Αγγειοχειρουργοί – εξειδικευμένοι γιατροί & πληροφορίες για την αγγειοχειρουργική

Η τυπική μέθοδος για τις στενώσεις των αγγείων είναι η διαστολή της στένωσης με τη χρήση καθετήρα και μπαλονιού (διαστολή με καθετήρα-μπαλόνι, διαδερμική διαυλική αγγειοπλαστική = PTA). Για να διατηρηθεί το αιμοφόρο αγγείο ανοιχτό μακροπρόθεσμα, μπορεί επιπλέον να τοποθετηθεί ένα στεντ. Δεδομένου ότι οι επεμβάσεις κατά τη διάρκεια μιας αγγειοχειρουργικής επέμβασης ενέχουν πάντα αυξημένο κίνδυνο αποκόλλησης θρόμβων, ο χειρουργός έχει τη δυνατότητα να τοποθετήσει προφυλακτικά ένα «σκέπαστρο» προς την κατεύθυνση της ροής του αίματος.

Ένα στεντ βοηθά στη διατήρηση της διαπερατότητας των αποφραγμένων ή στενωμένων αιμοφόρων αγγείων @ peterschreiber.media /AdobeStock

Μια άλλη μέθοδος της αγγειοχειρουργικής είναι η εμβολεκτομή. Κατά τη διαδικασία αυτή, οι προσβεβλημένες αρτηρίες ανοίγονται στη βουβωνική χώρα ή στην πτυχή του αγκώνα. Με τη βοήθεια ενός καθετήρα με μπαλόνι, το θρόμβο στη συνέχεια απομακρύνεται μέσω της αρτηρίας που έχει ανοιχτεί. Μια μέθοδος παρόμοια με την εμβολεκτομή είναι η θρομβοαγγειεκτομή. Μετά από μια τομή στο δέρμα, η αρτηρία αποκαλύπτεται, αποκλείεται και ανοίγεται. Οι αποθέσεις (πλάκες) που έχουν προσκολληθεί στο εσωτερικό τοίχωμα του αγγείου αποξέονται. Τα θρόμβα που εξακολουθούν να είναι στενά συνδεδεμένα με το τοίχωμα του αγγείου αφαιρούνται επίσης. Στη συνέχεια, η αρτηρία μπορεί να κλείσει ξανά.

Στην αγγειοπλαστική, η αρτηρία επιδιορθώνεται σε ευρύτερη περιοχή μετά την απόξεση. Το πρόσθετο αγγειακό τοίχωμα μπορεί να κατασκευαστεί από λωρίδα φλέβας του ίδιου του ασθενούς ή από πλαστικό υλικό.

Εάν καμία από τις προαναφερθείσες επεμβάσεις δεν είναι πλέον εφικτή, τότε το στενωμένο ή αποφραγμένο αγγείο παρακάμπτεται (= παράκαμψη). Για την «παράκαμψη» χρησιμοποιείται στις περισσότερες περιπτώσεις μια φλέβα του ίδιου του ασθενούς από το πόδι. Το υλικό από το ίδιο το σώμα δεν προκαλεί απόρριψη και προκαλεί επίσης λιγότερες φλεγμονές κατά τη διάρκεια της διαδικασίας επούλωσης. Εάν η επέμβαση παράκαμψης είναι επιτυχής, η πήξη του αίματος εμποδίζεται με τη χορήγηση αντιπηκτικών φαρμάκων όπως η ασπιρίνη ή το Marcumar®.

Οι αποφράξεις του τμήματος της αορτής κοντά στην καρδιά οφείλονται, στις περισσότερες περιπτώσεις, επίσης στην αρτηριοσκλήρωση. Επομένως, είναι ιδιαίτερα συχνές σε άτομα προχωρημένης ηλικίας.

