Διαυλικός σύνδεσμος αιμοκάθαρσης: Χειρουργική τοποθέτηση διαυλικού συνδέσμου, λειτουργία και πιθανές επιπλοκές

Η διακλαδίωση αιμοκάθαρσης είναι μια χειρουργικά δημιουργημένη σύνδεση μεταξύ μιας αρτηρίας και μιας φλέβας, η οποία επιτρέπει την υψηλή ροή αίματος για την αιμοκάθαρση. Μέσω αυτής της αρτηριοφλεβικής παράκαμψης, τα φλεβικά αγγεία διαστέλλονται και καθίστανται ευκολότερα προσπελάσιμα. Η τοποθέτησή του γίνεται συνήθως στην περιοχή του αντιβραχίου και αποτελεί την προτιμώμενη μορφή αγγειακής πρόσβασης σε ασθενείς με τελική νεφρική ανεπάρκεια. Η χειρουργική επέμβαση δημιουργίας διακλάδωσης συγκαταλέγεται στις τυπικές διαδικασίες της αγγειοχειρουργικής και χαρακτηρίζεται από καλή αντοχή και υψηλή αξιοπιστία.

Οι ασθενείς με τελικό στάδιο νεφρικής νόσου δεν μπορούν πλέον να καθαρίζουν αυτόνομα το αίμα τους από τις τοξικές ουσίες. Αυτή η ζωτικής σημασίας λειτουργία των νεφρών πρέπει επομένως να αντικαθίσταται τακτικά με αιμοκάθαρση (διαλύση) υπό ιατρική παρακολούθηση.

Για τη διήθηση, οι πάσχοντες χρειάζονται ένα μόνιμο σημείο πρόσβασης στην κυκλοφορία του αίματος: τη λεγόμενη διακλάδωση αιμοκάθαρσης. Πρόκειται για μια παράκαμψη μεταξύ μιας αρτηρίας και μιας φλέβας.

Στόχος είναι να υπάρχει εύκολη πρόσβαση στην κυκλοφορία του αίματος, στην οποία μπορεί να συνδεθεί η μηχανή αιμοκάθαρσης. Σε αυτή τη μόνιμη αγγειακή σύνδεση εντοπίζεται και ο κύριος κίνδυνος επιπλοκών.

Η τοποθέτηση διαυλιστικής παράκαμψης χρησιμεύει ως απλή πρόσβαση στην κυκλοφορία του αίματος © ひろみ きたはし | AdobeStock

Η χειρουργική τοποθέτηση του διακλαδωτή πραγματοποιείται συνήθως υπό τοπική αναισθησία. Κατά τη διαδικασία αυτή, οι αγγειοχειρουργοί συνδέουν μια επιφανειακή φλέβα – συχνά τη κεφαλική φλέβα – με μια κατάλληλη αρτηρία, όπως η κερκιδική αρτηρία. Αυτή η λεγόμενη αναστόμωση αποτελεί τη βάση για τη μετέπειτα υψηλή ροή αίματος. Η επιλογή του ζεύγους αγγείων εξαρτάται από την ποιότητα των αγγείων, τυχόν προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις και την κατάσταση της αιμάτωσης του βραχίονα. Στόχος είναι μια παράκαμψη που να επιτρέπει τη μόνιμη παρακέντηση και να παρέχει σταθερούς ρυθμούς ροής αίματος. Οι σύγχρονες μέθοδοι αγγειογραφικού υπερηχογραφήματος βοηθούν στην ακριβή επιλογή κατάλληλων σημείων στον βραχίονα.

Κατά κανόνα, και οι δύο βραχίονες είναι εξίσου κατάλληλοι για την τοποθέτηση διαυλισμού αιμοκάθαρσης. Ωστόσο, έχει αποδειχθεί ότι για τους δεξιόχειρες προτιμάται ο αριστερός βραχίονας, ενώ για τους αριστερόχειρες ισχύει το αντίστροφο. Εφ’ όσον είναι δυνατόν, οι γιατροί τοποθετούν ένα σαμπάν στον πήχη, το λεγόμενο σαμπάν Cimino.

Σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια, η τοποθέτηση διαυλισμού αιμοκάθαρσης δεν είναι δυνατή, καθώς η επιβάρυνση για την καρδιά είναι υπερβολική.

Η παρακέντηση του διακλαδωτή αιμοκάθαρσης είναι συνήθως κάπως επώδυνη για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, ειδικά στην αρχή. Οι νευρικές ίνες που ευθύνονται για τον πόνο υποχωρούν με την πάροδο του χρόνου λόγω των επαναλαμβανόμενων παρακεντήσεων στην περιοχή του διακλαδωτή. Ο πόνος, επομένως, μειώνεται.

Εάν η τοποθέτηση διακλαδώματος αιμοκάθαρσης στον βραχίονα ή στον πήχη δεν είναι δυνατή, οι ειδικοί γιατροί μπορούν επίσης να καταφύγουν στον καθετήρα του κόλπου. Ωστόσο, σε αυτή την περίπτωση επιτυγχάνεται σημαντικά μικρότερη ροή αίματος. Επιπλέον, είναι δυνατή και η περιτοναϊκή αιμοκάθαρση.

Παρά την μόνιμη διεξαγωγή αιμοκάθαρσης, η μεταμόσχευση νεφρού αποτελεί την καλύτερη επιλογή για τον ασθενή. Με αυτόν τον τρόπο αποκαθίσταται η φυσική κάθαρση του αίματος με τη βοήθεια του νεφρού. Η αιμοκάθαρση δεν είναι πλέον απαραίτητη.

Ωστόσο, δυστυχώς, υπάρχει έλλειψη οργάνων προς μεταμόσχευση και η αναζήτηση κατάλληλου δότη είναι συνήθως πολύ χρονοβόρα. Για τον λόγο αυτό, η αιμοκάθαρση αποτελεί μακροπρόθεσμα τη μόνη διαθέσιμη επιλογή για πολλούς ασθενείς με τερματική νεφρική νόσο.

Μια λειτουργική παράκαμψη αιμοκάθαρσης είναι απαραίτητη για τη διεξαγωγή της αιμοκάθαρσης. Μόνο μέσω σταθερών ρυθμών ροής αίματος μπορεί το αίμα να καθαριστεί επαρκώς, ώστε να ελεγχθούν οι συνέπειες της νεφρικής ανεπάρκειας. Στη νεφρολογία, η αρτηριοφλεβική παράκαμψη αποτελεί επομένως την αγγειακή πρόσβαση πρώτης επιλογής. Επιτρέπει τη μακροχρόνια αιμοκάθαρση, παρουσιάζει σχετικά λίγες επιπλοκές και μπορεί να χρησιμοποιηθεί επανειλημμένα μέσω παρακέντησης. Η τακτική αξιολόγηση από έμπειρους νεφρολόγους και αγγειοχειρουργούς είναι καθοριστική για την έγκαιρη ανίχνευση της ανεπάρκειας του διακλαδώματος και των στενώσεων.

Η παράκαμψη μεταξύ της αρτηριακής και της φλεβικής ροής αίματος δεν αποτελεί, στην πραγματικότητα, φυσιολογική κατάσταση. Ως εκ τούτου, κατά τη διάρκεια ζωής ενός διαυλιστικού διακλαδωτή, παρατηρείται συχνά σταδιακή απόφραξη που μπορεί να οδηγήσει ακόμη και στην απώλεια του διακλαδωτή.

