Αγγειακή χειρουργική: Σύγχρονη θεραπεία στο Κέντρο Αγγειακής και Ενδοαγγειακής Χειρουργικής

Η διάγνωση στη σύγχρονη αγγειοχειρουργική και ενδοαγγειακή χειρουργική βασίζεται σε απεικονιστικές μεθόδους υψηλής ανάλυσης και σε στενή συνεργασία μεταξύ της αγγειοχειρουργικής, της επεμβατικής ακτινολογίας και της νευροακτινολογίας.
Στο Αγγειακό Κέντρο χρησιμοποιούνται, μεταξύ άλλων, υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία (CT), μαγνητική τομογραφία (MRI) και αγγειογραφικές εξετάσεις, προκειμένου να αξιολογηθούν με ακρίβεια οι αρτηριακές και φλεβικές αγγειακές παθήσεις.
Σε αυτές περιλαμβάνονται στενώσεις, διαστολές αγγείων, ανευρύσματα, θρομβώσεις, καθώς και σύνθετες παθήσεις των αρτηριών, μέχρι και της αορτής.
Πολλές κλινικές λειτουργούν σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Γερμανικής Εταιρείας Αγγειοχειρουργικής (DGG) και διαθέτουν εξειδικευμένους ιατρούς καθώς και μια κλινικά συντονισμένη διαγνωστική διαδικασία.
Μια τέτοια δομημένη διαγνωστική διαδικασία είναι καθοριστική για την επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής επιλογής και τη μείωση των κινδύνων σε οξείες και χρόνιες αρτηριακές παθήσεις.

Μέσω της αγγειακής χειρουργικής μπορούν να αντιμετωπιστούν όλες οι παθήσεις των αιμοφόρων αγγείων από το κεφάλι μέχρι τα πόδια. Μοναδική εξαίρεση αποτελούν τα στεφανιαία αγγεία και η μεγάλη αρτηρία που εκφύεται απευθείας από την καρδιά. Αυτές οι δύο περιοχές ανήκουν στο πεδίο ειδικότητας των καρδιοχειρουργών.

Η αγγειακή χειρουργική ασχολείται με τη διάγνωση και τη θεραπεία παθήσεων του αγγειακού συστήματος @ Christoph Burgstedt /AdobeStock

Συχνές παθήσεις που αντιμετωπίζονται είναι:

• Στενώσεις των καρωτίδων αρτηριών, για την πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου
• Στενώσεις της αορτής και των αρτηριών της λεκάνης και των κάτω άκρων
• Περιφερική αρτηριακή νόσος
• Πληγές που δεν επουλώνονται στο κάτω μέρος του ποδιού και στο πέλμα
• Αιφνίδιες αποφράξεις αρτηριών στα χέρια και τα πόδια
• Διαστολές της αορτής (αορτικό ανεύρυσμα), οι οποίες εν μέρει προκαλούν πόνο στην πλάτη ή στην κοιλιά και, σε περίπτωση ρήξης, μπορούν να οδηγήσουν σε θάνατο από αιμορραγία
• Δημιουργία αγγειακών προσβάσεων για αιμοκάθαρση (τα λεγόμενα διακλαδωτικά αιμοκάθαρσης)
• Αφαίρεση και καταστροφή των κιρσών

Σε μια κλινική αγγειακής και ενδοαγγειακής χειρουργικής, ειδικοί ιατροί από διάφορους τομείς συνεργάζονται στενά, προκειμένου να παρέχουν ολοκληρωμένη φροντίδα στους ασθενείς.
Η αγγειολογία, η διαβητολογία, η αναισθησιολογία, η νευρολογία και η επεμβατική ακτινολογία αποτελούν ένα διεπιστημονικό δίκτυο που συντονίζει από κοινού τη διάγνωση, τον σχεδιασμό της θεραπείας και τη μετεγχειρητική παρακολούθηση.
Αυτή η στενή συνεργασία είναι ιδιαίτερα σημαντική σε περίπλοκες παθήσεις, όπως η περιφερική αρτηριακή νόσος, η αορτική διατομή, οι παθήσεις της καρωτίδας, τα διαβητικά αγγειακά προβλήματα ή οι φλεβικές αλλοιώσεις.
Πολλές κλινικές αποτελούν μέρος μεγάλων νοσοκομείων ή κλινικών συγκροτημάτων και προσφέρουν ένα δομημένο πρόγραμμα επιμόρφωσης, το οποίο ενισχύει μακροπρόθεσμα την εξειδίκευση στον τομέα της αγγειοχειρουργικής και της ενδοαγγειακής χειρουργικής.
Με αυτόν τον τρόπο διασφαλίζεται ότι οι ασθενείς λαμβάνουν τη βέλτιστη φροντίδα, τόσο με ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους όσο και με χειρουργικές επεμβάσεις.