Ως συνέπεια μιας απόφραξης ή στένωσης, παρατηρείται μειωμένη αιμάτωση στην περιοχή του κεφαλιού, καθώς και μειωμένη παροχή αίματος στην κυκλοφορία του σώματος. Μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα νευρολογικής ανεπάρκειας στην περιοχή του εγκεφάλου, καθώς και πτώση της αρτηριακής πίεσης στο σώμα. Μια αγγειακή επέμβαση στην περιοχή της αορτής έχει ως στόχο την αποκατάσταση της στένωσης και τη διασφάλιση της ανεμπόδιστης ροής του αίματος.

Σε ήπιες περιπτώσεις αρτηριοσκλήρωσης στην περιοχή της αορτής, η θεραπεία είναι φαρμακευτική. Τα αντιπηκτικά και τα φάρμακα για την αρτηριακή πίεση αποτελούν τα φάρμακα επιλογής.

Σε σοβαρές περιπτώσεις, ωστόσο, συνήθως η μόνη επιλογή είναι η χειρουργική επέμβαση. Αυτή η αγγειακή επέμβαση ονομάζεται επίσης αγγειοπλαστική με στεντ. Κατά τη διαδικασία αυτή, ο χειρουργός πραγματοποιεί μια μικρή τομή στην περιοχή της κλείδας, προκειμένου να προσεγγίσει την κλειδοαρτηρία με έναν καθετήρα. Ο καθετήρας προωθείται μέχρι την αορτή και από το εσωτερικό του εισάγεται ένα φουσκωτό μπαλόνι (το λεγόμενο στεντ) στην αρτηρία. Με αυτόν τον τρόπο, η στένωση μπορεί να διασταλεί και να αποκαλυφθεί.

Οι ασθενείς που παρουσιάζουν απόφραξη σε περισσότερα από ένα αγγεία ή πάσχουν από εκτεταμένη απόφραξη ενδέχεται να χρειαστούν ανοιχτή χειρουργική επέμβαση ή να απαιτηθεί η παράκαμψη του προσβεβλημένου αγγείου μέσω της δημιουργίας παράκαμψης κατά τη διάρκεια της αγγειοχειρουργικής επέμβασης.

Στην περίπτωση οξείας περιφερικής αρτηριακής απόφραξης, παρατηρείται ξαφνική μείωση της αιμάτωσης ενός χεριού ή ενός ποδιού, με κίνδυνο νέκρωσης του συγκεκριμένου άκρου. Σε ποσοστό άνω του 85% των περιπτώσεων, επηρεάζονται τα πόδια.

Η οξεία αρτηριακή απόφραξη αποτελεί επείγουσα κατάσταση, καθώς ήδη μετά από 2 ώρες έλλειψης οξυγόνου ο νευρικός ιστός στο άκρο νεκρώνεται, ενώ μετά από περίπου 6 ώρες νεκρώνεται και ο μυϊκός ιστός. Η κύρια αιτία της αρτηριακής απόφραξης είναι η θρόμβωση ή ένα αποκολλημένο θρόμβο (= εμβολή).

Το πρήξιμο και η αίσθηση θερμότητας στο προσβεβλημένο σημείο αποτελούν ενδείξεις θρόμβωσης @ hriana /AdobeStock

Ως γενικό επείγον μέτρο χορηγούνται ηπαρίνη και άλλα αντιπηκτικά φάρμακα, προκειμένου να διαλυθεί η απόφραξη με φαρμακευτική αγωγή. Εάν αυτό δεν επιτευχθεί, πρέπει να πραγματοποιηθεί αγγειοχειρουργική επέμβαση. Σε αυτή, η κλασική μέθοδος είναι η απομάκρυνση της απόφραξης με τη βοήθεια καθετήρα (= καθετηριακή θρομβεμβολεκτομή κατά Fogarthy). Η μέθοδος λειτουργεί με τρόπο παρόμοιο με την αγγειακή επέμβαση σε περιπτώσεις απόφραξης στην περιοχή της αορτής.