Οι ακόλουθες επιπλοκές μπορεί να εμφανιστούν σε ένα διαυλιστικό:

• η ανεπαρκής ροή αίματος (< 200 ml/min) καθιστά την αιμοκάθαρση ανεπαρκή,
• οι θρόμβοι αίματος στην περιοχή της παράκαμψης οδηγούν σε απόφραξη και σε μειωμένη ροή αίματος,
• η αλλοίωση και η ουλώδης μεταμόρφωση των αγγειακών τοιχωμάτων ευνοούν την ανεπάρκεια της παράκαμψης,
• Τα ανευρύσματα του διακλαδωτή σχηματίζονται μετά την αραίωση των τοιχωμάτων των αγγείων και αυξάνουν τον κίνδυνο θρόμβωσης,
• Οι στενώσεις του διακλαδωτή είναι στενώσεις εντός του διακλαδωτή αιμοκάθαρσης, οι οποίες μπορούν να περιορίσουν τη ροή του αίματος,
• η επιβάρυνση της καρδιάς λόγω της τοποθέτησης του διακλαδωτή αυξάνει τον κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας,
• αιματώματα (αιμορραγίες και «μώλωπες») μετά από λανθασμένες παρακεντήσεις, καθώς και
• λοιμώξεις του διακλαδωτή.

Μια λοίμωξη του διακλαδωτή μπορεί, αν δεν διαγνωστεί, να προκαλέσει απόφραξη του διακλαδωτή. Επομένως, σε περίπτωση που εμφανίσετε τα ακόλουθα συμπτώματα, θα πρέπει να συμβουλευτείτε αμέσως έναν γιατρό:

• πρήξιμο,
• ερυθρότητα,
• πόνος,
• πυρετός,
• ρίγη
• πύον έως και
• σηψαιμία (μολύνση του αίματος).

Εκτός από τα τυπικά προβλήματα, όπως θρόμβοι, στενώσεις ή λοιμώξεις, στη χειρουργική των διακλαδώσεων παίζουν σημαντικό ρόλο και άλλοι παράγοντες. Τα εμφυτεύματα που χρησιμοποιούνται στις προσθετικές διακλαδώσεις πρέπει να είναι βιοσυμβατά και να προσφέρουν επαρκή σταθερότητα. Η ίδια η επέμβαση αποτελεί χειρουργική διαδικασία, κατά την οποία πρέπει να προστατεύονται τα νεύρα, τα αγγεία και οι περιβάλλοντες ιστοί. Οι αλλοιώσεις των νευρικών δομών, η μειωμένη αιμάτωση ή οι βλάβες λόγω πίεσης είναι σπάνιες, αλλά πιθανές. Επιπλέον, η κόπωση του υλικού, οι αγγειακές αλλοιώσεις ή μια ακατάλληλη παρακέντηση μπορούν να προκαλέσουν μακροχρόνιες βλάβες. Επομένως, η στενή υπερηχογραφική παρακολούθηση της πορείας της θεραπείας είναι θεμελιώδης.

Πολλές από τις προαναφερθείσες επιπλοκές της διακλαδώσεως αιμοκάθαρσης οφείλονται στην ίδια τη διαδικασία δημιουργίας αυτής της αγγειακής παράκαμψης. Για τον λόγο αυτό, είναι ιδιαίτερα σημαντικό να διασφαλίζεται η στενή παρακολούθηση των ασθενών. Μόνο έτσι μπορούν τα προβλήματα να εντοπιστούν και να αντιμετωπιστούν έγκαιρα. 

Τα αιματώματα και οι τραυματισμοί μπορούν να αποφευχθούν, εφόσον αποφεύγονται οι λανθασμένες παρακεντήσεις. Επιπλέον, ο κίνδυνος μόλυνσης συσχετίζεται με τα μέτρα υγιεινής που εφαρμόζονται. Όσο πιο αυστηρά τηρούνται τα μέτρα υγιεινής, τόσο μικρότερη είναι η ανησυχία όσον αφορά τον κίνδυνο μόλυνσης κατά τη δημιουργία μιας παράκαμψης αιμοκάθαρσης.

Γενικά, ισχύει ότι η μετεγχειρητική φροντίδα της παράκαμψης πρέπει να ανατίθεται σε έμπειρους ιατρούς. Μόνο έτσι μπορεί να προληφθεί η πρόκληση βλάβης στους ασθενείς. 