Η αγγειακή χειρουργική έχει εξελιχθεί ραγδαία από τα μέσα έως τα τέλη του περασμένου αιώνα. Αυτό οφείλεται, αφενός, στα αντιπηκτικά φάρμακα, τα οποία διατίθενται από το 1960 περίπου.

Ένας άλλος λόγος για την εξέλιξη αυτή είναι η συνεχώς αυξανόμενη ζήτηση, καθώς οι παθήσεις των αιμοφόρων αγγείων γίνονται όλο και πιο συχνές.

Αυτός είναι επίσης ένας λόγος για τον οποίο όλο και περισσότερες κλινικές δημιουργούν και επεκτείνουν αυτόνομα τμήματα αγγειακής χειρουργικής. Σε ορισμένες κλινικές, ωστόσο, η αγγειακή χειρουργική είναι ενσωματωμένη σε άλλα χειρουργικά τμήματα. Συνήθως στη γενική ή στην καρδιοχειρουργική.

Οι ασθενείς που χρειάζονται αγγειακή θεραπεία έχουν συχνά προγενέστερες παθήσεις, όπως καρδιακά εμφράγματα ή εγκεφαλικά επεισόδια. Συχνά πάσχουν από διαβήτη ή καρδιακή ανεπάρκεια.

Οι θεραπευτικές μέθοδοι

Με απλά λόγια, υπάρχουν τρεις θεραπευτικές μέθοδοι:

• Η συντηρητική θεραπεία:

Εδώ οι γιατροί προσπαθούν να ελέγξουν την ασθένεια και τα συμπτώματα με φάρμακα.

• Η ενδοαγγειακή χειρουργική:

Σε αυτή την περίπτωση, η θεραπεία των αιμοφόρων αγγείων πραγματοποιείται από το εσωτερικό. Αυτή η μέθοδος ονομάζεται επίσης «τεχνική της κουμπότρυπας». Με αυτή τη διαδικασία, οι γιατροί χρειάζονται μόνο μικρές τομές στη βουβωνική χώρα για να θεραπεύσουν τα αγγεία από το εσωτερικό. Είναι επίσης δυνατή η παρακέντηση του βουβωνικού αγγείου.

• Η ανοιχτή (χειρουργική) αγγειοχειρουργική:

Αυτή είναι η κλασική και παλαιότερη μέθοδος. Εδώ υπάρχουν οι πιο ποικίλες δυνατότητες για τη διαστολή στενωμένων ή αποφραγμένων αγγείων.

Το φάσμα υπηρεσιών των σύγχρονων αγγειακών κέντρων περιλαμβάνει τη θεραπεία σχεδόν όλων των παθήσεων των αρτηριών και των φλεβών – από τη συντηρητική θεραπεία έως τις εξαιρετικά εξειδικευμένες συνδυαστικές επεμβάσεις.
Ενώ οι αρτηριακές παθήσεις, όπως η περιφερική αρτηριακή νόσος, τα ανευρύσματα, οι αρτηριακές αποφρακτικές παθήσεις ή οι αλλοιώσεις της αορτής, αντιμετωπίζονται συχνά με επεμβατικές ή χειρουργικές μεθόδους, στις φλεβικές παθήσεις προτιμώνται οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές.
Στα συντηρητικά μέτρα περιλαμβάνονται οι φαρμακευτικές θεραπείες, η συμπίεση, η άσκηση βάδισης και η θεραπεία συνοδών παθήσεων όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, οι οποίες διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο σε πολλούς ασθενείς της αγγειακής ιατρικής.
Επιπλέον, ένα αγγειακό κέντρο είναι εξειδικευμένο στην παροχή ολοκληρωμένης κλινικής φροντίδας σε ασθενείς με πολύπλοκες συνοδές παθήσεις – ιδίως σε περιπτώσεις παθήσεων υψηλού κινδύνου, νευρολογικών προβλημάτων ή προχωρημένων αγγειακών παθήσεων.