Με την πρόοδο της ηλικίας, η αρτηριοσκλήρωση στα αγγεία αυξάνεται και δεν εξαιρεί ούτε τις καρωτίδες (αρτηρία καρωτίδα) ως οδούς παροχής αίματος στον εγκέφαλο.

Οι αποθέσεις και ο σχηματισμός θρόμβων μπορούν να οδηγήσουν σε μειωμένη παροχή αίματος και οξυγόνου στον εγκέφαλο. Επίσης, μικρά θρόμβα μπορούν να αποκολληθούν και να προκαλέσουν απόφραξη των εγκεφαλικών αρτηριών, γεγονός που οδηγεί σε εγκεφαλικό επεισόδιο. Για τη θεραπεία της στένωσης της καρωτίδας υπάρχουν δύο επιλογές: η ανοιχτή αγγειοχειρουργική επέμβαση και η αγγειοδιαστολή με τη χρήση καθετήρα με μπαλόνι (= στεντ).

Οι αρτηριακές αποφράξεις στο κάτω μέρος του ποδιού οφείλονται συνήθως στην αρτηριοσκλήρωση. Εφόσον επηρεάζεται μόνο μία αρτηρία, ο ασθενής συνήθως δεν αντιλαμβάνεται την πάθησή του. Μόνο όταν συμβεί οξεία απόφραξη με διακοπή της αιμάτωσης στο κάτω μέρος του ποδιού, εμφανίζονται έντονοι πόνοι.

Σε περιπτώσεις απόφραξης που δεν μπορούν πλέον να αντιμετωπιστούν με κατάλληλα φάρμακα, μπορεί να εφαρμοστεί η αγγειοπλαστική (PTA). Κατά τη διαδικασία αυτή, με τη βοήθεια ενός καθετήρα, η στένωση στο αγγείο διασταλεί και καθαρίζεται. Οι καθετήρες με μπαλόνι συμβάλλουν στη διατήρηση της διαπερατότητας των αρτηριών του κάτω μέρους του ποδιού και μακροπρόθεσμα.

Εάν η αρτηρία του κάτω μέρους του ποδιού έχει υποστεί βλάβη σε μεγάλο μήκος, πρέπει να αντικατασταθεί με αυτόλογο μόσχευμα. Για το σκοπό αυτό, λαμβάνονται φλέβες από το υγιές πόδι και χρησιμοποιούνται ως υποκατάστατο αγγείου. Επίσης, μπορούν να τοποθετηθούν παράκαμψεις, οι οποίες απομακρύνουν το κατεστραμμένο τμήμα της αρτηρίας από την κυκλοφορία του αίματος.

Τα ανευρύσματα είναι σακκοειδείς διαστολές των αρτηριών, κυρίως της κοιλιακής αορτής, οι οποίες μπορούν να σπάσουν σε περίπτωση υπερβολικής καταπόνησης ή αμβλύ τραύματος και έτσι να οδηγήσουν σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα σε κυκλοφοριακή ανεπάρκεια και αιμορραγία. Τα ραγισμένα ανευρύσματα αποτελούν επείγοντα περιστατικά και απαιτούν άμεση αγγειακή επέμβαση.

Για τη θεραπεία των ανευρυσμάτων υπάρχουν ουσιαστικά δύο μέθοδοι:

• Η ανοιχτή αγγειακή χειρουργική επέμβαση και
• η ενδοαγγειακή αποκατάσταση (= ενδοαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος).

Στην ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, το ανεύρυσμα σταθεροποιείται με τη χρήση ενός σωληνοειδούς προσθετικού. Αρχικά γίνεται τομή στην κοιλιά και στη συνέχεια αποκαλύπτεται η κοιλιακή αορτή. Το διασταλμένο τμήμα του αγγείου μπορεί να αφαιρεθεί (εκτομή). Η αποκατάσταση της αορτής πραγματοποιείται με τη χρήση μιας σωληνοειδούς πλαστικής πρόθεσης, η οποία τοποθετείται στη θέση των αφαιρεθέντων τμημάτων του αγγείου.