Τι σημαίνει η παρακέντηση μιας παράκαμψης αιμοκάθαρσης;
Στην παράκαμψη αιμοκάθαρσης, η παρακέντηση πραγματοποιείται με δύο βελόνες αιμοκάθαρσης, προκειμένου να διοχετευθεί το αίμα από τον οργανισμό προς τη μηχανή και να επιστρέψει πάλι στον οργανισμό. Η παρακέντηση πραγματοποιείται με κατάλληλη γωνία, ώστε να προστατεύεται η φλέβα και να μην παρεμποδίζεται η ροή του αίματος. Ειδικά στην περιοχή του διακλαδωτή αιμοκάθαρσης, η προσεκτική τεχνική είναι σημαντική για την αποφυγή λανθασμένων παρακεντήσεων, πόνου ή μετέπειτα επιπλοκών.

Ποιος είναι ο ρόλος των φλεβών και των αρτηριών σε μια διακλαδίωση αιμοκάθαρσης;
Μια διακλαδίωση αιμοκάθαρσης συνδέει μια φλέβα με μια αρτηρία. Μέσω αυτής της αρτηριοφλεβικής σύνδεσης δημιουργούνται φλεβικά αγγεία με υψηλή ροή αίματος, τα οποία μπορούν στη συνέχεια να τρυπηθούν εύκολα. Όσο πιο σταθερές είναι οι φλέβες, τόσο μεγαλύτερη είναι η διάρκεια ζωής της παράκαμψης. Τα προβλήματα προκύπτουν συχνά λόγω στένωσης, δηλαδή ενός στενού σημείου στο αγγείο, το οποίο μειώνει τη ροή.

Τι είναι η παράκαμψη Cimino και γιατί τοποθετείται συνήθως στον πήχη;
Η παράκαμψη Cimino είναι η κλασική μορφή παράκαμψης αιμοκάθαρσης και περιγράφηκε για πρώτη φορά ήδη το 1966. Κατά την επέμβαση αυτή, δημιουργείται στον πήχη μια άμεση σύνδεση μεταξύ της κερκιδικής αρτηρίας και μιας κατάλληλης φλέβας. Μια παράκαμψη Cimino θεωρείται ιδιαίτερα αξιόπιστη, μακράς διάρκειας και εύκολη στην παρακέντηση. Για τον λόγο αυτό, αυτή η μορφή αποτελεί το πρότυπο στη νεφρολογία και την αγγειοχειρουργική.

Τι είναι τα ανευρύσματα στην περιοχή του διαυλισμού αιμοκάθαρσης;
Τα ανευρύσματα είναι τοπικές διαστολές της φλέβας του διαυλισμού, οι οποίες μπορεί να προκύψουν από επαναλαμβανόμενες παρακεντήσεις ή από αδυναμία του αγγειακού τοιχώματος. Εμφανίζονται συχνά στην περιοχή του διαυλισμού αιμοκάθαρσης και αυξάνουν τον κίνδυνο θρόμβων ή απόφραξης του διαυλισμού. Η τακτική διαγνωστική παρακολούθηση, συχνά με ακτινολογικές εξετάσεις ή υπερηχογράφημα, βοηθά στην έγκαιρη ανίχνευση αυτών των αλλαγών.

Τι είναι το σύνδρομο Steal;
Στο σύνδρομο Steal, το αίμα ρέει μέσω της αρτηρίας στη φλέβα της παράκαμψης, με αποτέλεσμα το χέρι να μην αιματώνεται επαρκώς. Μπορεί να προκληθεί μούδιασμα και κυάνωση, πόνος ή μειωμένη αιμάτωση. Ο κίνδυνος αυξάνεται όταν η παράκαμψη δημιουργεί υπερβολική ροή αίματος. Σε σοβαρές περιπτώσεις, απαιτείται αναθεώρηση της αναστόμωσης για να εξασφαλιστεί η αιμάτωση του χεριού.

