Χειρουργική Fast-Track: Πληροφορίες & Ειδικοί στο Fast-Track

«Χειρουργική Fast-Track = χειρουργική ταχείας ανάρρωσης => γρήγορη ανάρρωση»

Μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα, υπάρχουν διάφοροι παράγοντες που επηρεάζουν την πορεία της επέμβασης. Σε αυτούς περιλαμβάνονται η ικανότητα, η δεξιότητα και η εμπειρία του χειρουργού. Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν αρνητικά την πορεία μετά από μια χειρουργική επέμβαση είναι:

• το χειρουργικό στρες,
• υποθερμία κατά τη διάρκεια της επέμβασης,
• ναυτία και έμετος μετά την αναισθησία και τη χειρουργική επέμβαση,
• η κατάκλιση,
• εντερική παράλυση (ατονία) ή
• νηστεία πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση (περιεγχειρητικά).

Οι στόχοι της μεθόδου Fast-Track είναι: 

• η πρόληψη των αρνητικών επιπτώσεων αυτών των παραγόντων,
• να ελαχιστοποιηθεί το χειρουργικό τραύμα,
• να επιταχυνθεί η φάση της ανάρρωσης,
• να αποκατασταθεί η σωματική ισορροπία που διαταράχθηκε από τη χειρουργική επέμβαση και
• με αυτόν τον τρόπο να διατηρηθεί και να προωθηθεί η αυτονομία του ασθενούς.

Η προσέγγιση Fast-Track ξεκινά πολύ πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Το πιο σημαντικό στοιχείο είναι η λεπτομερής ενημέρωση και εξήγηση προς τον ασθενή. Ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει τα πάντα σχετικά με τη χειρουργική επέμβαση και τις διαδικασίες που θα ακολουθήσουν τις επόμενες ημέρες.

Μέχρι πριν από λίγα χρόνια, ο ασθενής προετοιμαζόταν για τη χειρουργική επέμβαση κατά κάποιον τρόπο «τεχνικά». Έτσι, ήταν συνήθης πρακτική να καθαρίζεται το έντερο των ασθενών

• πριν από μια εκτομή εντέρου να ξεπλένουν το έντερο με αρκετά λίτρα υγρού.
• να παραμείνουν νηστικοί για μέρες πριν από την επέμβαση, προκειμένου να προστατευθεί η μετέπειτα νέα εντερική σύνδεση.

Ως αποτέλεσμα, ο ασθενής βρισκόταν ήδη σε σωματική και ψυχική πίεση πριν από την επέμβαση. Αυτό επηρεάζει αρνητικά τη διαδικασία ανάρρωσης.

Για τον λόγο αυτό, η προσέγγιση έχει αλλάξει ριζικά τα τελευταία χρόνια. Στα τέλη της δεκαετίας του 1990, ο Δανός αναισθησιολόγος H-Kehlet περιέγραψε για πρώτη φορά μια προσέγγιση αποκατάστασης «Fast-Track».

Η προσέγγιση αυτή έφερε επανάσταση στη θεραπεία πριν, κατά τη διάρκεια και μετά από μια εκτομή του εντέρου. Οδηγεί σε βελτίωση του χρόνου ανάρρωσης του ασθενούς. Ταυτόχρονα, μειώνει τις επιπλοκές που σχετίζονται με τη χειρουργική επέμβαση.

Αντί για πλήρη εντερική έκπλυση, στις χειρουργικές επεμβάσεις του ορθού χρησιμοποιείται σήμερα μόνο ένα κλύσμα. Αντί για πολλές ημέρες νηστείας και της συνακόλουθης έλλειψης υγρών ήδη πριν από τη χειρουργική επέμβαση, πλέον η αντιμετώπιση είναι εξατομικευμένη. Κατά την αξιολόγηση του κινδύνου πριν από τη χειρουργική επέμβαση, διαπιστώνεται εάν ένας ασθενής είναι επιρρεπής σε αυτό. Στη συνέχεια, μπορεί, αν χρειαστεί, να προετοιμαστεί για μερικές ημέρες.

Όλοι οι άλλοι ασθενείς επιτρέπεται να τρώνε και να πίνουν έως και έξι ώρες πριν από την επέμβαση. Μπορούν να καταναλώσουν ζαχαρωμένο τσάι έως και δύο ώρες πριν από την έναρξη της αναισθησίας.

Σημαντικό συστατικό της μεθόδου Fast-Track αποτελεί η διαφοροποιημένη θεραπεία του πόνου. Κάθε ασθενής λαμβάνει, επιπλέον της γενικής αναισθησίας,

• έναν καθετήρα που τοποθετείται πριν από την επέμβαση κοντά στη σπονδυλική στήλη (περιδερμικός καθετήρας) ή
• μια αντλία αναλγησίας ελεγχόμενη από τον ίδιο τον ασθενή.