Στην ενδοαγγειακή επέμβαση, η πρόθεση εισάγεται στην αρτηρία μέσω καθετήρα. Γίνεται παρακέντηση ενός αιμοφόρου αγγείου στην περιοχή της βουβωνικής χώρας και εισάγεται ένα επενδυμένο συρματόπλεγμα (στεντ) μέσω της πυελικής αρτηρίας μέχρι τη διασταλμένη κοιλιακή αορτή. Το στεντ στερεώνεται, έτσι ώστε το αίμα να μπορεί να ρέει πλέον μόνο μέσω αυτού. Με αυτόν τον τρόπο, η ίδια η διασταλμένη κοιλιακή αορτή αποσυνδέεται από την κυκλοφορία του αίματος.

Αυτή η θεραπεία είναι γενικά εφικτή, εφόσον δεν υπάρχει κίνδυνος να αποκλειστούν τα αγγεία που εκτείνονται από την κοιλιακή αορτή λόγω του στεντ. Ωστόσο, αυτή η αγγειακή επέμβαση δεν είναι κατάλληλη για όλους τους ασθενείς, καθώς η επιτυχία της εξαρτάται από τη στένωση που υπάρχει μέσα στην ίδια την αρτηρία.

Τα άτομα με μειωμένη νεφρική λειτουργία ή νεφρική ανεπάρκεια πρέπει να προετοιμαστούν έγκαιρα για την αιμοκάθαρση («πλύση αίματος»). Σε αυτό περιλαμβάνεται και η εξέταση του αγγειακού συστήματος, ώστε να μπορεί να δημιουργηθεί εγκαίρως μια αγγειακή πρόσβαση για την αιμοκάθαρση.

Η περιοχή του καρπού είναι ιδιαίτερα κατάλληλη για τη δημιουργία συριγγίων ως αγγειακής πρόσβασης. Ο χειρουργός συνδέει εδώ αρτηρίες και φλέβες με τη βοήθεια ενός διακλαδωτή («βραχυκύκλωμα») και επιτρέπει έτσι τη μόνιμη λήψη και επαναφορά αίματος κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης.

Σε ορισμένους ασθενείς με αδύναμα αγγεία ή σοβαρές στενώσεις, βοηθά μια αγγειακή επέμβαση, κατά την οποία τοποθετείται ένας κυλινδρικός προσθετικός σωλήνας ή ένας καθετήρας. Εναλλακτικά, οι συρίγγες για την αιμοκάθαρση μπορούν επίσης να δημιουργηθούν στην περιοχή της πτυχής του αγκώνα ή στα πόδια.

Ως συνέπεια μιας βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης των ποδιών, η οποία διαλύθηκε φαρμακευτικά, συχνά εμφανίζονται εμπόδια στην αποστράγγιση ή διαταραχές των φλεβικών βαλβίδων σε αυτή την περιοχή. Αυτό καθυστερεί την αποστράγγιση του αίματος προς την καρδιά, γεγονός που οδηγεί σε υψηλή αρτηριακή πίεση στο φλεβικό σύστημα των ποδιών. Ο αυξημένος όγκος αίματος στα πόδια μπορεί να ευνοήσει τη συγκράτηση υγρών στους ιστούς (= δημιουργία οιδήματος).

Για τη θεραπεία του μεταθρομβωτικού συνδρόμου υπάρχουν μηχανικές, φαρμακευτικές και χειρουργικές μέθοδοι.