Στην ανοιχτή (χειρουργική) αγγειακή χειρουργική, οι γιατροί αποκαλύπτουν τα προσβεβλημένα αιμοφόρα αγγεία μέσω τομών στο δέρμα και στη συνέχεια τα ανοίγουν.

Στη συνέχεια, ανάλογα με την κατάσταση, μπορούν να εφαρμόσουν τις ακόλουθες μεθόδους για την αποκατάσταση των αγγείων:

• Την αφαίρεση των αποθέσεων από το τοίχωμα του αγγείου και τη συρραφή τμημάτων διεύρυνσης (θρομβοενδαρτηρεκτομή και πλαστική με έμπλαστρο)
• Η παράκαμψη στενώσεων και αποφράξεων μέσω νέων παρακάμψεων (bypass). Αυτές οι παρακάμψεις μπορούν να αποτελούνται από επιφανειακές φλέβες των ποδιών του ίδιου του ασθενούς ή από πλαστικούς σωλήνες.
• Η αφαίρεση ανευρυσμάτων της αορτής ή άλλων αιμοφόρων αγγείων (για παράδειγμα, της αρτηρίας του γόνατος).
• Ραφή πλαστικών σωλήνων
• Η δημιουργία σύνδεσης μεταξύ αρτηρίας και φλέβας, προκειμένου να εξασφαλιστεί πρόσβαση για αιμοκάθαρση (χειρουργική επέμβαση διακλάδωσης). Αυτή η σύνδεση πραγματοποιείται, κατά προτίμηση, στον αριστερό βραχίονα των δεξιόχειρων (και στον δεξιό βραχίονα των αριστερόχειρων).
• Η αφαίρεση θρόμβων αίματος, είτε απευθείας είτε με τη χρήση ειδικών καθετήρων (θρομβεκτομή).
• Αφαίρεση κιρσών (χειρουργική επέμβαση κιρσών)

Η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται μέσω τομών στο δέρμα της βουβωνικής χώρας και στο κάτω μέρος του ποδιού. Μέσω της ανοιχτής φλέβας, οι γιατροί εισάγουν ένα σύρμα για να δέσουν τη φλέβα στα σημεία ένωσης και να την απομακρύνουν. Τα σημεία ένωσης βρίσκονται συνήθως στη βουβωνική χώρα, στο κάτω μέρος του ποδιού ή στο ύψος της εσωτερικής πτέρνας.

Το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της ενδοαγγειακής χειρουργικής είναι η χρήση συρμάτων και καθετήρων. Έτσι, οι γιατροί μπορούν να φτάσουν σε όλα τα αγγεία μέσω μικρών προσβάσεων.

Διατίθενται οι ακόλουθες μέθοδοι και διαδικασίες:

• Η διαστολή των στενώσεων με καθετήρες μπαλονιού

Αυτό μπορεί να πραγματοποιηθεί και κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, σε συνδυασμό με την εκσκαφή του αιμοφόρου αγγείου ή τη δημιουργία παράκαμψης.

Συνήθως, όμως, αποτελεί αυτόνομη επέμβαση. Έτσι, δεν απαιτείται χειρουργική επέμβαση. Η εισαγωγή του καθετήρα γίνεται μέσω της βουβωνικής αρτηρίας, καθώς το αγγείο αυτό βρίσκεται επιφανειακά και είναι εύκολα προσβάσιμο.

Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό τοπική αναισθησία. Προϋπόθεση είναι ο ασθενής να παραμείνει σε ηρεμία για 1-2 ώρες.

