Shunt: Ορισμός, τοποθέτηση και οφέλη για τη αιμοκάθαρση

Στην ιατρική, ο όρος «shunt» αναφέρεται σε μια παράκαμψη. Πρόκειται για μια σύνδεση μεταξύ δύο αιμοφόρων αγγείων που κανονικά είναι διαχωρισμένα.

Μια τέτοια σύνδεση δημιουργείται είτε φυσικά είτε δημιουργείται τεχνητά από ιατρούς. Η τοποθέτηση ενός shunt έχει ως σκοπό να υποστηρίξει μια θεραπεία.

Τα φυσικά shunt είναι, για παράδειγμα, συγγενείς ανωμαλίες που εμφανίζονται ήδη στο εμβρυϊκό στάδιο. Ορισμένα shunt είναι φυσιολογικά στο εμβρυϊκό στάδιο και υποχωρούν μετά τη γέννηση. Ένα σημαντικό παράδειγμα είναι το shunt μεταξύ της αορτής και της πνευμονικής φλέβας, το οποίο είναι σημαντικό για την εμβρυϊκή κυκλοφορία.

Η διακλάδωση που τοποθετείται χειρουργικά πιο συχνά είναι η διακλάδωση αιμοκάθαρσης. Σε αυτή την περίπτωση, συνήθως στον βραχίονα (στον αριστερό βραχίονα για τους δεξιόχειρες και αντίστροφα, στον δεξιό βραχίονα για τους αριστερόχειρες) δημιουργείται μια σύνδεση μεταξύ της αρτηρίας στον καρπό και μιας παρακείμενης φλέβας. Αυτή η παράκαμψη ονομάζεται «παράκαμψη Ciminos», από το όνομα του πρώτου που την περιέγραψε. Ωστόσο, εάν τα αιμοφόρα αγγεία στον πήχη είναι πολύ λεπτά ή έχουν υποστεί ασβεστοποίηση, η σύνδεση δημιουργείται στην πτυχή του αγκώνα ή στον βραχίονα.

Μπορούν επίσης να δημιουργηθούν ακούσια διακλαδώσεις, οι οποίες ενδέχεται να προκαλέσουν προβλήματα στη συνέχεια. Αξίζει να αναφερθούν εδώ οι διακλαδώσεις μετά από παρακέντηση στη βουβωνική χώρα ή στον καρπό στο πλαίσιο μιας καρδιοκαθετηριακής εξέτασης. Με αυτόν τον τρόπο μπορεί να δημιουργηθεί μια σύνδεση μεταξύ μιας (σκόπιμα παρακεντημένης) αρτηρίας και μιας (ακούσια παρακεντημένης) φλέβας, η οποία με την πάροδο του χρόνου μπορεί να διευρυνθεί. Σε ακραίες περιπτώσεις, η αυξημένη ροή αίματος στη φλέβα οδηγεί σε επιβάρυνση της δεξιάς καρδιάς (εκεί ρέει το φλεβικό αίμα) και υπάρχει κίνδυνος καρδιακής ανεπάρκειας. Τότε μπορεί να είναι απαραίτητο να κλείσει η παράκαμψη (= αρτηριοφλεβική συρίγγιο) με χειρουργική επέμβαση.

Κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, πρέπει να γίνει παρακέντηση ενός αιμοφόρου αγγείου με δύο χοντρές βελόνες, ώστε μέσω της μίας βελόνας να αναρροφηθεί το αίμα από τον οργανισμό και να καθαριστεί στη συσκευή αιμοκάθαρσης. Αφού η συσκευή αιμοκάθαρσης αναλάβει τη λειτουργία των νεφρών και απομακρύνει τις τοξίνες από το αίμα, το καθαρισμένο αίμα επιστρέφει στον οργανισμό μέσω της άλλης βελόνας. Αυτή η αιμοκάθαρση πρέπει κανονικά να πραγματοποιείται 3 φορές την εβδομάδα και διαρκεί περίπου 3-5 ώρες κάθε φορά.

