Θρομβεκτομή σε περίπτωση εγκεφαλικού επεισοδίου: αφαίρεση θρόμβου μέσω καθετήρα

Οποιαδήποτε βλάβη στα αιμοφόρα αγγεία ενεργοποιεί τη διαδικασία της πήξης του αίματος. Το αίμα συσσωματώνεται και σχηματίζει μικρά θρόμβους. Αυτοί προσκολλώνται στο εσωτερικό της βλάβης του αγγείου και την κλείνουν με αυτόν τον τρόπο. Η πήξη του αίματος είναι επομένως απαραίτητη για την επούλωση των πληγών.

Μερικές φορές το αίμα συσσωματώνεται χωρίς να υπάρχει τραυματισμός. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω προβλήματα.

Αρχικά σχηματίζεται ένα μικροσκοπικό θρόμβο. Συνήθως, ο οργανισμός μπορεί να τον διαλύσει. Αν δεν το καταφέρει, ο θρόμβος μπορεί να συνεχίσει να μεγαλώνει. Αν γίνει αρκετά μεγάλος, μπορεί να κλείσει ολόκληρο το αιμοφόρο αγγείο.

Αν αυτό συμβεί σε μια φλέβα, αυτή η απόφραξη ονομάζεται θρόμβωση, ενώ στις αρτηρίες ονομάζεται θρομβωτική απόφραξη.

Τελικά, τρεις κύριες αιτίες ευθύνονται για την εμφάνιση θρόμβωσης:

1. Αλλαγές στο τοίχωμα των αγγείων, ιδίως τραυματισμοί, ανωμαλίες, αποθέσεις ασβεστίου ή στενώσεις.
2. Αλλαγές στη σύνθεση του αίματος, για παράδειγμα σε περιπτώσεις καρκίνου του αίματος (λευχαιμία) ή συγγενών παθήσεων, οι οποίες συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο πήξης του αίματος.
3. Αλλαγές στις ιδιότητες ροής του αίματος. Αυτές οφείλονται σε στροβιλισμούς στην περιοχή των στενώσεων ή κατά τη διάρκεια παρατεταμένης ακινησίας (αεροπορικά ταξίδια, μακρινά ταξίδια με αυτοκίνητο), καθώς και μετά από χειρουργική επέμβαση που απαιτεί κλινήρη ανάπαυση. 

Αυτές οι τρεις αιτίες αναφέρονται επίσης ως η λεγόμενη «τριάδα του Virchow». Ο Virchow ήταν Γερμανός παθολόγος, ο οποίος ασχολήθηκε εντατικά με τη φυσιολογική καθώς και με την παθολογική πήξη του αίματος.

Άλλα παραδείγματα από την καθημερινή κλινική πρακτική που σχετίζονται με τον σχηματισμό θρόμβων:

• Οι σωλήνες έγχυσης ή τα καλώδια βηματοδοτών μέσα στα αιμοφόρα αγγεία μπορούν επίσης να προκαλέσουν τη δημιουργία θρόμβων.
• Η παρατεταμένη αδράνεια, για παράδειγμα λόγω παρατεταμένης και στενής καθιστικής στάσης, κλινήρης κατάστασης ή παραλύσεων, μπορεί να συμβάλει στην εμφάνιση θρόμβωσης. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο πρέπει πάντα να φοράτε συμπιεστικές κάλτσες μετά από χειρουργική επέμβαση ή κατά τη διάρκεια ενός μακρύ αεροπορικού ταξιδιού.
• Επίσης, ορισμένες καρδιακές παθήσεις ευνοούν τη δημιουργία θρόμβων.

Σε περίπτωση θρόμβωσης, το αίμα πήζει και σχηματίζει θρόμβο, ο οποίος μπορεί να φράξει ένα αγγείο © Tatiana Shepeleva | AdobeStock

Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι

• ορισμένα φάρμακα (για παράδειγμα, το «χάπι» ή οι ορμονικές θεραπείες υποκατάστασης),
• το υπερβολικό βάρος,
• το κάπνισμα,
• η εγκυμοσύνη,
• καρκινικές παθήσεις και
• αφυδάτωση.