Από μηχανική άποψη, έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές οι συμπιεστικές κάλτσες, οι οποίες ασκούν ελαφρά πίεση στις φλέβες και έτσι μειώνουν τα οιδήματα και βοηθούν στην αποστράγγιση του αίματος. Φαρμακευτικά, η λεγόμενη συμπιεστική θεραπεία πρέπει να συμπληρώνεται με φάρμακα που βελτιώνουν την κυκλοφορία και αντιπηκτικά. Μια κατάλληλη αντιμετώπιση του πόνου μπορεί επιπλέον να βελτιώσει την ποιότητα ζωής.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι τα αντισυλληπτικά, όπως το «χάπι», μπορούν πάντα να αυξήσουν τον κίνδυνο θρόμβωσης μετά από μια βαθιά φλεβική θρόμβωση του ποδιού. Στον τομέα της αγγειοχειρουργικής, στόχος είναι η βελτίωση της κυκλοφορίας του αίματος.

Οι κιρσοί και οι παράκαμψεις που οδηγούν σε παλμική ροή αίματος ή στάση αίματος αφαιρούνται. Η αποκατάσταση των φλεβών ή των φλεβικών βαλβίδων είναι κατ’ αρχήν δυνατή μέσω αγγειοχειρουργικής επέμβασης, ωστόσο η επέμβαση αυτή προσφέρεται μόνο σε ελάχιστα εξειδικευμένα κέντρα. Ο κίνδυνος επανεμφάνισης θρόμβωσης μετά την αγγειοχειρουργική επέμβαση είναι απλά πολύ υψηλότερος από το όφελος που θα είχε η επέμβαση αυτή για τον ασθενή.

Οι παθήσεις των φλεβών συνήθως ξεκινούν ήπια και σχεδόν ανεπαίσθητα. Ωστόσο, μπορούν να εξελιχθούν αρκετά γρήγορα σε σοβαρότερα προβλήματα. Γι’ αυτό είναι πολύ σημαντική η έγκαιρη διάγνωση των κιρσών.

Όταν διαγνωσθούν έγκαιρα, οι θεραπευτικές επιλογές είναι ακόμη πιο ποικίλες και η αγγειοχειρουργική επέμβαση λιγότερο επεμβατική. Έτσι, οι διαστολές των φλεβών (κιρσοί) ή οι θρομβώσεις μπορούν συχνά να διαγνωσθούν ήδη με υπερηχογράφημα.

Ξεκινώντας από τις πρώτες ήπιες αλλαγές, τα συμπτώματα των κιρσών μπορούν να επιδεινωθούν πολύ γρήγορα. Μπορεί να εμφανιστούν οιδήματα και αποχρωματισμοί του δέρματος, που μπορεί να οδηγήσουν, για παράδειγμα, σε έλκος στο πόδι. Η έγκαιρη αγγειοχειρουργική επέμβαση προστατεύει τις υγιείς φλέβες και περιορίζει την έκταση της χειρουργικής επέμβασης. Σήμερα, ακόμη και οι μεγαλύτερες κιρσώδεις φλέβες μπορούν να αντιμετωπιστούν μέσω ελάχιστων τομών.

Η χειρουργική μέθοδος επιλογής είναι η αγγειοχειρουργική επέμβαση κατά Babcock. Κατά τη διαδικασία αυτή, οι κύριες φλέβες της βουβωνικής χώρας ή της οπίσθιας επιγονατίδας διαχωρίζονται από τη βαθιά φλέβα και αφαιρούνται με τη βοήθεια ενός ειδικού καθετήρα (καθετήρα Babcock). Οι πλευρικοί κλάδοι πρέπει να αφαιρεθούν μέσω πολλών μικρών τομών, κάτι που δεν είναι το ιδανικό από αισθητική άποψη.

Η μέθοδος που είναι καλύτερη και από αισθητική άποψη είναι η αγγειοχειρουργική επέμβαση με κρυοκαθετήρα. Ο καθετήρας αυτός εισάγεται στην κύρια φλέβα και στη συνέχεια απελευθερώνεται υποξείδιο του αζώτου. Η φλέβα παγώνει πάνω στην ανιχνευτική κεφαλή και μπορεί να εξαχθεί μαζί με αυτήν από τον υποδόριο λιπώδη ιστό. Αυτή η αγγειακή επέμβαση απαιτεί μόνο μια μικρή τομή στη βουβωνική χώρα και ακόμη και οι μεγαλύτεροι πλευρικοί κλάδοι εξάγονται ταυτόχρονα με την κρυοανιχνευτική κεφαλή.