Τι σημαίνει αυτοδιάτρηση και πότε ενδείκνυται;
Αυτοδιάτρηση σημαίνει ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση πραγματοποιούν οι ίδιοι τη διάτρηση του διακλαδωτήρα τους – μετά από εντατική εκπαίδευση και μόνο όταν αυτό είναι ιατρικά δικαιολογημένο. Πλεονέκτημα είναι ότι ο ίδιος ο ασθενής γνωρίζει καλά τα ευαίσθητα σημεία της φλέβας. Ωστόσο, είναι σημαντικό κάθε παρακέντηση να γίνεται σωστά, προκειμένου να αποφεύγονται οι λανθασμένες παρακεντήσεις και οι λοιμώξεις.

Ποιες εναλλακτικές λύσεις υπάρχουν όταν ένα σάντ δεν λειτουργεί πλέον;
Όταν ένα σάντ δεν παρέχει πλέον επαρκή ροή αίματος ή έχει αποφραχθεί, μια PTA (διαδερμική διαφωτιστική αγγειοπλαστική) μπορεί να βοηθήσει στη διαστολή της στένωσης. Σε περίπτωση πλήρους απόφραξης, μερικές φορές είναι απαραίτητη η θρομβεκτομή. Εναλλακτικά, μπορεί να γίνει η τοποθέτηση ενός τεχνητού σάντ ή – εφόσον είναι δυνατόν – να τοποθετηθεί ένα νέο σάντ σε άλλο σημείο του βραχίονα.

Τι συμβαίνει κατά τη διάρκεια μιας ακτινολογικής διάγνωσης του σάντ;
Σε περίπτωση υποψίας στένωσης, ανακυκλοφορίας ή ανεπάρκειας του σάντ, η ακτινολογία μπορεί να πραγματοποιήσει μια ακριβή διάγνωση. Συχνά χρησιμοποιούνται υπερηχογράφημα και σκιαγραφικό μέσο για να καταστούν ορατές οι στενώσεις ή οι αλλοιώσεις στα τοιχώματα των αγγείων. Η έγκαιρη διάγνωση συχνά αποτρέπει την παρατεταμένη δυσλειτουργία του διακλαδωτήρα ή την πλήρη απόφραξή του.

Τι σημαίνει «vascular access» (αγγειακή πρόσβαση) σε σχέση με την αιμοκάθαρση;
Ο όρος «vascular access» αναφέρεται στη συνολική πρόσβαση στην κυκλοφορία του αίματος που είναι απαραίτητη για την αιμοκάθαρση. Η διακλαδίωση αιμοκάθαρσης αποτελεί την προτιμώμενη μορφή. Εναλλακτικές λύσεις, όπως οι καθετήρες, προσφέρουν συνήθως χειρότερες τιμές ροής αίματος και υψηλότερα ποσοστά λοιμώξεων.

Γιατί είναι τόσο σημαντική η σωστή τεχνική παρακέντησης;
Η παρακέντηση πραγματοποιείται πάντα σε κατάλληλα σημεία κατά μήκος της φλέβας, ώστε το σάντ να διατηρηθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα. Ο ιατρός που πραγματοποιεί τη παρακέντηση πρέπει να προσέχει τη γωνία παρακέντησης, την απόσταση μεταξύ των βελόνων και την πήξη του αίματος. Τα λάθη μπορούν να οδηγήσουν σε ανευρύσματα, αιματώματα, στενώσεις ή ανεπάρκεια του διακλαδωτήρα.

Μπορεί μια παράκαμψη να επιδιορθωθεί χειρουργικά, αν παρουσιάσει προβλήματα;
Ναι. Αν υπάρχει στένωση ή η αρτηρία δεν διοχετεύει πλέον επαρκή ποσότητα αίματος στη φλέβα, μπορεί να πραγματοποιηθεί χειρουργική αναθεώρηση της αναστόμωσης. Σε άλλες περιπτώσεις μπορεί να είναι απαραίτητη μια PTA ή θρομβεκτομή. Όσο νωρίτερα εντοπίζονται τα προβλήματα, τόσο καλύτερα μπορεί να διατηρηθεί η παράκαμψη.