Ανάλογα με το πού βρίσκεται το θρόμβο, μπορεί να προκαλέσει διάφορα προβλήματα. Ορισμένα από αυτά μπορεί να είναι ακόμη και απειλητικά για τη ζωή, όπως για παράδειγμα όταν ο θρόμβος βρίσκεται σε

• μια εγκεφαλική αρτηρία: εγκεφαλικό επεισόδιο,
• σε στεφανιαία αρτηρία: έμφραγμα,
• στους πνεύμονες: πνευμονική εμβολή,
• στα πόδια: κλαυδισμός – δεν είναι απειλητικό για τη ζωή, αλλά συνοδεύεται από έντονο πόνο.

Εάν η θρόμβωση διαγνωστεί έγκαιρα, συνήθως μπορεί να αντιμετωπιστεί με τη χορήγηση ειδικών φαρμάκων. Εάν αυτό δεν είναι δυνατό, η θρομβεκτομή, δηλαδή η χειρουργική αφαίρεση του θρόμβου, μπορεί να σώσει τη ζωή του ασθενούς.

Η θρομβεκτομή αποτελεί πρωτίστως μια επείγουσα θεραπεία σε περίπτωση σοβαρού εγκεφαλικού επεισοδίου ή καρδιακού εμφράγματος. Αυτές οι καταστάσεις είναι απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς και πρέπει να αντιμετωπιστούν γρήγορα. Αυτό σημαίνει ότι τα αποφραγμένα αγγεία πρέπει να αποκατασταθούν το συντομότερο δυνατό, ώστε να μην υποστούν νέκρωση ο εγκέφαλος ή η καρδιά.

Κατά τη θρομβεκτομή, ο θρόμβος, δηλαδή το αιματώδες θρόμβο, αφαιρείται μηχανικά από το αγγείο.

Αυτό ισχύει κυρίως για πολύ μεγάλα θρόμβα, μήκους περίπου ενός εκατοστού και άνω. Η θρομβεκτομή χρησιμοποιείται ιδιαίτερα συχνά σε περίπτωση εγκεφαλικού επεισοδίου, κυρίως σε νεότερους ασθενείς ή σε ιδιαίτερα σοβαρές περιπτώσεις. Η ταχεία αποκατάσταση της απαραίτητης ροής του αίματος μπορεί να αποτρέψει σοβαρές αναπηρίες και θανάτους.

Ωστόσο, πρέπει να εξετάζεται κατά περίπτωση αν η θρομβεκτομή έχει πιθανότητες επιτυχίας. Καθοριστικός παράγοντας είναι, για παράδειγμα, ο χρόνος θεραπείας: η επέμβαση πρέπει να πραγματοποιηθεί εντός λίγων ωρών μετά το έμφραγμα ή το εγκεφαλικό επεισόδιο, προκειμένου να αποφευχθούν μόνιμες βλάβες. Επιπλέον, η ήδη βλαμμένη περιοχή του εγκεφάλου ή της καρδιάς δεν πρέπει να είναι πολύ μεγάλη.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η θρομβεκτομή μπορεί να εφαρμοστεί και σε περίπτωση απόφραξης φλέβας του ποδιού.

Κατά τη θρομβεκτομή, εισάγεται ένας πολύ λεπτός καθετήρας από τη βουβωνική χώρα ή από το χέρι στο προσβεβλημένο αιμοφόρο αγγείο. Στη συνέχεια, ο γιατρός διαπερνά το θρόμβο με τον καθετήρα. Στην άκρη του καθετήρα βρίσκεται ένας φουσκωτός μπαλόνι. Κατά την απόσυρση του καθετήρα, ο μπαλόνι αυτός μπορεί να φουσκώσει και έτσι να τραβήξει μαζί του το θρόμβο.

Με αυτόν τον τρόπο, το αίμα ρέει και πάλι ανεμπόδιστα και τροφοδοτεί με οξυγόνο τις πληγείσες περιοχές του σώματος. 

Η θρομβεκτομή πραγματοποιείται συνήθως υπό γενική αναισθησία, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις και με τοπική αναισθησία.

Η επέμβαση αποτελεί ρουτίνα για ορισμένους ειδικούς κλάδους. Ιδιαίτερα οι αγγειοχειρουργοί την πραγματοποιούν πολύ συχνά στις αρτηρίες των χεριών και των ποδιών. 

Στον τομέα των αρτηριών που τροφοδοτούν τον εγκέφαλο, αντίθετα, η διαδικασία αυτή αποτελεί επείγουσα επέμβαση. Διεξάγεται μόνο σε εξειδικευμένα νοσοκομεία (συνήθως πανεπιστημιακά νοσοκομεία).