Για να λειτουργεί σωστά αυτή η αιμοκάθαρση και να μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσα σε λίγες ώρες, το αγγείο στο οποίο έχει γίνει η παρακέντηση (παράκαμψη) πρέπει να πληροί ορισμένες προϋποθέσεις:

1. Πρέπει να έχει επαρκές πάχος τοιχώματος (> 0,6 mm), ώστε να μην υποστεί βλάβη από τη διάτρηση με δύο χοντρές βελόνες.
2. Πρέπει να έχει επαρκή ροή (> 600 ml/λεπτό), διαφορετικά η αιμοκάθαρση δεν θα είναι επαρκής και θα διαρκέσει σαφώς περισσότερο από 5 ώρες.
3. Πρέπει να βρίσκεται επιφανειακά κάτω από το δέρμα, η απόσταση από την επιφάνεια του δέρματος δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 6 mm. Διαφορετικά, θα προκύψουν προβλήματα κατά τη διάτρηση με τις βελόνες.

Για να πληρούνται αυτές οι προϋποθέσεις, η παράκαμψη πρέπει να «ωριμάσει», δηλαδή να αναπτυχθεί. Αυτό συμβαίνει μετά τη δημιουργία της σύνδεσης μεταξύ αρτηρίας (υψηλή πίεση) και φλέβας, λόγω της αυξημένης αρτηριακής πίεσης στη φλέβα (που κανονικά έχει χαμηλή πίεση). Αυτή η φάση ωρίμανσης διαρκεί περίπου 4 – 8 εβδομάδες και πρέπει οπωσδήποτε να περιμένετε μέχρι να ολοκληρωθεί. Κατά τη διάρκεια της «φάσης ωρίμανσης», η πρόωρη παρακέντηση της φλέβας του διακλαδωτήρα μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές, ακόμη και στην απόφραξη του διακλαδωτήρα.

Εάν δεν πληρούνται οι προϋποθέσεις για τη δημιουργία διακλάδωσης από αγγεία του ίδιου του ασθενούς (οι λεγόμενες αυτόλογες διακλαδώσεις), μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν πλαστικές διακλαδώσεις (αλλοπλαστικές διακλαδώσεις). Πρόκειται για πλαστικούς σωλήνες που ράβονται μεταξύ μιας αρτηρίας και μιας φλέβας και, μετά από κάποιο χρονικό διάστημα, υποβάλλονται σε τακτικές παρακεντήσεις. Οι πλαστικές διακλαδώσεις που διατίθενται σήμερα είναι πολύ καλά ανεκτές. Σχεδόν ποτέ δεν εμφανίζονται αντιδράσεις απόρριψης. Ωστόσο, το πλαστικό μπορεί να μολυνθεί. Επιπλέον, η ανάπτυξη στενώσεων ή εκκολπώσεων είναι σημαντικά συχνότερη σε σύγκριση με τα αγγεία του ίδιου του ασθενούς. Για τον λόγο αυτό, εφόσον είναι δυνατόν, θα πρέπει να αποφεύγονται οι αλλοπλαστικές διακλαδώσεις και να προτιμώνται οι αυτόλογες παραλλαγές. 

Η τοποθέτηση ενός διακλαδωτή στο αγγειακό σύστημα δεν αποτελεί φυσιολογική κατάσταση. Ως εκ τούτου, συχνά εμφανίζονται επιπλοκές στην περιοχή του διακλαδωτή. Αυτές μπορεί, υπό ορισμένες συνθήκες, να οδηγήσουν σε αργή ή απότομη απόφραξη του διακλαδωτή ή ακόμη και στην απώλειά του.