Νεότερες μέθοδοι αντιμετωπίζουν τη φλέβα μέσω

• λέιζερ,
• ραδιοκυμάτων,
• εφαρμογών ρεύματος ή
• χημικών ουσιών

και προκαλούν την απονευρωτική καταστροφή του αγγείου. Η απονευρωμένη φλέβα παραμένει στο σώμα.

Κάθε μέθοδος έχει τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά της. Σε ποιο βαθμό αυτός ο τύπος αγγειακής επέμβασης υπερέχει των παλαιότερων μεθόδων, πρέπει τώρα να εξεταστεί σε μελέτες.

Οι αγγειακές βλάβες καταλαμβάνουν μικρή μόνο θέση στην αγγειοχειρουργική. Ιδιαίτερα προβληματικές είναι οι κρυφές αγγειακές βλάβες με αιμορραγίες, οι οποίες μπορεί να προκύψουν ως συνέπεια τραυμάτων και ατυχημάτων. Στην περιοχή των ποδιών, μια μη διαγνωσμένη αγγειακή βλάβη μπορεί να οδηγήσει ακόμη και σε ακρωτηριασμό.

Στόχος μιας αγγειοχειρουργικής επέμβασης σε περίπτωση αγγειακών τραυματισμών είναι η αποκατάσταση της βλάβης. Σε περίπτωση μικρών βλαβών, μετά την αποκάλυψη των σχετικών αρτηριών ή φλεβών, μπορεί να γίνει συρραφή. Σε περίπτωση μεγαλύτερων βλαβών, ενδέχεται να απαιτηθεί η αντικατάσταση του κατεστραμμένου αγγείου με αυτόλογο φλεβικό μόσχευμα.

Οι αγγειακές λοιμώξεις έχουν ιδιαίτερη σημασία στην αγγειοχειρουργική. Δεν είναι σπάνιο να καταλήγουν σε ακρωτηριασμό ή στο θάνατο του ασθενούς. Πολύ συχνά, η αγγειοχειρουργική επέμβαση έχει προηγηθεί της ίδιας της λοίμωξης. Τα αιτιολογικά μικρόβια είναι τότε συνήθως νοσοκομειακά μικρόβια (= νοσοκομειακές λοιμώξεις).

Ιδιαίτερα οι ασθενείς στους οποίους έχει τοποθετηθεί πρόθεση στην περιοχή των αγγείων (π.χ. σωληνωτή πρόθεση, μπαλόνι) διατρέχουν κίνδυνο λοιμώξεων.

Εκτός από τη συστηματική αντιβιοτική αγωγή, η επανειλημμένη αγγειοχειρουργική επέμβαση αποκτά σημασία ανάλογα με τη σοβαρότητα της περίπτωσης. Αφενός, η «φλεγμονώδης» πρόθεση μπορεί να αφαιρεθεί και να αντικατασταθεί με άλλο υλικό. Αυτή είναι η αναγνωρισμένη τυπική διαδικασία σε περίπτωση λοιμώξεων μετά από αγγειοχειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, οι προγνώσεις για τους εν λόγω ασθενείς δεν είναι τόσο καλές όσο θα μπορούσαν να είναι.

Από την άλλη πλευρά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί υλικό από το ίδιο το σώμα για την αποκατάσταση της ελαττωματικής περιοχής. Συχνότερα χρησιμοποιούνται τμήματα από τις φλέβες των ποδιών. Αν και οι φλεγμονώδεις αντιδράσεις μειώνονται κάπως χάρη στο υλικό του ίδιου του οργανισμού, η προετοιμασία για τη χειρουργική επέμβαση και η επακόλουθη διαδικασία λήψης συνδέονται με μεγαλύτερη επιβάρυνση για τον ασθενή.