Προϋπόθεση για την επιτυχή θεραπεία είναι η ύπαρξη, όλο το 24ωρο, ειδικών για

• υψηλής ποιότητας απεικονιστικές μεθόδους και
• τη διεξαγωγή της χειρουργικής επέμβασης

. Η μέθοδος αυτή έχει κερδίσει όλο και περισσότερο έδαφος τα τελευταία χρόνια, κυρίως στη θεραπεία του εγκεφαλικού επεισοδίου. Ως εκ τούτου, πολλοί ασθενείς μπορούν να παραπεμφθούν σε εξειδικευμένα νοσοκομεία και τμήματα νευροακτινολογίας, όπου μπορεί να πραγματοποιηθεί θρομβεκτομή.

Κατά τη θρομβεκτομή δεν υπάρχουν σοβαροί κίνδυνοι. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να τραυματιστεί ένα αγγείο ή να μεταφερθεί ένα θρόμβο σε άλλο σημείο του σώματος. Ωστόσο, οι συνέπειες είναι σχεδόν αόρατες για τους ασθενείς και συνήθως μπορούν να αντιμετωπιστούν αμέσως.

Ωστόσο, εάν διαρρεύσει αίμα στον περιβάλλοντα εγκεφαλικό ιστό μέσω ενός τραυματισμένου αγγείου, υπάρχει κίνδυνος πρόκλησης επιπλέον βλαβών.

Φυσικά, υπάρχουν επίσης ορισμένοι κίνδυνοι που σχετίζονται με την αναισθησία και την ίδια την επέμβαση, αλλά σε περιπτώσεις απειλητικών για τη ζωή αγγειακών αποφράξεων, το ιατρικό όφελος υπερισχύει πάντα.

Μετά από μια επιτυχημένη θρομβεκτομή, τα συμπτώματα ενός εμφράγματος της καρδιάς ή ενός εγκεφαλικού επεισοδίου συχνά εξαφανίζονται πολύ γρήγορα.

Ωστόσο, απαιτείται περαιτέρω θεραπεία για τις υπάρχουσες επιπτώσεις. Η χορήγηση ειδικών φαρμάκων θα πρέπει να μειώσει όσο το δυνατόν περισσότερο τον κίνδυνο επανεμφάνισης θρόμβων.

Οι γιατροί αποφασίζουν, ανάλογα με την κάθε περίπτωση, ποιες μορφές θεραπείας, φάρμακα και μετέπειτα θεραπείες είναι απαραίτητες.

Τι είναι η θρομβεκτομή και πότε εφαρμόζεται σε περίπτωση εγκεφαλικού επεισοδίου;
Η θρομβεκτομή είναι η μηχανική αφαίρεση ενός θρόμβου αίματος από ένα φραγμένο αιμοφόρο αγγείο. Εφαρμόζεται κυρίως σε περίπτωση ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, όταν η απόφραξη ενός αγγείου από θρόμβο εμποδίζει την αιμάτωση του εγκεφάλου. Ιδιαίτερα οι ασθενείς με απόφραξη των μεγάλων και μεσαίου μεγέθους εγκεφαλικών αρτηριών επωφελούνται, καθώς το θρόμβο στον εγκέφαλο μπορεί να αφαιρεθεί γρήγορα και έτσι αποτρέπονται σοβαρές βλάβες στον εγκεφαλικό ιστό. Μελέτες αποδεικνύουν ότι η θρομβεκτομή βελτιώνει σημαντικά τη θεραπεία του εγκεφαλικού επεισοδίου – ακόμη και στο διευρυμένο χρονικό παράθυρο έως και 24 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.

Πώς πραγματοποιείται η μηχανική θρομβεκτομή και μέσω ποιας καθετηριακής πρόσβασης γίνεται;
Κατά τη μηχανική θρομβεκτομή, ο γιατρός εισάγει έναν λεπτό καθετήρα στο αγγειακό σύστημα μέσω της βουβωνικής αρτηρίας ή από τον βραχίονα. Ανάλογα με τη θέση και το μέγεθος του θρόμβου, αυτός αφαιρείται μηχανικά, συχνά με τη χρήση ενός stent-retriever ή με την αναρρόφηση του θρόμβου μέσω του καθετήρα. Στόχος είναι η αποκατάσταση της αγγειακής απόφραξης, η επαναφορά της ροής του αίματος και η ταχεία παροχή οξυγόνου στον εγκέφαλο. Η θεραπεία πραγματοποιείται σε εξειδικευμένα κέντρα νευροακτινολογίας ή νευρολογίας και απαιτεί ακριβή διαγνωστική απεικόνιση.