Συχνές επιπλοκές είναι:

• Ανεπαρκής ροή αίματος λόγω στενώσεων 
• Απόφραξη της παράκαμψης λόγω σχηματισμού θρόμβων στο αίμα
• Διαστολές του αγγείου
• Αιματώματα λόγω λανθασμένων παρακεντήσεων, κατά τις οποίες διατρυπάται ένα αγγείο
• Λοίμωξη της παράκαμψης, η οποία μπορεί να οδηγήσει ακόμη και σε σηψαιμία
• Διαταραχή της αιμάτωσης του χεριού, καθώς η παράκαμψη αποσπά υπερβολική ποσότητα αίματος (το λεγόμενο σύνδρομο «κλοπής»). Αυτό οδηγεί σε μούδιασμα, αίσθημα κρύου, πόνο και κυάνωση των δακτύλων
• Καρδιακή ανεπάρκεια λόγω της αυξημένης φόρτισης του καρδιακού όγκου

Πολλά προβλήματα, όπως στενώσεις, απόφραξεις, εκκολπώσεις ή αιματώματα, μπορούν να αντιμετωπιστούν με την κατάλληλη διαστολή ή στένωση του προσβεβλημένου τμήματος, καθώς και με την αφαίρεση των αιματωμάτων. Μια λοίμωξη του διακλαδωτή μπορεί συχνά να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με αντιβιοτικά, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις ο διακλαδωτής πρέπει να αφαιρεθεί και να τοποθετηθεί εκ νέου σε άλλο σημείο. Εάν η παράκαμψη απομακρύνει υπερβολική ποσότητα αίματος και οδηγεί σε επιβάρυνση ή υπερφόρτωση της καρδιάς, καθώς και σε διαταραχή της αιμάτωσης του χεριού, μπορεί να είναι απαραίτητη η απενεργοποίηση της παράκαμψης (= διακοπή της σύνδεσης μεταξύ αρτηρίας και φλέβας).

Δεν υπάρχει γενική απάντηση στο ερώτημα πόσο διαρκεί ένα σάντ. Ορισμένα σάντ κλείνουν για πρώτη φορά ήδη μετά από λίγες εβδομάδες και στη συνέχεια παρουσιάζουν επανειλημμένα προβλήματα σε τακτά χρονικά διαστήματα. Άλλα εξακολουθούν να λειτουργούν άψογα ακόμη και μετά από 10 χρόνια. Γενικά, όμως, τα σάντ του άνω βραχίονα διαρκούν περισσότερο από τα σάντ του κάτω βραχίονα και οι αυτολογικές παραλλαγές είναι πιο ανθεκτικές από τις αλλοπλαστικές.

Παρ’ όλα αυτά, εφόσον είναι δυνατόν, η παράκαμψη θα πρέπει να τοποθετείται όσο το δυνατόν πιο μακριά από το σώμα (προς το χέρι), καθώς η νεφρική ανεπάρκεια αποτελεί χρόνια πάθηση. Σε περίπτωση πλήρους απώλειας της νεφρικής λειτουργίας, δεν αναμένεται ανάρρωση και η αιμοκάθαρση είναι απαραίτητη για όλη τη ζωή. Συνεπώς, θα πρέπει να αξιοποιούνται όλα τα αγγεία του βραχίονα, από κάτω προς τα πάνω. Εάν μια παράκαμψη στον πήχη παύσει να λειτουργεί με την πάροδο του χρόνου, μπορεί στη συνέχεια να τοποθετηθεί μια παράκαμψη στον άνω βραχίονα. Ωστόσο, εάν τοποθετηθεί αρχικά μια παράκαμψη στον άνω βραχίονα, δεν είναι δυνατόν να εμφυτευτεί στη συνέχεια μια παράκαμψη στον πήχη.

Τι ακριβώς είναι το σαΐντ στην ιατρική;
Το σαΐντ είναι μια τεχνητή σύνδεση μεταξύ μιας αρτηρίας και μιας φλέβας, η οποία ανακατευθύνει στοχευμένα τη ροή του αίματος. Αυτή η παράκαμψη, που ονομάζεται επίσης αρτηριοφλεβώδης συρίγγιο ή AV συρίγγιο, τοποθετείται συνήθως στον βραχίονα και χρησιμεύει ως μόνιμη πρόσβαση για την αιμοκάθαρση. Το λεγόμενο σάντ επιτρέπει την άντληση του αίματος με επαρκή πίεση για την αιμοκάθαρση και την επαναφορά του μετά τον καθαρισμό.