Ένα μπαλόνι διαστέλλει το στενωμένο σημείο του αγγείου @ Matthieu /AdobeStock

• Η εσωτερική στήριξη των ανευρυσμάτων

Αυτή πραγματοποιείται συνήθως στην περιοχή της μεγάλης θωρακικής ή κοιλιακής αρτηρίας. Και σε αυτή την περίπτωση, οι γιατροί παρακεντούν την βουβωνική αρτηρία και εισάγουν μια πρόθεση.

Αυτές οι προθέσεις βρίσκονται μέσα σε ένα περίβλημα με πάχος σαν στυλό, ώστε οι γιατροί να μπορούν να τις προωθήσουν μέσα στο αγγείο. Όταν η πρόθεση γεφυρώσει το ανεύρυσμα, ο γιατρός μπορεί να αποσύρει το περίβλημα.

Στη συνέχεια, η πρόθεση μπορεί να επεκταθεί και να σταθεροποιηθεί μέσα στην ανεύρυσμα χάρη στην ελαστική δύναμη.

• Δημιουργία αγγειακών προσβάσεων για αιμοκάθαρση

Εδώ οι γιατροί έλκουν εσωτερικά την αρτηρία και τη φλέβα η μία προς την άλλη και τις συνδέουν μεταξύ τους με θερμότητα.

• Η εμβολή των κιρσών με ειδικούς καθετήρες

Οι γιατροί πραγματοποιούν επίσης παρακέντηση στη φλέβα. Η εφαρμογή θερμότητας οδηγεί στη συνέχεια σε συγκόλληση του φλεβικού τοιχώματος.

Οι ενδοαγγειακές επεμβάσεις χρησιμοποιούν σύγχρονες τεχνολογίες καθετήρων, συρμάτων και στεντ για τη στοχευμένη θεραπεία των αγγείων από το εσωτερικό.
Σε αυτές περιλαμβάνονται ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, όπως η τοποθέτηση στεντ, οι επεμβάσεις με μπαλόνι, η θεραπεία της αγγειοδιαστολής, η αντιμετώπιση των παθήσεων της αορτής και η θεραπεία των στενώσεων της καρωτίδας.
Οι επεμβάσεις πραγματοποιούνται συχνά σε συνεργασία με την επεμβατική ακτινολογία και επιτρέπουν τη θεραπεία ακόμη και δυσπρόσιτων τμημάτων των αγγείων χωρίς μεγάλες χειρουργικές τομές.
Χάρη στις σύγχρονες απεικονιστικές μεθόδους, όπως η αξονική τομογραφία (CT), η μαγνητική τομογραφία (MRI) ή η ενδοεγχειρητική αγγειογραφία, πολλές παθήσεις μπορούν σήμερα να αντιμετωπιστούν ταχύτερα, με λιγότερες επιπτώσεις και με μεγαλύτερη ακρίβεια.
Ιδιαίτερα σε περιπτώσεις οξέων και χρόνιων αρτηριακών παθήσεων ή σε ασθενείς με σημαντικές συνοδές παθήσεις, οι ενδοαγγειακές επεμβάσεις προσφέρουν σημαντικό πλεονέκτημα σε σχέση με τις κλασικές χειρουργικές επεμβάσεις.

Δεν υπάρχει γενική απάντηση στο ερώτημα ποιες τεχνικές είναι καλύτερες. Είναι βέβαιο ότι η ενδοαγγειακή χειρουργική παρουσιάζει αρκετά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα.

Τα πλεονεκτήματα των ενδοαγγειακών επεμβάσεων είναι:

• Μικρότερες οδοί πρόσβασης, εν μέρει δεν απαιτείται καν τομή του δέρματος
• Οι επεμβάσεις είναι δυνατές χωρίς γενική αναισθησία, με τοπική αναισθησία
• Συνήθως μικρότερη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης
• Συνήθως μικρότερη διάρκεια νοσηλείας

Τα μειονεκτήματα:

