrener Kniechirurg ist – sonst hat man am Roboter nichts verloren. Nicht jede Operation wird robotisch durchgeführt. Bei einer einfachen Arthrose ohne wesentliche Achsabweichung braucht man den Roboter nicht zwingend. Interessant wird er ab etwa zehn Grad Achsdeformität und grundsätzlich bei posttraumatischen Fällen, wo er fast immer eingesetzt wird“, so Prof. Dr. Frosch und hebt zum Schluss unseres Gesprächs hervor:
„Die Robotik steht bei uns im BG-Klinikum (Berufsgenossenschaftsklinikum), während die Versorgung der hinteren Kreuzbänder sowohl dort als auch im UKE auf hohem Niveau erfolgt. Zusammen kommen beide Häuser auf rund 1600 Knieoperationen pro Jahr. Besonders herausragend ist die Zahl der Tibiakopffrakturen – hier gehören wir zu den führenden Einrichtungen in Deutschland. Und es gibt bundesweit nur fünf Kliniken, die mehr als 50 hintere Kreuzbandrupturen pro Jahr operieren; sowohl das UKE als auch das BG-Klinikum gehören dazu, was bemerkenswert ist, weil diese Verletzung insgesamt selten vorkommt. Für die Zukunft wünsche ich mir weniger Bürokratie und mehr echte Patientenorientierung – und eine kluge Krankenhausstrukturpolitik, die Spezialisierung stärkt statt erschwert“.
Herzlichen Dank, Professor Dr. Frosch, für diesen Einblick in die komplexe Kniechirurgie mit Fokus auf das hintere Kreuzband!
- Direktor der Unfallchirurgie und Orthopädie am UKE, zählt zu den führenden Kniespezialisten Deutschlands.
- Experte für komplexe Kniechirurgie, Kreuzband- und Meniskusverletzungen, Arthrosebehandlung, Patellaluxationen und schwere Verletzungen der unteren Extremität.
- Setzt auf gelenkerhaltende Therapien und vermeidet künstliche Kniegelenke, wann immer möglich – besonders relevant für Leistungs- und Spitzensportler.
- Hohe Expertise in arthroskopischer Kniechirurgie, Korrekturosteotomien, Meniskusersatz, Knorpelzelltransplantation und Knorpel-Knochenzylinder-Transplantation (OTC).
- Führt rund 70 % Revisionsoperationen durch, insbesondere am hinteren Kreuzband.
- Einer der wenigen Spezialisten, die hintere Schrägbänder rein arthroskopisch operieren.
- Langjährige Erfahrung in der Behandlung angeborener und posttraumatischer Fehlstellungen.
- Ehemaliger Leistungssportler mit enger Anbindung an den Olympiastützpunkt Hamburg/Schleswig-Holstein.