Πώς τοποθετείται ένα σάντ και ποια αναισθησία χρησιμοποιείται;
Η τοποθέτηση του σάντ γίνεται μέσω μιας μικρής χειρουργικής επέμβασης, κατά την οποία ο αγγειοχειρουργός συνδέει μια αρτηρία με μια φλέβα. Η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί με τοπική αναισθησία, μερική αναισθησία ή γενική αναισθησία. Το κλασικό σάντ τοποθετείται συχνά στον πήχη ή στον βραχίονα. Με αυτόν τον τρόπο δημιουργούνται σταθερές αγγειακές συνδέσεις, οι οποίες μπορούν να υποβάλλονται σε τακτικές παρακεντήσεις χωρίς να υποστούν βλάβη. Μετά την επέμβαση, το σάντ πρέπει να «ωριμάσει» για αρκετές εβδομάδες πριν χρησιμοποιηθεί για αιμοκάθαρση.

Ποια είναι η λειτουργία ενός διακλαδωτή στην αιμοκάθαρση;
Ο διακλαδωτής είναι απαραίτητος για να επιτρέπει τη γρήγορη και ασφαλή αιμοκάθαρση κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης. Μέσω της τεχνητής σύνδεσης μεταξύ αρτηρίας και φλέβας δημιουργείται αυξημένη ροή αίματος, η οποία είναι απαραίτητη για τη θεραπεία. Τα αιμοφόρα αγγεία ελέγχονται τακτικά από γιατρούς της Νεφρολογικής Κλινικής ή από ακτινολόγο, προκειμένου να εντοπιστούν έγκαιρα τυχόν στενώσεις ή θρόμβοι.

Υπάρχουν και άλλα ιατρικά σάντ;
Ναι, εκτός από το σάντ αιμοκάθαρσης, υπάρχουν διάφοροι τύποι ιατρικών σάντ. Ένα πορτοσυστηματικό σάντ, για παράδειγμα, συνδέει το σύστημα της πυλαίας φλέβας με την κάτω κοίλη φλέβα (Vena cava inferior), προκειμένου να μειωθεί η πίεση στο ήπαρ. Σε περίπτωση υδροκεφαλίας, τοποθετείται ένα σάντ για την απομάκρυνση της περίσσειας εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, πρόκειται για παράκαμψεις μεταξύ αιμοφόρων αγγείων ή σωμάτων, οι οποίες είναι απαραίτητες για τη θεραπεία συγκεκριμένων παθήσεων.

Ποιες επιπλοκές μπορεί να προκύψουν από την τοποθέτηση ενός διακλαδωτήρα;
Παρά το γεγονός ότι η επέμβαση είναι ρουτίνα, δεν μπορούν να αποκλειστούν οι επιπλοκές. Πιθανά προβλήματα είναι οι θρόμβοι αίματος, οι στενώσεις στη φλέβα του διακλαδωτήρα ή η απόφραξη του διακλαδωτήρα. Περιστασιακά, μπορεί να εμφανιστεί φλεγμονή στο τοίχωμα του αγγείου ή να προκληθεί ανώμαλη αιμάτωση. Εάν η παρακαμπτήρια διαδρομή υποβληθεί σε παρακέντηση πολύ νωρίς ή με ακατάλληλο τρόπο, μπορεί επίσης να προκληθούν διαταραχές. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο θεράπων ακτινολόγος αξιολογεί εάν η παρακαμπτήρια διαδρομή πρέπει να διευρυνθεί ή να τοποθετηθεί εκ νέου.

Πόσο διαρκεί ένα σάντ και πώς παρακολουθείται;
Η διάρκεια ζωής ενός σάντ εξαρτάται από τον τύπο των αγγείων, τη ροή του αίματος και τον τακτικό έλεγχο. Πολλές διακλαδώσεις λειτουργούν αξιόπιστα για χρόνια. Για την έγκαιρη ανίχνευση προβλημάτων, ελέγχονται τακτικά με υπερηχογράφημα ή με απεικονιστικές μεθόδους. Έτσι, οι στενώσεις ή μια επικείμενη απόφραξη μπορούν να εντοπιστούν και να αντιμετωπιστούν εγκαίρως.