• Απαιτούνται συχνότερες επανεξετάσεις
• Οι μεταχειρουργικές εξετάσεις συνοδεύονται συνήθως από έκθεση σε ακτινοβολία και σκιαγραφικό μέσο
• Απαιτούνται συχνότερες επεμβάσεις αποκατάστασης κατά τη διάρκεια μηνών και ετών
• Οι τεχνικές αυτές δεν είναι εφαρμόσιμες σε όλες τις αγγειακές παθήσεις

Τι περιλαμβάνει το φάσμα των υπηρεσιών της αγγειοχειρουργικής και της ενδοαγγειακής χειρουργικής;
Το φάσμα των υπηρεσιών περιλαμβάνει επεμβάσεις σε αρτηριακά και φλεβικά αγγεία – μεταξύ των οποίων η θεραπεία στενώσεων, αγγειοδιαστολών, ανευρυσμάτων, θρομβώσεων, καθώς και παθήσεων της καρωτίδας ή της αορτής. Σε πολλές περιπτώσεις μπορούν να εφαρμοστούν σύγχρονες ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, ενώ σε περίπλοκες περιπτώσεις εξακολουθούν να απαιτούνται κλασικές χειρουργικές επεμβάσεις. Συχνά περιλαμβάνονται επίσης η χειρουργική δημιουργίας παράκαμψης, οι ανακατασκευές και οι συνδυαστικές επεμβάσεις.

Πώς διαφέρουν η ανοιχτή αγγειοχειρουργική από τις ενδοαγγειακές επεμβάσεις;
Η ανοιχτή αγγειοχειρουργική πραγματοποιείται χειρουργικά μέσω τομών στο δέρμα, για παράδειγμα για την αφαίρεση αποθέσεων, τη δημιουργία παράκαμψης ή τη χειρουργική αντιμετώπιση ενός ανευρύσματος. Οι ενδοαγγειακές επεμβάσεις, αντίθετα, χρησιμοποιούν καθετήρες, σύρματα ή στεντ, τα οποία εισάγονται μέσω μικρών προσπελάσεων – συνήθως στη βουβωνική χώρα. Με αυτόν τον τρόπο, πολλές αρτηριακές παθήσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν με ήπιο τρόπο από το εσωτερικό, συχνά χωρίς γενική αναισθησία.

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα των ελάχιστα επεμβατικών ενδοαγγειακών διαδικασιών;
Οι ενδοαγγειακές διαδικασίες συνδέονται συχνά με συντομότερη νοσηλεία, μικρότερη καταπόνηση για τον ασθενή και ταχύτερη ανάρρωση. Οι σύγχρονες διαγνωστικές μέθοδοι, όπως η αξονική τομογραφία (CT), η μαγνητική τομογραφία (MRI) ή η επεμβατική ακτινολογία, επιτρέπουν τον ακριβή σχεδιασμό και την εκτέλεση της επέμβασης. Επιπλέον, η τοποθέτηση στεντ ή οι επεμβάσεις με μπαλόνι μπορούν να εφαρμοστούν τόσο σε οξείες όσο και σε χρόνιες παθήσεις.

Πότε εξακολουθεί να είναι απαραίτητη η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση;
Η χειρουργική θεραπεία είναι απαραίτητη όταν η αγγειακή νόσος είναι πολύ σοβαρή, όταν υπάρχουν μεγάλα ανευρύσματα, πολύπλοκες στενώσεις ή προχωρημένες αποφρακτικές παθήσεις ή όταν οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι δεν επαρκούν από τεχνική άποψη. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η αγγειοχειρουργική και η ενδοαγγειακή χειρουργική αποφασίζουν από κοινού ποια μέθοδος είναι ασφαλής και σκόπιμη.

Ποιος είναι ο ρόλος του αγγειακού κέντρου στη θεραπεία;
Σε ένα εξειδικευμένο αγγειακό κέντρο, ειδικοί της αγγειοχειρουργικής, της αγγειολογίας, της νευρολογίας, της επεμβατικής ακτινολογίας και της διαβητολογίας συνεργάζονται με διεπιστημονικό τρόπο. Αυτή η συνεργασία διευκολύνει τη διάγνωση και τη θεραπεία σύνθετων αγγειακών παθήσεων και διασφαλίζει ότι λαμβάνονται υπόψη και συνοδές παθήσεις, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης ή τα νευρολογικά προβλήματα.