Σε τι διαφέρει η θρομβεκτομή από τη φαρμακευτική θρομβόλυση;
Η θρομβόλυση διαλύει ένα θρόμβο με φάρμακα, ενώ η θρομβεκτομή αφαιρεί τον θρόμβο μηχανικά. Συχνά οι δύο μέθοδοι συνδυάζονται, καθώς οι φαρμακευτικές μέθοδοι είναι αποτελεσματικές για μικρότερα θρόμβα, ενώ τα μεγάλα θρόμβα συχνά προκαλούν απόφραξη και πρέπει να αφαιρεθούν μηχανικά. Η Γερμανική Εταιρεία Εγκεφαλικού Επεισοδίου και η Γερμανική Εταιρεία Νευρολογίας συνιστούν τη θρομβεκτομή ιδιαίτερα όταν η αρτηρία είναι πλήρως αποφραγμένη ή η θρομβόλυση δεν είναι επαρκής.

Ποιοι είναι οι κίνδυνοι και πόσο ασφαλής είναι η θρομβεκτομή;
Η θρομβεκτομή θεωρείται ασφαλής μέθοδος οξείας θεραπείας του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ο καθετήρας μπορεί να τραυματίσει το τοίχωμα του αγγείου ή να μεταφέρει μέρος του θρόμβου. Ακόμη πιο σπάνια εμφανίζονται αλλοιώσεις στο τοίχωμα του αγγείου ή αιμορραγίες στον εγκεφαλικό ιστό. Ωστόσο, σε περιπτώσεις σοβαρών εγκεφαλικών επεισοδίων, τα οφέλη υπερτερούν σαφώς, καθώς η θρομβεκτομή μπορεί να αποτρέψει βλάβες στον εγκέφαλο και αποτελεί κεντρικό στοιχείο των σύγχρονων μονάδων εγκεφαλικού επεισοδίου.

Ποιος αποφασίζει αν θα πραγματοποιηθεί θρομβεκτομή;
Την απόφαση λαμβάνουν εξειδικευμένοι νευροακτινολόγοι ή νευρολόγοι με βάση διαγνωστικές εικόνες όπως η αξονική τομογραφία (CT) ή η μαγνητική τομογραφία (MRI). Ανάλογα με τη θέση και το μέγεθος του θρόμβου, το χρονικό διάστημα από την έναρξη των συμπτωμάτων και τη νευρολογική κατάσταση, εξετάζεται αν μπορεί να πραγματοποιηθεί η θρομβεκτομή. Ιδιαίτερα οι ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα επωφελούνται από την ταχεία μηχανική αφαίρεση του θρόμβου.

Πώς εξελίσσεται η περαιτέρω θεραπεία μετά από μια θρομβεκτομή;
Μετά από μια επιτυχημένη θρομβεκτομή, τα νευρολογικά συμπτώματα συχνά εξαφανίζονται γρήγορα. Στη Μονάδα Εγκεφαλικού Επεισοδίου παρακολουθείται εάν η ροή του αίματος παραμένει σταθερή και εάν σχηματίζεται εκ νέου θρόμβος. Για τη δευτερογενή πρόληψη χορηγούνται αντιπηκτικά φάρμακα, προκειμένου να αποφευχθεί η εκ νέου απόφραξη των αρτηριών. Στη συνέχεια, ανάλογα με τις εναπομένουσες λειτουργικές περιορισμούς, ακολουθεί αποκαταστατική θεραπεία για την υποστήριξη της αποκατάστασης των λειτουργιών.

Μπορεί η θρομβεκτομή να εφαρμοστεί και σε άλλες περιπτώσεις αγγειακής απόφραξης;
Ναι. Εκτός από τη θεραπεία του εγκεφαλικού επεισοδίου, η θρομβεκτομή χρησιμοποιείται επίσης σε περιπτώσεις καρδιακού εμφράγματος, αρτηριακής απόφραξης στα πόδια και, σπανιότερα, σε περιπτώσεις φλεβικών θρόμβων. Ιδιαίτερα όταν ένα αγγείο έχει αποφραχθεί πλήρως και η αιμάτωση πρέπει να αποκατασταθεί επειγόντως, η μηχανική αφαίρεση του θρόμβου μπορεί να σώσει ζωές.