Μέσω αυτών των συστημάτων μπορούν να λαμβάνουν αναλγητικά κατά τη διάρκεια και μετά την επέμβαση, ανάλογα με τις ανάγκες τους.

Το πλεονέκτημα αυτών των συστημάτων είναι η μείωση της ποσότητας των αναλγητικών. Έτσι, εξαλείφονται οι συναφείς παρενέργειες, όπως η εντερική ατονία.

Επιπλέον, επιτρέπουν την ταχύτερη κινητοποίηση του ασθενούς. Αυτό μειώνει τον κίνδυνο περαιτέρω επιπλοκών, όπως η θρόμβωση.

Συστατικό στοιχείο της μεθόδου Fast-Track είναι η έγκαιρη κινητοποίηση του ασθενούς © New Africa | AdobeStock

Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική με μικρότερες κοιλιακές τομές συμβάλλει στην περαιτέρω μείωση του χειρουργικού στρες.

Η προσέγγιση Fast-Track εφαρμόζεται και σε χειρουργικές επεμβάσεις που δεν είναι ελάχιστα επεμβατικές. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τεχνικές αλλαγές (π.χ. εγκάρσιες, μικρότερες κοιλιακές τομές) ελαχιστοποιούν το τραύμα.

Η αποφυγή της χρήσης παροχετευτικών σωλήνων, καθετήρων και γαστρικού σωλήνα μετά την επέμβαση συμβάλλει στην ταχύτερη ανάρρωση.

Ορισμένες αλλαγές πραγματοποιούνται χωρίς να τις αντιλαμβάνεται ο ασθενής, όπως

• μια στοχευμένη και ελεγχόμενη ως προς την ποσότητα υγρών περιεγχειρητική θεραπεία με έγχυση
• η θέρμανση του ασθενούς για την πρόληψη της υποθερμίας κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Στην καλύτερη μετεγχειρητική πορεία (μετά την επέμβαση) και στην ταχεία αποκατάσταση συμβάλλουν επίσης

• η γρήγορη κινητοποίηση,
• η έναρξη της διατροφής την ίδια ημέρα της επέμβασης,
• η φυσιοθεραπευτική φροντίδα και
• η στενή παρακολούθηση του πόνου

.

Η έξοδος από το νοσοκομείο 4-5 ημέρες μετά από μια εντερική εκτομή είναι απολύτως εφικτή. Η μέση διάρκεια νοσηλείας είναι 7-9 ημέρες. Αυτές οι διάρκειες είναι πολύ μικρές σε σύγκριση με τις διάρκειες νοσηλείας των τελευταίων ετών.

Σημαντικό στοιχείο για ένα πρόγραμμα αποκατάστασης «Fast-Track» είναι η καλή διεπιστημονική συνεργασία μεταξύ

• χειρουργού,
• τον αναισθησιολόγο και
• το νοσηλευτικό προσωπικό.

Όλοι τους πρέπει να ενεργούν και να λαμβάνουν αποφάσεις προς όφελος του κάθε ασθενούς. Αυτό, όμως, απαιτεί επίσης μεγάλη αφοσίωση από κάθε εμπλεκόμενο. Συνδέεται με αυτό ένας μεγάλος φόρτος εργασίας και υψηλές απαιτήσεις όσον αφορά τη λογιστική και τη δέσμευση πόρων.

Δυστυχώς, ένα λειτουργικό πρόγραμμα «Fast-Track» συχνά αποτυγχάνει λόγω αυτών των παραγόντων, εξαιτίας της τεταμένης κατάστασης όσον αφορά το προσωπικό.

Παρακάτω παρατίθεται συνοπτικά ένα μοντέλο «Fast-Track» με παράδειγμα μια εκτομή του παχέος εντέρου.

Προνοσοκομειακή φάση (πριν από την εισαγωγή στο νοσοκομείο):

• Προετοιμασία πριν από την εισαγωγή
• Εκτίμηση κινδύνου
• Συζήτηση σχετικά με την πορεία της νοσηλείας
• Ενημερωτικό υλικό για το πρόγραμμα Fast-Track

Ημέρα εισαγωγής:

• Συζήτηση σχετικά με τη διαδικασία νοσηλείας
• Δήλωση συγκατάθεσης

Ημέρα χειρουργικής επέμβασης:

• έως 2 ώρες πριν τη χειρουργική επέμβαση, κατανάλωση ποτού με γλυκόζη
• Θωρακικός επισκληρίδιος καθετήρας (PDK)
• Ελάχιστα επεμβατική χειρουργική / Τρόπος πρόσβασης στη χειρουργική επέμβαση (π.χ. εγκάρσια)
• Αποφυγή τοποθέτησης παροχετευτικών σωλήνων
• Αφαίρεση του MS αμέσως μετά την επέμβαση
• Αντιβιοτικά «Single shot»
• Συνεχής PDK
• Περιφερική-συστηματική βασική αναλγησία
• Μειωμένη ποσότητα έγχυσης (μέγ. 500 ml)
• Τσάι/νερό από την 4η ώρα μετά την επέμβαση
• Κινητοποίηση (σηκώσιμο) από την 6η ώρα μετά την επέμβαση