Πώς πραγματοποιείται η διάγνωση των παθήσεων των αρτηριών και των φλεβών;
Η διάγνωση ξεκινά συνήθως με υπερηχογραφικές εξετάσεις. Συμπληρωματικά, χρησιμοποιούνται αξονική τομογραφία (CT), μαγνητική τομογραφία (MRI), δυπλέξ υπερηχογραφία ή αγγειογραφικές μέθοδοι. Σε περίπτωση ασαφών ευρημάτων, το Αγγειακό Κέντρο, το Νοσοκομείο και το Τμήμα Επεμβατικής Ακτινολογίας συνεργάζονται στενά. Με αυτόν τον τρόπο, παθήσεις όπως η αορτική διατομή, η θρόμβωση, οι αποφρακτικές παθήσεις ή οι φλεβικές αγγειακές αλλοιώσεις μπορούν να διαγνωσθούν με αξιοπιστία.

Ποιες αγγειακές παθήσεις αντιμετωπίζονται ιδιαίτερα συχνά;
Στις συχνότερες παθήσεις συγκαταλέγονται η περιφερική αρτηριακή νόσος, οι στενώσεις της καρωτίδας, τα ανευρύσματα της αορτής, οι χρόνιες διαταραχές της αιμάτωσης, οι φλεβικές παθήσεις όπως οι κιρσοί, καθώς και οι οξείες αγγειακές αποφράξεις. Επίσης, οι διαβητικές αγγειακές παθήσεις και οι επιπλοκές μιας θρόμβωσης αποτελούν συχνά λόγους για ενδοαγγειακή ή χειρουργική θεραπεία.

Ποια προσόντα απαιτούνται από τους ειδικούς στην αγγειοχειρουργική;
Οι ειδικοί στην αγγειοχειρουργική και την ενδοαγγειακή χειρουργική ολοκληρώνουν μια ολοκληρωμένη ειδίκευση, η οποία περιλαμβάνει χειρουργικά, ελάχιστα επεμβατικά και κλινικά θέματα. Πολλές κλινικές ακολουθούν τα πρότυπα της Γερμανικής Εταιρείας Αγγειοχειρουργικής (DGG). Πρόσθετα προσόντα στην αγγειακή ιατρική, την επεμβατική ακτινολογία, την αγγειολογία ή τη χειρουργική μεταμοσχεύσεων είναι συχνά χρήσιμα, ειδικά σε περίπλοκες επεμβάσεις.

Ποιος αναλαμβάνει τη θεραπεία σε περίπλοκες περιπτώσεις;
Σε περίπλοκες αγγειακές παθήσεις, η θεραπεία πραγματοποιείται από μια διεπιστημονική ομάδα που αποτελείται από ειδικούς της αγγειοχειρουργικής, της ακτινολογίας, της αγγειολογίας, της νευροακτινολογίας και άλλων ειδικοτήτων. Σε τέτοιες περιπτώσεις, το νοσοκομείο διαθέτει εξειδικευμένες μονάδες, στις οποίες συνδυάζονται στοχευμένα χειρουργικές και ενδοαγγειακές τεχνικές, προκειμένου να επιτευχθούν τα καλύτερα δυνατά θεραπευτικά αποτελέσματα.

Ποιες σύγχρονες τεχνολογίες χρησιμοποιούνται;
Οι ενδοαγγειακές τεχνικές χρησιμοποιούν σύρματα, καθετήρες, συστήματα μπαλονιών, στεντ και σύγχρονες μεθόδους απεικόνισης. Οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι, η επεμβατική ακτινολογία, η διάγνωση με τη βοήθεια αξονικής τομογραφίας, η μαγνητική αγγειογραφία και οι διαδικασίες υπό καθοδήγηση υπερήχων επιτρέπουν τον ακριβή σχεδιασμό και την εκτέλεση των επεμβάσεων. Αυτά τα σύγχρονα διαγνωστικά συστήματα συμβάλλουν σημαντικά στη βελτίωση της αιμάτωσης και της αντιμετώπισης παθήσεων των αρτηριών και των φλεβών.