Πρώτη μετεγχειρητική ημέρα:

• συνεχής PDK
• περιφερική-συστηματική βασική αναλγησία
• Ποσότητα έγχυσης (μέγ. 500 ml)
• Γιαούρτι, θρεπτικά ροφήματα (3 x 200 ml)
• Αφαίρεση DK (εφόσον υπάρχει)
• 3 x 2 g Mg++ από το στόμα (μέχρι την πρώτη αφόδευση)
• Κινητοποίηση 8 ώρες εκτός κλίνης
• 3 φορές περπάτημα στον διάδρομο του τμήματος

Δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα:

• Αφαίρεση του καθετήρα PDK
• Περιφερική αναλγησία 4 φορές την ημέρα
• Πλήρης κινητοποίηση
• Ελαφριά διατροφή

Τρίτη μετεγχειρητική ημέρα:

• Αφαίρεση PDK
• Γεύμα πλήρους διατροφής
• Κοινωνική υπηρεσία
• Διατροφική συμβουλευτική
• Συζήτηση σχετικά με την πορεία/τα ευρήματα

Τέταρτη μετεγχειρητική ημέρα:

• Τελική χειρουργική συζήτηση
• Διευκρίνιση των κριτηρίων εξόδου

Πέμπτη μετεγχειρητική ημέρα:

• Δυνατότητα εξόδου από το νοσοκομείο

Ένατη μετεγχειρητική ημέρα:

• Εξέταση ελέγχου σε εξωτερικά ιατρεία
• Συζήτηση σχετικά με την ιστολογία (εργαστηριακά αποτελέσματα)
• Συζήτηση σχετικά με περαιτέρω μορφές θεραπείας

Το μοντέλο Fast-Track μειώνει αποδεδειγμένα τις μετεγχειρητικές επιπλοκές και τη διάρκεια της νοσηλείας.

Αυτό προσφέρει οικονομικά και χρηματοοικονομικά κίνητρα. Μια κολεκτομή τιμολογείται σύμφωνα με το σύστημα DRG (Diagnosis Related Group). Αυτό σημαίνει ότι οι ασφαλιστικές εταιρείες καθορίζουν ένα είδος «σταθερής τιμής». Με τη μείωση της διάρκειας της νοσηλείας μπορούν επομένως να εξοικονομηθούν κόστη.

Η μείωση του ποσοστού επιπλοκών εξοικονομεί επιπλέον συναφή έξοδα. Επιπλέον, οι νοσοκομειακές θέσεις απελευθερώνονται νωρίτερα ή δεν χρειάζονται καθόλου. Έτσι, χάρη στην αύξηση του αριθμού των περιστατικών, είναι δυνατή η θεραπεία περισσότερων ασθενών (και, κατά συνέπεια, περισσότερων DRG).

Έτσι, όχι μόνο ο ασθενής, αλλά και η κλινική μπορούν να επωφεληθούν από το μοντέλο Fast-Track.

Η χειρουργική επηρεάζεται σε πολλούς τομείς από την παράδοση και τις «αποδεδειγμένες» πρακτικές. Ο χειρουργός δυσκολεύεται να σπάσει τις αρχές που εφαρμόζονταν μέχρι τώρα με συνέπεια και να ακολουθήσει νέους δρόμους.

Η προσέγγιση Fast-Track επηρεάζει ορισμένες από τις μέχρι τώρα χρησιμοποιούμενες και δοκιμασμένες πρακτικές. Η ενασχόληση με αυτήν, ωστόσο, οδήγησε σε μια ταχεία αλλαγή νοοτροπίας με επίκεντρο τον ασθενή.

Πλέον, η μέθοδος Fast-Track γίνεται όλο και περισσότερο αποδεκτή και εφαρμόζεται ως κλινική πορεία θεραπείας. Ωστόσο, το επίπεδο των διαθέσιμων πόρων περιορίζει συχνά την πλήρη εφαρμογή της μεθόδου Fast-Track. Σε αυτό το σημείο θα πρέπει να περιμένουμε τις περαιτέρω εξελίξεις.

Για τις χειρουργικές επεμβάσεις στο παχύ έντερο, η προσέγγιση Fast-Track αποτελεί πλέον μια τυποποιημένη διαδικασία. Επιπλέον, αναπτύσσονται προσεγγίσεις για

• πιο σύνθετες γαστρεντερικές επεμβάσεις καθώς και
• επεμβάσεις στο θώρακα (θωρακοχειρουργική) και
• στην αγγειοχειρουργική

. Και σε αυτούς τους τομείς θα βοηθήσουν τους ασθενείς να ξεπεράσουν την επέμβαση πιο γρήγορα και με μεγαλύτερη ασφάλεια.